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四川省教師資格申請人員體格檢查表姓名性別出生+氏左年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族聯系電話籍貫現住址過去病史：1 你是否患過下列疾?。夯歼^V沒有患過X1.1 肝炎、肺結核、其他傳染病口1-2精神神經疾病口1.3 心臟血管疾病口1.4消化系統疾病口1.5 腎炎、其他泌尿系統疾病口1.6貧血及血液系統疾病口1.7 糖尿病及內分泌疾病口18惡性腫瘤口1.9 其他慢性病口2 .請詳細寫出所患疾病的病名及目前情況3 你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內容正確無誤。簽名年月日1.以上內容由受檢者如實填寫。2.填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復印件。查體部分:一、內科血壓：mmHg心營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統腹部器官神經及精神其它醫(yī)師簽名二、外科公斤身高：公分體重：淺表淋巴脊柱El!醫(yī)師簽名：左矯正度數左單顏色識別：紅、綠、紫、藍、矯正度數關節(jié)平趾足皮膚頸部外生殖器其他三、五官科：1眼：裸眼視力：右矯正視力：右色覺檢查：彩色圖案及編碼2、耳：聽力：右嗅覺：昌及具竇疾病4、其他外貌異常口吃醫(yī)師簽名:化驗檢查血常規(guī)小便常規(guī)血糖：總膽紅素肝功：ALTAST總蛋白：白蛋白：兩對半肌肝:腎功：尿素氮1、心電圖醫(yī)師簽君:2、B超醫(yī)師簽名:3、胸部X光片醫(yī)師簽名:4、其他醫(yī)師簽

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