全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)

1、全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)廣東省口腔醫(yī)院 章錦才牙周病是許多系統(tǒng)性疾病的危險(xiǎn)因素n心血管疾病 cardiovascular diseasesn早產(chǎn)低體重兒 premature low birth weight infants n糖尿病 diabetesn呼吸系統(tǒng)疾病 respiratory disordersn消化道疾病 digestive disordersn其它 others牙周治療是在感染組織上進(jìn)行牙周治療不同程度的全身反應(yīng)和并發(fā)癥使全身疾病激化和加重理解這些問題有助于醫(yī)師樹立整體治療觀念，制定合適的治療計(jì)劃，同時(shí)成功的牙周治療有助于某些全身疾病的控制和改善。n生活方式、醫(yī)療水平的提高延

2、長(zhǎng)了人類的壽命，而患有全身疾病的患者也增多了。牙周病患者的年齡相對(duì)較大，他們來就醫(yī)時(shí)常已伴有復(fù)雜的健康問題。 全身疾病患者的牙周治療特點(diǎn)n心血管疾病n內(nèi)分泌失調(diào)n傳染性疾病n呼吸系統(tǒng)疾病n免疫抑制和化療n放射治療n出血性疾病n白血病n腎臟疾病n肝臟疾病n人工關(guān)節(jié)置換n妊娠一、心血管疾病心血管疾病是發(fā)病率最高的全身疾病，在高齡人群中更為常見。應(yīng)仔細(xì)收集患者心血管發(fā)病的病史，包括: 高血壓心絞痛與心肌梗死 腦血管意外史 心臟搭橋手術(shù)史等 充血性心衰用心臟起搏器或自動(dòng)除顫器 感染性心內(nèi)膜炎等1.高血壓n高血壓是最常見的心血管疾病，其中很多人并不知道自已患病。高血壓定義為收縮壓140mmHg，或縮張壓

3、90 mm Hg。僅僅1次測(cè)到血壓升高并不能下診斷。高血壓的診斷應(yīng)以至少3次就診多次血壓測(cè)定所行的平均值為依據(jù)。收縮壓或舒張壓的升高決定患者的分類。高血壓n高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原性性高血壓（特發(fā)性）病人找不到潛在疾病解釋血壓的長(zhǎng)高。95%病人屬于原發(fā)性高血壓，另5%為繼發(fā)性高血壓，是由某些確定的疾病引起血壓升高，如腎病、內(nèi)分泌改變和神經(jīng)源性疾病。高血壓n高血壓早期可能無(wú)癥狀，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓會(huì)持續(xù)加重，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病、心絞痛、心肌梗死、充血性心衷、腦血管意外或腎衰等。n每天牙科病人中都有高血壓患者，在老年病人中尤其普遍。成年人血壓分類（一） 分類 收縮期血壓舒張期血壓 牙科治療

4、的調(diào)整 (mmHg) (mmHg) 正常 130 85 牙科治療勿需改變正常高值 130-139 85-89 牙科治療勿需改變成年人血壓分類（二）分類 收縮期血壓 舒張期血壓 牙科治療的調(diào)整 (mmHg) (mmHg) 高血壓 1級(jí) 140-159 90-99 告知病人發(fā)現(xiàn)高血壓 常規(guī)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診/轉(zhuǎn)診 牙科治療勿需改變， 減輕緊張情緒 2級(jí) 160-179 100-109 告知病人，常規(guī)轉(zhuǎn)診到內(nèi)科 選擇性牙科治療 減輕患者的緊張情緒 3級(jí) 180 110 告知病人，立即請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診/轉(zhuǎn)診 只作牙科應(yīng)急治療(止痛、止血、 抗感染*)，減輕緊張情緒高血壓-明確病史n應(yīng)在準(zhǔn)確測(cè)量血壓及采集病史后再進(jìn)行

5、牙周治療，所測(cè)血壓值應(yīng)與測(cè)量的時(shí)間同時(shí)記錄。因?yàn)橐惶熘胁煌瑫r(shí)段血壓值會(huì)有明顯波動(dòng)。n病人到口腔科的首次就診，應(yīng)至少間隔10分鐘作2次血壓測(cè)量，取平均值作為基線血壓值。除非測(cè)得血壓極高（收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg），到少應(yīng)有2次非同日就診所測(cè)血壓值升高，才能把病人轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)生。高血壓-減輕緊張情緒n只要注意減輕患者緊張情緒，良好控制的高血壓病人作口腔治療是比較安全的。n曾經(jīng)有人建議高血壓病人上午到口腔科就應(yīng)診。但最近有證據(jù)顯示血壓通常在清晨醒覺后升高，十點(diǎn)左右達(dá)到高峰值。下午血壓反而較低。所以高血壓病人的口腔治療安排在下午為宜。高血壓-應(yīng)急處理n未經(jīng)控制的高血壓病人不應(yīng)作常規(guī)

6、牙周治療，對(duì)3級(jí)高血壓的病人，血壓控制之前只能作應(yīng)急的牙周處理，開鎮(zhèn)痛藥止痛和使用抗生素控制感染。急性炎證可能需要切開引流。但切口不能太大，否則血壓過高可能引起出血過多。高血壓-注意局麻、局麻藥物n高血壓病人的鎮(zhèn)痛非常重要，必須作很好的局部麻醉，以免疼痛刺激內(nèi)源性腎上腺素分泌增加。n高血壓病人不能使用含腎上腺素濃度超過1：100，000的局麻藥物，也不能用血管加壓藥作局部止血。高血壓-注意局麻、局麻藥物n如治療時(shí)間不超過30min，可使用不含腎上腺素的局麻藥。n使用小劑量腎上腺素的好處遠(yuǎn)超過造成血流動(dòng)力學(xué)改變的可能性。所以推薦使用最小劑量的腎上腺素，關(guān)鍵是注入麻藥前應(yīng)確?；爻闊o(wú)血，避免作牙周膜

7、韌帶內(nèi)注射，因?yàn)樗卵簞?dòng)力學(xué)改變?yōu)殪o脈內(nèi)注射相似。高血壓-注意降壓藥n受體阻滯劑是常用的降低壓，分為選擇性（只阻斷心臟1受體）、非選擇性（同時(shí)阻斷心臟1受體和外周2受體）和兼有、受體阻滯等三類。腎上腺素是和受體激動(dòng)劑，可直接刺激心臟1受體導(dǎo)致心率加快，還能刺激受體，使動(dòng)脈血管收縮，同時(shí)刺激2受體使骨髂肌動(dòng)脈舒張。高血壓-注意降壓藥n對(duì)于服用非選擇性受體阻滯劑如心得安的高血壓病人，使用含腎上腺素的局麻藥可能導(dǎo)致血壓升高。因?yàn)槟I上腺素激活了受體導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，而病人服用的非選擇性受體阻滯劑阻斷了2受體介導(dǎo)血管舒張的作用，因此可能導(dǎo)致病人血壓顯著升高，迷走神經(jīng)和頸動(dòng)脈壓力感受器會(huì)反射性地引

8、起心動(dòng)過緩。病人出現(xiàn)血壓升高和心動(dòng)過緩，使血灌注急劇減少，可能導(dǎo)致死亡。高血壓-注意降壓藥n口腔醫(yī)生應(yīng)該了解各種降壓藥物有許多副作用，常見的有體位性低血壓，應(yīng)注意緩慢改變病人的體征。抑郁癥也是常常被忽略的副作用之一。某些降壓藥還會(huì)引起惡化、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、口干、苔蘚樣藥物反應(yīng)及牙齦增生等 2.缺血性心臟?。盒慕g痛缺血性心臟?。盒慕g痛n心絞痛：當(dāng)出現(xiàn)一過性心肌缺血時(shí)，心肌供氧量不足即引起疼痛。n有不穩(wěn)定型心膠痛病史的病人（不規(guī)律發(fā)作或多次沒有誘因的心絞痛發(fā)作），只能作應(yīng)急的口腔治療，然后請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。n穩(wěn)定型心絞痛患者（不經(jīng)常發(fā)作的心絞痛，與勞累或壓力有關(guān)。服藥或休息就能很好的控制病情），可進(jìn)行部分

9、口腔治療。心絞痛-減輕緊張情緒n由于壓力常引起急性心絞痛發(fā)作，減輕病人的緊張情緒非常重要。必須確保良好的局麻效果。對(duì)焦慮的病人可作清醒鎮(zhèn)靜。經(jīng)鼻吸氧也有助于防止治療過程中心絞痛發(fā)作。心絞痛-硝酸甘油備用n對(duì)通常服用硝酸甘油緩解急性心絞痛的病人，應(yīng)建議病人到口腔科診時(shí)隨身攜帶硝酸甘油。診所的急救藥物中也應(yīng)備有硝酸甘油。在少數(shù)情況下，如需作復(fù)雜治療，病人可在治療開始前服用硝酸甘油以預(yù)防心絞痛發(fā)作。病人攜帶的硝酸甘油應(yīng)置于檢查盤內(nèi)，方便治療過程中需要時(shí)隨時(shí)取用。心絞痛-慎用含腎上腺素的局麻藥n硝酸甘油的有效期較短，所以要注意檢查病人帶來的和急救的硝酸甘油是否過期。心絞痛病人也可能正在服用長(zhǎng)效硝酸甘油

10、（片劑或貼片），受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（也用于治療高血壓）的預(yù)防心絞痛。這種情況與高血壓病人相似，應(yīng)慎用含腎上腺素的局麻藥物。牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人的急診處理：n應(yīng)盡快停止操作，終止牙周治療。n舌下含服0.30.6mg硝酸甘油。n安慰病人，松解衣物。n病人平臥，給氧。n如果3min內(nèi)癥狀和體征消失，在保證病人舒適的情況下，盡量在短時(shí)間內(nèi)完成牙周治療。牙科治療椅上出現(xiàn)心絞痛發(fā)作病人應(yīng)的急診處理：n如果心絞痛在23min內(nèi)仍未緩解，加用一劑硝酸甘油，監(jiān)測(cè)病人的生命體征，致電病人的內(nèi)科醫(yī)師，并準(zhǔn)備陪同病人到內(nèi)科急診。n服第2劑硝酸甘油之后3min可以再給1次藥，3片硝酸甘油仍不能緩解的胸痛

11、提示可能是心肌梗死，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)送至最近的急救中心。3.缺血性心臟病缺血性心臟病-心肌梗死n心肌梗死是口腔醫(yī)療中可能遇到的另一類缺血性心臟病。由于心肌梗死病人的死亡率集中在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，口腔治療通常應(yīng)推遲到發(fā)病6個(gè)月之后。這時(shí)一般可按類似穩(wěn)定型心絞痛病人的處理方法進(jìn)行治療。4.缺血性心臟病缺血性心臟病-心臟搭橋術(shù)史n心臟（主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈）搭橋、股動(dòng)脈搭橋，血管成形術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)壁切除術(shù)等已成為治療缺血性心臟病患者的常見手術(shù)。如果病人近期作過這類手術(shù)，牙周治療前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，以了解病人心臟病損或動(dòng)脈阻塞性疾病的嚴(yán)重程度，病人情況是否穩(wěn)定，及發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性有多高，除非心臟科醫(yī)師建議

12、，一般不必給接受過心臟搭橋手術(shù)的病人預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 5.充血性心衰充血性心衰nCHF反映心臟的泵血功能下降，心排血量不能滿足機(jī)體需要。CHF通常始于血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重所致左心室衰竭。原因包括長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過重（如高血壓、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄），心肌損害（如心肌梗死或風(fēng)濕熱），或機(jī)體需氧量增加（如貧血、甲亢、或妊娠）。充血性心衰充血性心衰n控制不佳或未經(jīng)治療的充血性心衰病人不適宜作口腔治療，這類病人有可能出現(xiàn)室性心律失常而猝死。n對(duì)已接受治療的CHF病人，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解CHF嚴(yán)重程度，致病因素和目前的用藥情況。充血性心衰充血性心衰nCHF的藥物治療包括使用鈣通道阻滯劑，

13、血管舒張劑、利尿劑、ACE抑制劑，型體阻滯劑和強(qiáng)心劑如地高辛。每種藥物都有作用可能影響牙周治療。n由于某些心衰病人有端坐呼吸（在非直立體位無(wú)法呼吸），牙科治療椅應(yīng)調(diào)整到病人舒適的體位，而不是通常的仰臥位，并且應(yīng)安排縮短就診時(shí)間，通過良好的局部麻醉和清醒鎮(zhèn)靜減輕病人緊張情況，還可考慮吸氧。 6.戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者n部分心律失常患者體內(nèi)植入了起搏器或自動(dòng)除顫器。起搏器通常植入于胸壁，通過靜脈進(jìn)入心臟，自動(dòng)除顫通常植入肚臍附近的皮下，有電極循靜脈進(jìn)入心臟或直接附著于心包膜上，咨詢內(nèi)科醫(yī)師可能明確心臟病情，起搏器或除顫器類型和應(yīng)給采取的預(yù)防措施。戴心臟起搏器或

14、自動(dòng)除顫器的患者戴心臟起搏器或自動(dòng)除顫器的患者n早期起搏器是單極的，部分牙科儀器，如超聲治療儀和電刀會(huì)產(chǎn)生電磁場(chǎng)干擾起搏器工作。新型的起搏器是雙極的，一般不會(huì)受口腔儀器影響。n自動(dòng)除顫器在病人出現(xiàn)某些類型心律失常時(shí)會(huì)作預(yù)警自動(dòng)激活，這時(shí)病人會(huì)突然移動(dòng)體位，在口腔治療過程中這樣的突然動(dòng)作是危險(xiǎn)的。牙周操作時(shí)用咬合墊或其它器械穩(wěn)定操作區(qū)可以防止病人的意外傷害。 7.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎nIE是指微生物定植于受損的心內(nèi)膜或瓣膜表面。IE發(fā)病率低，但病情較重，其預(yù)后也較差。nIE患者最常見的病原微生物是溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌），但一些牙周袋內(nèi)常見的非鏈球菌數(shù)微生物也可能與IE發(fā)病有關(guān)，包括

15、E.corrodens，A.act，Cap，及乳桿菌等。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎nIE分為急性和亞急性。急性IE的細(xì)菌毒力強(qiáng)，通常由不溶血性鏈球菌或葡萄球菌引起，侵犯正常心臟組織，形成膿毒性栓子感染，病程進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致死亡。n亞急性IE通常是由低致病性病原微生物在受損了的心內(nèi)膜或心臟瓣膜表面沉積形成菌落，典型的例子是風(fēng)濕熱階段的風(fēng)濕性瓣膜病心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎n發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的全身疾病有關(guān)，高?；颊呓邮芸谇恢委煏r(shí)出現(xiàn)的短暫性菌血癥即可能導(dǎo)致IE，發(fā)病率和死亡率都較高，而中危患者是指比一般人群更易發(fā)生IE者。與與IE有關(guān)的心臟病變有關(guān)的心臟病變- -高危病人n曾有I

16、E病史n人工心臟瓣膜n嚴(yán)重的遺傳性心臟病n法洛四聯(lián)癥n大動(dòng)脈異位n單心室狀態(tài)（大型室間隔缺損）n手術(shù)建立的主-肺動(dòng)脈短路等與與IE有關(guān)的心臟病變有關(guān)的心臟病變- -中危病人n獲得性心瓣膜功能障礙（如風(fēng)濕性心臟?。﹏其它多數(shù)先天性心臟畸形n肥厚型心肌病n二尖瓣脫垂伴有的瓣膜性返流、瓣口增厚不推薦作IE預(yù)防措施（發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)并不高于一般人群）n 二尖瓣垂，不伴瓣膜性返流n 曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)n 生理性、功能性或無(wú)害的心臟雜音n 曾有風(fēng)濕熱但沒有心瓣膜功能異常n 戴心臟起搏器和植入除顫患者n 單純的房間隔缺損n 手術(shù)已修復(fù)的房間隔缺損、室間隔缺損、或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉n 曾有川畸病史而未造成瓣膜功能

17、異常牙周治療時(shí)應(yīng)特別注意預(yù)防IEn由于部分口腔治療會(huì)造成出血，導(dǎo)致短暫性菌血癥。n菌血癥甚至還會(huì)在并未明顯治療的情況下發(fā)生，特別是口腔衛(wèi)生差，牙周炎癥重的患者更易發(fā)生菌血癥，所以預(yù)防牙周炎癥至關(guān)重要。n為提供足夠的預(yù)防IE措施，口腔醫(yī)生應(yīng)專注于減少口腔微生物總量，以盡可能減輕軟組織炎癥和防止菌血癥。預(yù)防IE的措施包括：n發(fā)現(xiàn)易感IE的患者：仔細(xì)詢問病史可發(fā)現(xiàn)易感患者，如有任何疑問應(yīng)咨詢患者的內(nèi)科醫(yī)師。n作口腔衛(wèi)生宣教：應(yīng)采取既能改善牙齦健康又能最大限度減少菌血癥的口腔衛(wèi)生措施，對(duì)牙齦炎癥較重的病人，開始時(shí)只能采取輕柔的口腔衛(wèi)生措施（如含漱和軟毛牙刷輕輕刷牙），以減少出血。牙齦健康改善后方能進(jìn)行

18、更徹底的口腔衛(wèi)生措施。預(yù)防IE的措施包括：n牙周治療期間，推薦所有易感者患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素。如不能確定患者對(duì)IE的易感程度，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師。nIE易感患者根據(jù)其牙周病變程度制訂具體的牙周治療方案。制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：n牙周病屬于感染性疾病，對(duì)全身健康具有潛在的廣泛影響，對(duì)IE易感者，要盡一切努力消除牙周感染，重度牙周炎患牙預(yù)后差的應(yīng)該拔除，情況稍好的患牙，在病人積極配合下可以保守治療并定期復(fù)診。n所有牙周治療（包括牙周探查），都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。輕柔的口腔衛(wèi)生措施除外。所有牙周操作（包括牙周探查）前推薦用冼必泰含漱，可以顯著減少粘膜表面的細(xì)菌數(shù)量。制訂針對(duì)

19、IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：n根據(jù)病人的需要和對(duì)口腔治療的耐受力，每次就診可以盡量多作一些治療項(xiàng)目，以減少就診次數(shù)，降低出現(xiàn)耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)。n如有可能，每次就診應(yīng)間隔至少7天（最好是1014天），否則7天以內(nèi)的復(fù)診應(yīng)更換使用其它抗生素。 制訂針對(duì)IE易感患者的牙周治療治療方案應(yīng)遵循如下原則：n拆線時(shí)是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍有爭(zhēng)議。一些作者認(rèn)為需要，另一些作者認(rèn)為不必。如有可能，應(yīng)使用短期內(nèi)即可吸收的腸線。n定期復(fù)診，對(duì)這類病人非常重要。主要是加強(qiáng)口腔衛(wèi)生措施的監(jiān)督，保持牙周健康。 8.腦血管意外腦血管意外nCVA或中風(fēng)，是由腦部缺血性改變（栓子形成導(dǎo)致腦血栓）或出血性病變所致

20、。高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是CVA的致病因素，警示口腔醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)調(diào)查患者的全身病史。了解有無(wú)早期腦血管供血不足及有無(wú)CVA的癥狀。如果明顯已有早期腦血管供血不足的癥狀和體征，牙周治療前應(yīng)先轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)生。腦血管意外腦血管意外n對(duì)曾有中風(fēng)病史的患者，為防止再次中風(fēng)，應(yīng)積極治療各種感染。因?yàn)榧词故禽p微的感染也可能改變凝血功能，誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致腦梗塞。口腔醫(yī)生應(yīng)告知患者作徹底口腔衛(wèi)生措施的重要性。n中風(fēng)后有面癱或四肢癱瘓，使得病人很難進(jìn)行口腔衛(wèi)生措施。n長(zhǎng)期使用洗必泰含漱可大大改善菌斑控制。有中風(fēng)病史的患者應(yīng)遵循以下治療原則：n中風(fēng)后6個(gè)月內(nèi)是復(fù)發(fā)的高峰期，禁忌作牙周治療（除了應(yīng)急處理）。n6個(gè)月后，

21、可作短時(shí)間牙周治療，關(guān)鍵要盡量減輕患者的緊張情緒。使用最小有效劑量的局麻藥可獲得良好的局部麻醉。其中腎上腺素濃度不得超過1：100，000。有中風(fēng)病史的患者應(yīng)遵循以下治療原則：n對(duì)非常焦慮的病人可以作清醒鎮(zhèn)靜（吸入、口服或肌注給藥），應(yīng)給予吸氧以保證足夠的腦部供氧。n中風(fēng)病人?？诜鼓幬铮谧餮乐苁中g(shù)或拔牙等會(huì)導(dǎo)致明顯出血的治療前，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整抗凝藥物的使用。n密切監(jiān)測(cè)血壓，CVA和相關(guān)的功能障礙復(fù)發(fā)率都較高。 二、內(nèi)分泌失調(diào)二、內(nèi)分泌失調(diào)n糖尿病糖尿病n甲狀腺疾病甲狀腺疾病n甲狀旁腺疾病甲狀旁腺疾病n腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥1.糖尿病糖尿病n糖尿病患者在牙周治療前要采

22、取特殊的預(yù)防措施。糖尿病有兩種主要類型，型（胰島素依賴型糖尿病）和型（非胰島素依賴型）。調(diào)查時(shí)間調(diào)查時(shí)間 地區(qū)地區(qū) 年齡年齡 人數(shù)人數(shù) 患病率患病率1979 13個(gè)省市 20以上 30萬(wàn) 1 1980 1994 19個(gè)省市 25歲 25萬(wàn) 2.51995其中上海、北京其中上海、北京 4糖尿病糖尿病n如果口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有潛在的糖尿病或糖尿病控制不佳的表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)了解病史。糖尿病的典型表現(xiàn)是多飲（過度口渴）、多尿（排尿過多）和多食（易饑、常伴有體重減輕）。如果病人有以上任何一種表現(xiàn)，口腔醫(yī)生高度懷疑患病，應(yīng)作進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查，并咨詢內(nèi)科醫(yī)師，糖尿病未經(jīng)診治或控制不佳，會(huì)影響牙周治療的效果。如果

23、懷疑病人患有糖尿病，應(yīng)作如下處理n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。n分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：空腹血糖，任意時(shí)間血糖，和飯后血糖。n除了急性頜面部感染要作應(yīng)急處理，一般應(yīng)等確診糖尿病后再作口腔治療。 如果已知病人患有糖尿病n開始牙周治療前應(yīng)了解患者血糖控制水平，空腹血糖和任意時(shí)間血糖只反映抽血當(dāng)時(shí)的血糖濃度，而不能反應(yīng)長(zhǎng)期血糖控制情況。糖化血紅蛋白是評(píng)估患者血糖控制水平的重要指標(biāo)（HbA1c），它可反映過去6-8周血糖濃度。n糖尿病控制較好的病人（HbA1c8%）對(duì)牙周治療的反應(yīng)與非糖尿病人相似。而血糖控制不佳的病人（HbA1c10%）對(duì)牙周治療的反應(yīng)較差，術(shù)后并發(fā)癥常見，遠(yuǎn)期療效不理想。糖尿病的牙周治療n牙周

24、感染會(huì)加重糖尿病病情，應(yīng)予積極治療對(duì)伴有牙周炎的糖尿病患者應(yīng)作口腔衛(wèi)生宣教。機(jī)械清創(chuàng)以去除局部致病因素，并規(guī)律復(fù)診。n牙周手術(shù)前盡量將HbA1c降至10%以下。不必常規(guī)作全身抗生素治療，如果病人血糖控制不佳而又必須作牙周手術(shù)，應(yīng)預(yù)防給予抗生素。n經(jīng)積極的牙周治療后應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的反應(yīng)，防止牙周炎復(fù)發(fā)。注意低血糖n使用胰島素的糖尿病患者口腔治療最常見的并發(fā)癥是癥狀性低血糖，很多種口服藥物都可能引起低血糖。n口腔醫(yī)生應(yīng)了解病人所服降糖藥的藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)。使用胰島素的病人風(fēng)險(xiǎn)最大，其次是服用磺脲類藥物者，二甲雙胍和格列酮類藥物一般不會(huì)引起低血糖。注意低血糖n作清醒鎮(zhèn)靜的病人，低血糖發(fā)作的前兆可能會(huì)被

25、掩蓋，用血糖計(jì)能提供輔助診斷。一般血糖水平降至60 mg/dl才會(huì)出現(xiàn)低血糖癥。但血糖控制不佳的病人，由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，如果血糖迅速降低，即使血糖水平遠(yuǎn)高于60 mg/dl，也可能出現(xiàn)低血糖癥狀和體征。注意低血糖n牙周治療通常應(yīng)避開胰島素作用高峰時(shí)間，但許多糖尿病患者每天多次注射胰島素，因此實(shí)際上很難完全避開胰島素作用的高峰期。用病人的血糖計(jì)檢測(cè)治療前的血糖水平，長(zhǎng)時(shí)間口腔治療過程中再次檢測(cè)血糖，并在治療結(jié)束后再次檢測(cè)，可以更好地了解病人的胰島素代謝情況，防止低血糖癥。如果口腔治療過程中出現(xiàn)低血糖癥：n立即終止治療，如有血糖計(jì)，應(yīng)檢測(cè)血糖水平。n給病人口服約15g糖類（ 46盎司果汁或蘇

26、打水、34片糖、含15g糖的硬糖果）。n如果病人無(wú)法進(jìn)食或喝飲料，或已被鎮(zhèn)靜：靜脈推注50%葡萄糖2530ml，或靜脈注射1mg胰高血糖素（能使肝原迅速釋放入血），或，或肌注1mg胰高血糖素（如無(wú)法建立靜脈通道）。2.甲狀腺疾病甲狀腺疾病n甲狀腺疾病控制良好的病人作牙周治療前并不特殊要求。甲狀腺毒癥患者和未作充分藥物治療的患者在病情穩(wěn)定前不應(yīng)作牙周治療。n有甲亢病史的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估藥物治療情況，牙周治療時(shí)應(yīng)減輕患者的緊張情緒，并防止感染。甲狀腺疾病甲狀腺疾病n甲亢可引起心動(dòng)過速或其它心律失常，增加心排出量，及心肌缺血。應(yīng)慎用腎上腺素及血管加壓胺類藥物，雖然口腔局部藥中的少量此類藥物很少引發(fā)意外

27、。對(duì)甲狀腺毒癥或病情控制不佳的甲狀腺疾病患者，禁用上述藥物。甲減患者作鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)應(yīng)予注意，以防過度鎮(zhèn)靜。3.甲狀旁腺疾病甲狀旁腺疾病n甲狀旁腺疾病患者只要確診并得到適當(dāng)治療，就可以用常規(guī)牙周治療，但未經(jīng)治療的患者，可能伴有嚴(yán)重的腎臟疾病，血尿和高血壓。而且，如果存在高鈣血癥，低鈣血癥，病人還易發(fā)生心率失常。 4.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥n腎上腺危象時(shí)常出現(xiàn)外周血循環(huán)虛脫和心跳驟停，死亡率較高。所以牙周科醫(yī)師應(yīng)了解其臨床表現(xiàn)，防止原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison ，s病）患者，或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（通常由于使用外源性糖皮質(zhì)激素階段）患者發(fā)生腎上腺危象。腎上

28、腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥n全身使用糖皮質(zhì)激素常見于過敏患者，及內(nèi)分泌、呼吸、關(guān)節(jié)、腸道、神經(jīng)、腎臟、肝臟、皮膚和結(jié)締組織疾病患者。n使用激素的并發(fā)癥主要包括：糖代謝障礙（類固醇介導(dǎo)糖尿?。?，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，創(chuàng)口愈合障礙，骨質(zhì)疏松，皮膚疾病，白內(nèi)障，青光眼和下丘腦垂體腎上腺軸（HPA）抑制。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺皮質(zhì)功能減退癥n在健康人群中，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活HPA軸，刺激腎上腺分泌更多內(nèi)源性皮質(zhì)醇。n使用外源性糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制HPA軸，患者分泌內(nèi)源性皮質(zhì)醇、應(yīng)對(duì)壓力的能力降低，可能出現(xiàn)腎上腺危象，腎上腺抑制的程度取決于所用的外源性激素種類、劑量、用藥時(shí)間長(zhǎng)短、激素治療已結(jié)束多久，及

29、給藥途徑等。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：n過去在給正在服用或近期內(nèi)曾服用糖皮質(zhì)激素的病人作口腔治療前常規(guī)會(huì)預(yù)防性使用激素。但文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和最近的臨床證據(jù)顯示許多牙周治療，并不需要補(bǔ)充使用糖皮質(zhì)激素。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：n每日服用5-50mg強(qiáng)的松的病人在突然停藥后仍留有部分腎上腺分泌功能。隨著用藥劑量加大，腎上腺功能受抑制的程度也加重，盡管外源性糖皮質(zhì)激素抑制正常腎上腺皮質(zhì)醇分泌的作用會(huì)延續(xù)一段時(shí)間，腎上腺對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力會(huì)在停藥后迅速恢復(fù)。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：n由于腎上腺危象后果嚴(yán)重，處理使用外源性激素的病人時(shí)仍需要格外小心，在治療正服用或近期服用過激素的病人，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確

30、定病人的病情和牙周治療是否需要補(bǔ)充使用激素。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：n采取減輕壓力的措施和良好的局部麻醉可以減輕牙周治療所造成的生理和心理應(yīng)激，降低發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：n對(duì)目前正接受全身激素治療的病人，是否需要預(yù)防性使用皮質(zhì)類固醇取決于其所用激素的種類，不同種類激素的治療當(dāng)量不同，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方案各有不同，但通常應(yīng)比病人平時(shí)服用增加20%40%，根據(jù)牙周治療引起的應(yīng)激強(qiáng)度調(diào)整劑量。服用糖皮質(zhì)激素的病人的處理：n對(duì)大劑量使用激素的病人（每天服用相當(dāng)于20mg可的松的類固醇藥物），作復(fù)雜治療前，通常推薦在治療前1小時(shí)服用2到3倍正常劑量的類固醇，對(duì)短期（1個(gè)月內(nèi)

31、）使用小量激素的患者，一般不必補(bǔ)充使用激素，而在發(fā)生牙科急癥時(shí)，治療前加服類固醇藥物可降低發(fā)生腎上腺危象的風(fēng)險(xiǎn)。如果不是應(yīng)急處理，牙周治療前最好請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。腎上腺危象病人的急救：n立即終止牙周治療。n請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診、挽救。n給氧。n監(jiān)測(cè)生命體征。n將病人置于仰臥位。n30秒內(nèi)靜脈推注或肌注100mg氫化可的松。 腎上腺危象的癥狀n高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、失水、煩躁不安n循環(huán)衰竭，血壓下降，以至于零n心率過速，精神失常，繼而昏迷。三、傳染性疾病三、傳染性疾病n由于許多傳染性疾病是隱性的，而病史資料又常常不準(zhǔn)確或不完整。為保護(hù)病人、口腔醫(yī)師和診所工作人員，應(yīng)采取通用的（標(biāo)準(zhǔn)）預(yù)防措施，最大限度

32、防止疾病傳播和交叉污染。n肝炎肝炎nHIV和和AIDSn結(jié)核等結(jié)核等1.肝炎肝炎n到目前為止，已發(fā)現(xiàn)6種不同的病毒可引起病毒性肝炎。A、B、C、D、E和G肝炎病毒。這幾種病毒性肝炎在病毒學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)防方面都有所不同。由于大多數(shù)病人都不知道已感染肝炎病毒，口腔醫(yī)師必須警惕高危人群如腎透析病人、醫(yī)療衛(wèi)生工作者、免疫抑制病人、多次輸血的病人、同性戀、吸毒者和住院病人。甲肝和戊肝n甲肝和戊肝都是自限性感染，不會(huì)引起慢性肝病，這類病毒主要通過糞口途徑傳播。目前有HAV疫苗，但沒HEV疫苗。乙肝n乙肝病毒感染可能導(dǎo)致慢性肝病或慢性帶毒狀態(tài)。HBV感染者中約5%-10%發(fā)展成慢性乙肝，而嬰兒或兒童感染者

33、中比例還要高得多，由于HBV主要通過血液傳播，HBV是醫(yī)務(wù)工作者需要特別關(guān)注的問題。醫(yī)務(wù)工作者中，牙科醫(yī)生的HBV感染率最高。污染的器械或針頭刺傷皮膚或粘膜是造成牙科診所感染的最常見原因。建議所有醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)注射乙肝疫苗。丁肝n丁肝病毒是一種缺陷病毒，必須在伴有HBV感染時(shí)才能生存、復(fù)別和傳播。HDV的遺傳物質(zhì)是包裝在HBV表面抗原包衣內(nèi)的。因此HDV感染的預(yù)防措施與HBV的預(yù)防相似，主要依賴于注射乙肝疫苗。一旦HBV抗體滴度升高到具有保護(hù)作用的水平，同時(shí)也可以保護(hù)病人不受HDV感染。丙肝n由于丙肝慢性化的比例較高，這可能是各種病毒性肝炎中后果最嚴(yán)重的類型。只有15%HCV感染者完全康復(fù)，8

34、5%患者發(fā)展為慢性肝炎，發(fā)生肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝功能衰竭的危險(xiǎn)性顯著增加。不幸的是，目前還沒有HCV疫苗。HCV主要通過血液途徑傳播，由于醫(yī)務(wù)工作者易被污染的器械刺傷，發(fā)生HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。HGVnHGV是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，目前尚不清楚其流行病學(xué)和病毒學(xué)特性。HGV很少單獨(dú)發(fā)病，通常作為甲肝、乙肝或丙肝的伴發(fā)感染。HGV通過血液傳播。 肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：n如果肝炎處于活動(dòng)期（不論是哪種類型），除了應(yīng)急處理不能作其它牙周治療。處理牙周急癥應(yīng)遵循HBV表面抗原陽(yáng)性患者的處理原則。n曾有肝炎病史的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，明確肝炎的類型、病因和病程長(zhǎng)短、傳播方式和有無(wú)慢性肝病或病毒攜

35、帶狀態(tài)。n已康復(fù)的甲肝或戊肝患者，可作常規(guī)牙周治療。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：n對(duì)康復(fù)的乙肝和丁肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，并作HBV表面抗原和表面抗體的實(shí)驗(yàn)室檢查。n如果HBV表面抗原，抗體為陰性，但懷疑有HBV感染，應(yīng)作進(jìn)一步的HBV檢查。nHBV表面抗原陽(yáng)性的患者可能是慢性帶毒者，應(yīng)對(duì)其傳染性強(qiáng)弱作進(jìn)一步檢查。nHBV表面抗體陽(yáng)性的患者和HBV表面抗原陰性的患者可作常規(guī)牙周治療。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：n對(duì)丙肝患者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解病人的傳染性高低及當(dāng)前慢性肝病的病情。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：如果活動(dòng)性肝炎、HBV表面抗原陽(yáng)性或HCV帶毒狀態(tài)的病人需要作牙周應(yīng)

36、急治療，應(yīng)采取以下預(yù)防措施：n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)生，了解其病情。n如牙周治療期間或之后有出血傾向，應(yīng)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和出血時(shí)間，肝炎可以影響凝血功能，牙周治療也要用相應(yīng)調(diào)整。n所有與病人有接觸的臨床工作人員都應(yīng)采取完善的隔離防護(hù)措施，包括戴口罩、手套、護(hù)目鏡、穿一次性防護(hù)服等。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：n盡可能使用一次性用品，包括冷光源的手術(shù)柄、操作臺(tái)的手柄及托盤，還應(yīng)使用頭靠的一次性套。n所有用過的一次性用品（紗布、牙線、排涎器、面罩、防護(hù)服、手套等）應(yīng)棄置于有內(nèi)罩的垃圾桶內(nèi)。治療后，這些東西和其它所有丟棄的物品應(yīng)打包、貼標(biāo)鑒，并按生物危險(xiǎn)性廢物的原則進(jìn)行處理。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循

37、以下原則：n整個(gè)牙周治療過程都應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)，盡可能減少氣霧的產(chǎn)生，不使用超聲波器械，不用噴槍或高速手機(jī)。記住，唾液中含有病毒，強(qiáng)烈推薦操作前使用必泰含漱30秒。n牙周操作完成后，所有設(shè)備應(yīng)作擦洗的消毒，不能消毒也不能丟棄的物品，則不應(yīng)使用。肝炎病人作牙周治療應(yīng)遵循以下原則：n如果在HBV攜帶者的牙科治療過程中操作者的皮膚或粘膜被扎傷，推薦使用乙肝免疫球蛋白（HBIG），也可以使用乙肝疫苗，前提是傷者以前未注射過乙肝疫苗。不幸的是，如在HCV攜帶者的治療過程中出現(xiàn)皮膚損傷，使用免疫球蛋白或抗病毒制劑等緊急預(yù)防措施一般沒有明顯效果。 2.HIV和和AIDSn目前中國(guó)的目前中國(guó)的HIV感染者84萬(wàn)

38、，全球HIV感染者4200萬(wàn)。n和肝炎一樣，并非所有HIV感染者到口腔科就診時(shí)知道自己患病，而且，已知自己被HIV感染的病人也可能隱瞞病史，因此，口腔治療應(yīng)將每個(gè)病人都當(dāng)成潛在的傳染病患者來處理，所有操作都采取通用的預(yù)防措施。HIV和和AIDSn制訂廣泛牙周治療計(jì)劃必須考慮至病人的全身情況，預(yù)后和存活時(shí)間。不同個(gè)體艾滋病的發(fā)展速度有很大差別，要選擇適當(dāng)?shù)难乐苤委熡?jì)劃取決于病人的全身健康狀況，雖然許多HIV感染者沒有明顯的常規(guī)口腔治療的禁忌癥，牙周治療計(jì)劃受病人的全身健康情況和伴發(fā)的口腔感染影響，警惕HIV感染相關(guān)性口腔病變可使口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)以前未得到診斷的艾滋病。 3.結(jié)核病結(jié)核病n我國(guó)目前有活

39、動(dòng)性肺結(jié)核病人約450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人約150萬(wàn)，每年約13萬(wàn)人死于結(jié)核病。結(jié)核病結(jié)核病n結(jié)核病患者只能作應(yīng)急治療，遵循肝炎病人的處理原則，如果病人已完成藥物治療，應(yīng)咨詢他或她的內(nèi)科醫(yī)師，了解目前病人的傳染性和結(jié)核分支桿菌痰培養(yǎng)的結(jié)果。如果痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可以正常地進(jìn)行牙周治療。四、呼吸系統(tǒng)疾病n肺部疾病患者的牙周治療需要根據(jù)呼吸問題性質(zhì)和嚴(yán)重程度作相應(yīng)調(diào)整。n常見肺部疾病包括：阻塞性肺疾?。ㄈ缦⒎螝饽[、支氣管炎和急性氣道阻塞）和限制性通氣功能障礙（由于呼吸肌無(wú)力、結(jié)疤、肥胖或其它干擾有效肺通氣的情形所致）。也可能出現(xiàn)限制性阻塞性肺部疾病。呼吸系統(tǒng)疾病n口腔醫(yī)師應(yīng)了解肺部疾病的癥

40、、體征，如呼吸加快、紫紺、桿狀指、慢性咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難或端坐呼吸及喘鳴等。有以上癥狀的病人應(yīng)轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師，大多數(shù)接受正規(guī)藥物治療的慢性肺病患者可以用常規(guī)牙周治療。但應(yīng)慎作任何可能抑制呼吸功能的操作。牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：n發(fā)現(xiàn)有肺疾病癥狀、體征的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師。n對(duì)已知患有肺疾病者，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)師了解其用藥情況（抗生素、類固醇、化療藥物等）和肺疾病的嚴(yán)重程度。牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：n避免引發(fā)呼吸抑制或呼吸窘迫： a. 盡量減輕牙周就診造成的應(yīng)激。肺氣腫患者的牙周治 療應(yīng)安排在下午，起床幾小時(shí)后，氣道會(huì)比較清潔和通暢。 b. 避免使用會(huì)引起呼吸抑制的藥物（如麻醉劑、

41、鎮(zhèn)靜劑和全身麻醉劑）。 c. 避免同時(shí)作雙側(cè)下頜阻滯麻醉。否則可能加重氣道阻塞。 d. 將病人置于可達(dá)到最大通氣效能的體位，注意防止氣道阻塞，保持病人的咽喉清潔，不要使用太多牙周塞治劑。牙周治療期間應(yīng)遵循如下原則：n對(duì)有哮喘病史的患者，必須確保病人的藥物（及吸入器）隨時(shí)可以使用。n有活動(dòng)性真菌或細(xì)菌性呼吸道疾病的患者，除了應(yīng)急處理一般不作牙周治療。 五、免疫抑制和化療五、免疫抑制和化療n免疫抑制患者的防御機(jī)制受損，原因是有潛在免疫力低下或服用某些藥物（主要用于器官移植或癌癥化療）。由于化療藥物常有骨髓細(xì)胞毒性，導(dǎo)致血小板減少癥、貧血和白細(xì)胞減少癥，患者感染的危險(xiǎn)性顯著增高，可能出現(xiàn)口內(nèi)細(xì)菌、病

42、毒或真菌感染，感染很容易播散。免疫抑制和化療免疫抑制和化療n對(duì)這類患者通常應(yīng)該在開始化療前評(píng)估病人的情況，預(yù)后不佳的患牙應(yīng)予拔除，并對(duì)余留牙作徹底機(jī)械清創(chuàng)，以盡量減少微生物總量。n必須教育病人并強(qiáng)調(diào)保持良好口腔衛(wèi)生的重要性，推薦使用抗菌含漱劑如洗必泰含漱，特別是伴有化療介導(dǎo)口炎的病人更應(yīng)使用含漱劑，以防繼發(fā)感染。免疫抑制和化療免疫抑制和化療n對(duì)這類患者的牙周治療著重于預(yù)防可能致命的口腔并發(fā)癥，極度免疫抑制時(shí)期發(fā)生感染的危險(xiǎn)性最高，因此只能作保守或姑息治療，免疫抑制和化療免疫抑制和化療n化療通常分療程進(jìn)行，每個(gè)療程持續(xù)數(shù)天，繼以間隙期，出現(xiàn)骨髓抑制后再逐漸恢復(fù)。如化療期間需牙周治療，最好安排在化

43、療給藥前1天，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)較高?？谇恢委煈?yīng)在白細(xì)胞超過2000/mm3，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)1000-1500/mm3 的前提下才能進(jìn)行。 六、放射治療n單作放療或與手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用是頭頸部腫瘤治療的常用手段，電離輻射的副作用主要是口周組織的明顯變化，值得口腔醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注。這些口周組織變化的范圍和嚴(yán)重程度取決于放療的各種參數(shù)，如所選用的射線類型、照射范圍、照射孔(ports)數(shù)量、所照射的組織類型及照射劑量等。電離輻射的副作用n粘膜炎、皮炎n口干癥、吞咽困難n味覺改變n猛性齲n顳下頜關(guān)節(jié)退行性變、牙關(guān)緊閉n牙周改變n放射性骨壞死放射治療n口腔副作用的嚴(yán)重程度取決于所照射的組織類型（即照射野）

44、，腮腺是唾液腺對(duì)放療最敏感的，照射后唾液會(huì)變很極粘稠或完全沒有?？诟砂Y導(dǎo)致唾液清洗自潔能力降低，唾液的緩沖作用及其pH值也降低?？谇痪鹤?yōu)橐灾慢x菌占優(yōu)勢(shì)（如變形鏈球菌、粘性放線菌和乳桿菌）。放療介導(dǎo)的猛性齲進(jìn)展非?？?，而且會(huì)累及光滑牙面。放射治療n大劑量放療會(huì)導(dǎo)致被照組織的血供減少，創(chuàng)口愈合能力降低。放療后最嚴(yán)重的口腔并發(fā)癥是放射性骨壞死（ORN），血供減少使骨組織外傷或感染后的愈合能力降低。因此外傷或感染可能造成骨組織嚴(yán)重破壞。放療病人發(fā)生ORN的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)終生，也不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。降低放療副作用的發(fā)生n計(jì)劃作頭頸部放療的患者應(yīng)盡早安排口腔科會(huì)診n首次就診應(yīng)照全景和口內(nèi)片，作口腔臨床檢

45、查、牙周檢查，并咨詢骨科醫(yī)生，了解將要進(jìn)行的放射劑量、病變部位和范圍、放療類型及病人的預(yù)后n牙周治療應(yīng)在完成咨詢后立即開始，首先要決定是否需要拔牙，因?yàn)榉暖煹母弊饔脮?huì)影響創(chuàng)口的愈合。降低放療副作用的發(fā)生n牙周病是ORN的危險(xiǎn)因素。放療之后拔牙很容易導(dǎo)致ORN。放療后也不鼓勵(lì)作牙周翻瓣手術(shù)。因此，口腔醫(yī)生應(yīng)盡可能在放療開始之前處理患者的牙周疾病，無(wú)法保留或患重度牙周病的牙應(yīng)予拔除，最好在放療前至少2周進(jìn)行。拔牙后應(yīng)盡量關(guān)閉創(chuàng)口。翻粘骨膜瓣時(shí)操作要輕柔，分段拔牙，并作牙槽骨修整。去除粗糙骨刺，最后確保沒有張力的關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。降低放療副作用的發(fā)生n對(duì)通過充填，牙髓治療或牙周治療等保守治療可以保留的患

46、牙不必拔除。但是，由于治療之后只能作牙周基礎(chǔ)治療，所以考慮到遠(yuǎn)期效果，嚴(yán)重的牙周病患牙最好予以拔除，放療之后作翻瓣手術(shù)或拔牙能導(dǎo)致ORN。n所有余留牙應(yīng)徹底機(jī)械清創(chuàng)（潔刮治和根面平整）。放射治療n放療期間，病人應(yīng)每周復(fù)診作口腔預(yù)防措施，接受口腔衛(wèi)生教育，并由醫(yī)生使用氟制劑防止猛性齲（除如有粘膜炎不能用氟）。應(yīng)教病人每日用0.4%氟化亞錫或1.0%氟化鈉凝膠刷牙，用托盤盛含氟凝膠可達(dá)到最佳效果。放射治療n放療后隨診主要作姑息治療，對(duì)粘膜炎疼痛患者可使用粘性利多卡因，口干癥患者可用唾液替代物。每日局部用氟和保持口腔衛(wèi)生是預(yù)防猛性齲的最佳方法，長(zhǎng)期堅(jiān)持每3個(gè)月定期復(fù)診，比較理想。 七、出血性疾病七、

47、出血性疾病n有藥物或疾病引起的出血病史的患者，治療時(shí)應(yīng)盡量降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵是通過詢問病史，臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)這類病人，詢問病史應(yīng)包括：過去手術(shù)或外傷后的出血情況；過去和目前的用情況；親屬有無(wú)出血性疾?。挥袩o(wú)可能導(dǎo)致出血問題的疾病。出血性疾病出血性疾病n臨床方面應(yīng)檢查有無(wú)黃疸、瘀斑、蜘蛛痣、關(guān)節(jié)積血、瘀點(diǎn)、血疤、自發(fā)性牙齦出血或牙齦增生。n血凝塊形成過程分為止血、凝血和溶解三個(gè)時(shí)期，根據(jù)已有的線索判斷出血問題出哪個(gè)時(shí)期，選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，包括出血時(shí)間、止血帶測(cè)試、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間和凝血時(shí)間。出血性疾病出血性疾病n凝血異常n血小板減少性紫癜n非血

48、小板減少性紫癜。1.凝血異常凝血異常n遺傳性凝血異常疾病主要包括血友病A、B及血管性血友病。n其它原因的凝血異常:肝臟疾病、 VitK缺乏、藥物引起的凝血異常。遺傳性凝血異常n包括血友病A、B及血管性血友病。n血友病A是由凝血因子缺乏所致。n血友病B由于因子缺乏所致。n血管性血友病是由于vW因子缺乏所致，vW因子可介導(dǎo)血小板粘附到受損的血管壁，而且是初期止血所必需的。血友病A-由凝血因子缺乏所致n臨床癥狀的輕重與因子缺乏的程度有關(guān)。n重度血友病患者因子水平不到正常的1%，最輕微的刺激都可能性導(dǎo)致出血不止。n中度血友病（有1%-5%的因子），自發(fā)性出血的情況較少，但只要有輕微的創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致出血

49、。n輕度血友病（有6%-30%因子），很少自發(fā)性出血，但嚴(yán)重創(chuàng)傷后或外傷手術(shù)過程中仍有出血傾向。血友病A患者的牙周治療n治療前應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)生，了解出血的風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防手術(shù)中出血不止，需要確保因子水平達(dá)到30%以上。n輕到中度血友病患者使用去氨加壓素（DDAVP）可使因子水平提高2-3成。n多數(shù)中到重度血友病患者手術(shù)前需要輸入因子濃縮制劑。血友病B- 因子缺乏n疾病的嚴(yán)重程度與因子缺乏的程度有關(guān)，外科手術(shù)要求因子要達(dá)到正常水平的30%-50%，通?？枯斎爰兓哪冈瓘?fù)合物或因子濃縮制劑才能達(dá)到。血管性血友病- vW因子缺乏nvW因子可介導(dǎo)血小板粘附到受損的血管壁，而且是初期止血所必需的。vW因子

50、還是因子C端的載體。該病可分為三種亞型，臨床癥狀的輕重很不一樣，實(shí)際上，許多血管性血友病患者并未得到診斷。牙科治療時(shí)的出血傾向可能是其首發(fā)癥狀。癥狀更重的患者手術(shù)前需要輸入因子濃縮制劑或冷沉淀物血管性血友病- vW因子缺乏n輕型患者牙周手術(shù)或拔牙之前可使用DDAVP。有這些凝血功能障礙的患者只要采取只夠的預(yù)防措施，也可以進(jìn)行牙周治療，作探診、刮治和口腔預(yù)防措施前不必特殊處理，進(jìn)行創(chuàng)傷更大的治療如阻滯麻醉、根面平整或牙周手術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。 其它原因的凝血異常n肝臟疾病可影響凝血過程的各個(gè)時(shí)相。因?yàn)榇蟛糠帜蜃邮窃诟闻K中合成和滅活的，長(zhǎng)期酗酒者或慢性肝炎患者經(jīng)常會(huì)有凝血異常。nVitK缺乏

51、會(huì)導(dǎo)致凝血障礙，通常是由于吸收不良綜合征或長(zhǎng)期使用抗生素，腸道內(nèi)合成VitK的菌群失調(diào)所致。n進(jìn)行抗凝治療藥物引起的凝血異常肝病患者的牙科治療應(yīng)包括：n咨詢內(nèi)科醫(yī)師n實(shí)驗(yàn)室檢查。凝血酶原時(shí)間、出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及部分促凝血酶原激酶時(shí)間（晚期肝臟病患者）。n只要可能就應(yīng)作保守的非手術(shù)牙周的治療。n如果必須作牙周手術(shù)（可能需要住院）：INR（凝血酶原時(shí)間）應(yīng)2.0，作簡(jiǎn)單的牙周手術(shù)時(shí)，INR2.5就比較安全了；血小板計(jì)數(shù)為80，000/mm3。 藥物引起的凝血異常n凝血異常最常見的病因可能是藥物治療，植入人工心臟瓣膜、或有心肌梗死、中風(fēng)、血栓栓塞病史的患者通常都使用香豆素衍生物如雙羥香豆素和華法

52、令進(jìn)行抗凝治療。這些藥物是VitK拮抗劑，會(huì)減少VitK依賴性凝血因子、和的合成?？鼓委煹男Чㄟ^凝血酶原時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一般應(yīng)使INR水平維持在2.0-3.0，植入人工心臟瓣膜的患者INR應(yīng)維持在2.5-3.5之間。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師，明確患者全身疾病的性質(zhì)和抗凝治療的強(qiáng)度。n根據(jù)將要進(jìn)行的牙周治療類型確定需要達(dá)到的INR水平。病人INR3.0時(shí)可以安全地進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉、刮治和根面平整，進(jìn)行阻滯麻醉，小的牙周手術(shù)和簡(jiǎn)單的拔牙術(shù)之前通常要求將INR降至2.0，復(fù)雜手術(shù)或同時(shí)拔除多個(gè)牙要求INR1.5。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：n應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，抗凝劑減量工停藥直至達(dá)到所需的

53、INR水平。通常是在牙周治療前2-3天停用抗凝劑（華法令的清除費(fèi)衰期為36-42小時(shí)），治療當(dāng)天檢測(cè)INR水平。如果INR已降至可接受的范圍，即可進(jìn)行牙周治療，并在治療結(jié)束后立即恢復(fù)使用抗凝劑。n牙周治療過程中仔細(xì)操作及完全關(guān)閉創(chuàng)口至關(guān)重要。作任何操作后，加壓都可減少出血。持續(xù)性出血時(shí)可考慮使用氧化纖維素、微纖維膠原、局用凝血酶等。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：n阿斯匹林會(huì)干擾正常的血小板聚集，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，其作用會(huì)持續(xù)至少4-7天。通常使用小劑量，每天僅325mg或更少，一般不會(huì)延長(zhǎng)出血時(shí)間。但是，使用更大劑量會(huì)增加出血時(shí)間，病人有術(shù)后出血的傾向。每日服用超過325mg阿斯匹林的患者，在請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)

54、生會(huì)診后，應(yīng)在牙周治療前至少7-10天停藥。n如對(duì)阿斯匹林的潛在影響存有疑問，可檢測(cè)出血時(shí)間。牙周治療應(yīng)作以下調(diào)整：n肝素一般是靜脈給藥（通常是在醫(yī)院內(nèi)）用于短期抗凝。它是一種強(qiáng)力的抗凝劑。藥效持續(xù)4-8小時(shí)，正在使用肝素的病人不宜作牙周治療。 2.血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜n血小板減少定義為血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3。血小板所致的出血常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜、放射治療、使用骨髓抑制藥物（如化療）、白血病、或感染患者，紫癜是出血性疾病的特征表現(xiàn)，是由于血液外滲進(jìn)入皮下或粘膜下組織，產(chǎn)生自發(fā)性瘀點(diǎn)（小片紅斑）或瘀斑（青腫）。血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜n血小板減少癥患者的牙周

55、治療應(yīng)著重于去除局部刺激、減輕炎癥，避免作創(chuàng)傷性更大的治療?？谇恍l(wèi)生教育和經(jīng)常復(fù)診作維持治療是關(guān)鍵。n除非血小板計(jì)數(shù)低于6萬(wàn)/ mm3，刮治和根面平整一般是安全的，而牙周手術(shù)則要求血小板計(jì)數(shù)必須高于8萬(wàn)/ mm3，則手術(shù)前需要輸入血小板。手術(shù)操作應(yīng)盡可能減少創(chuàng)傷，并使用局部止血措施。3.非血小板減少性紫癜非血小板減少性紫癜n該病是由于血管壁脆性大或血小板機(jī)能不全（血小板聚集功能障礙）所致。前者可由多種因素引起。高血壓反應(yīng)、壞血病、感染、用藥（非那西汀和阿斯匹林），蛋白異常血癥，及其它原因。血小板機(jī)能不全則由尿毒癥、Glanzmann，s病，服食阿斯匹林和血管性血友病引起。非血小板減少性紫癜非血

56、小板減少性紫癜n兩種非血小板減少性紫癜患者牙齦創(chuàng)傷后都可以立即出血。處理方法主要是直接加壓至少15分鐘，應(yīng)能控制出血，除非有凝血時(shí)間異?；蛟俅问軅?。這類患者在血小板粒量的質(zhì)量問題解決之前不宜作手術(shù)治療。 八、八、白血病白血?。╨eukemia）n白血病是一組異質(zhì)性的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，系造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞的惡性變。其主要表現(xiàn)為異常的白細(xì)胞及其幼稚細(xì)胞（即白血病細(xì)胞）在骨髓或其他造血組織中進(jìn)行性、失控制的異常增生，浸潤(rùn)各種組織，使正常血細(xì)胞生成減少，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)，周圍血白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化。白血病患者的牙周治療計(jì)劃白血病患者的牙周治療計(jì)劃n轉(zhuǎn)診作全身狀況的評(píng)估和治療，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師密切合作。n化

57、療前，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生共同商定系統(tǒng)的牙周治療計(jì)劃。白血病患者的牙周治療計(jì)劃白血病患者的牙周治療計(jì)劃n每日監(jiān)測(cè)出血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。n感染是最主要的問題，所以任何牙周治療前都應(yīng)使用抗生素。n如全身情況允許，應(yīng)在化療開始前至少10天拔除所有無(wú)法保留，無(wú)法維護(hù)，或有潛在感染的患牙。白血病患者的牙周治療計(jì)劃白血病患者的牙周治療計(jì)劃n如病人情況允許，應(yīng)作牙周機(jī)械清創(chuàng)（刮治和根面平整），并作詳盡的口腔衛(wèi)生教育，推薦每日兩次在口腔衛(wèi)生措施后使用0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽含漱。應(yīng)明確血小板減少引起出血的可能性有多大，可作壓迫止血及使用表面止血?jiǎng)?。白血病患者的牙周治療?jì)

58、劃白血病患者的牙周治療計(jì)劃n白血病急性期，病人只能作牙周應(yīng)急治療。必須消除所有潛在的感染源，預(yù)防感染全身播散。常使用抗生素，并與非手術(shù)或手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合應(yīng)用。n口腔潰瘍或粘膜炎用粘性利多卡因等制劑作姑息治療，可能需要全身應(yīng)用抗生素以防止繼發(fā)感染。白血病患者的牙周治療計(jì)劃白血病患者的牙周治療計(jì)劃n口腔念珠球菌病在白血病患者中較常見，可每天4次用10萬(wàn)單位/ml 霉菌素懸液含漱，或用克霉唑栓劑（10mg，4-5次/天）。n對(duì)慢性白血病或復(fù)發(fā)患者，刮治和根面平整不會(huì)引起并發(fā)癥，但如有可能應(yīng)盡量避免作牙周手術(shù)。n牙周治療當(dāng)天應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間，如兩者都低，就推遲治療而將病人轉(zhuǎn)診給內(nèi)科醫(yī)師。 九、肝

59、臟疾病九、肝臟疾病n肝病的程度有輕有重，最重可以是肝衰竭。肝病的常見病因包括：藥物中毒、肝硬化、病毒感染（乙肝、丙肝）、腫瘤和膽道疾病。由于肝臟是合成大部分凝血因子的部分，嚴(yán)重肝病患者的牙周治療過程中或之后可能出血過多。各種藥物在肝內(nèi)代謝，所以肝臟疾病也會(huì)改變正常的藥代動(dòng)力學(xué)。肝病患者的牙周治療應(yīng)注意：n咨詢內(nèi)科醫(yī)師，了解目前肝病的嚴(yán)重程度、出血的風(fēng)險(xiǎn)。治療期間可使用的藥物和牙周治療應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。n篩者乙肝和丙肝。n作實(shí)驗(yàn)室檢查，查凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原激酶時(shí)間。 十、腎臟疾病n腎衰竭的常見病因包括：腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎血管疾病、藥物性腎病、梗阻性腎病及高血壓，腎衰可導(dǎo)致嚴(yán)重

60、的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、心律失常、肺水腫、充血性心衰和出血時(shí)間過長(zhǎng)等。腎臟疾病n由于腎病患者作口腔治療有較多注意事項(xiàng)，有必要咨詢內(nèi)科醫(yī)師以確定腎病的嚴(yán)重程度，藥物治療方案和牙周治療應(yīng)作的調(diào)整。慢性腎衰是一種進(jìn)行性疾病，最終需要作腎移植或透析治療。最好在病人發(fā)展到需要作腎移植或透析的階段之前作牙周治療對(duì)這類病人的牙周治療有如下注意事項(xiàng)：n咨詢病人的內(nèi)科醫(yī)師。n監(jiān)測(cè)血壓（終末期腎衰病人伴有高血壓）。n作實(shí)驗(yàn)室檢查，部分促凝血酶原激酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、出血時(shí)間、血小板計(jì)粒、血細(xì)胞比積、血尿素氮（60mg/dl）和血肌酐（1.5mg/dl）。對(duì)這類病人的牙周治療有如下注意事項(xiàng)：n消除口腔病灶，防止全身