慢性咳嗽的臨床思維

1、南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院慢性咳嗽的臨床思維慢性咳嗽的臨床思維 內(nèi)科學(xué)教研室內(nèi)科學(xué)教研室 何振華何振華南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院概概 況況u咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 呼吸?？疲?5% 普通內(nèi)科：50%u唯一的癥狀或伴隨癥狀u呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的1038u美國估計每年有2400萬人次因咳嗽就診南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院n 在美國僅在美國僅1998年就有年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！萬人因咳嗽而就醫(yī)！n 每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。n 與咳嗽相關(guān)的

2、檢查診斷費用與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費用 每年每年 10億美元。億美元。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診慢性咳嗽門診慢性咳嗽2001年年3月月2002年年4月月n510 例門診患者例門診患者n106 例慢性咳嗽例慢性咳嗽 (20.8%) 馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2003南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院咳嗽對病人的影響咳嗽對病人的影響98%57% 45% 45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī)！南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥n 尿失禁 n

3、大便失禁n 嘔吐n 頭暈/暈厥n 咽喉聲帶損傷n 肋骨骨折南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥300mmHg300mmHg以上以上的胸內(nèi)壓的胸內(nèi)壓高達高達280m/s280m/s或或500500里里/ /小時小時（8585聲速）聲速）的氣流速率的氣流速率收縮壓達收縮壓達140mmHg140mmHg（胸（胸部正壓時為部正壓時為75mmHg75mmHg）能量可達能量可達1-1-2525焦耳焦耳劇烈咳嗽劇烈咳嗽南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院咳嗽的分類咳嗽的分類n 性質(zhì)：性質(zhì)： 干咳濕咳n時間：時間：

4、急性：20%。3. 支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4. 排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院咳嗽變異型哮喘的治療咳嗽變異型哮喘的治療n 哮喘常規(guī)治療，通過治療的反應(yīng)論證診斷n 開始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時強化處理n 注意伴發(fā)因素的處理：同時合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時處理n 支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對緩解咳嗽有明顯的作用南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院三三、胃食道反流性咳嗽（胃食道反流性咳嗽（GERCGERC）n 定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的

5、常見原因之一。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院GERCGERC的臨床特征的臨床特征n 以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的唯一癥狀或主要癥狀n 少數(shù)伴有胸悶n 無喘息n 典型反流癥狀表現(xiàn)（胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等）少見n 可以有咽喉部癥狀（與咽部反流有關(guān)）南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院GERCGERC的診斷思維的診斷思維n 是否存在胃食管反流及其反流的嚴(yán)重程度。n 病人呼吸道癥狀是否與反流的發(fā)作有無關(guān)系。u診斷方法 食道內(nèi)窺鏡檢 食道吞鋇 食道測壓 腔內(nèi)阻抗 24小時食道pH監(jiān)測n食道pH值24 h監(jiān)測 是目前診斷GER性 咳嗽最為有效的方法n鋇餐和胃鏡檢查對胃 食管反流性咳嗽的診 斷

6、價值有限南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院GERCGERC的診斷思維的診斷思維n 食道pH值24 h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法v 診斷GERD最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v 證實胃酸反流事件，同時能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系n 鋇餐和胃鏡檢查對胃食管反流性咳嗽的診斷價值有限南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院24h24h食道食道pHpH值監(jiān)測與評分值監(jiān)測與評分 24h24h食管食管pH4pH5 min5 min的次數(shù)的次數(shù) 最長反流時間最長反流時間 總、立位、臥位總、立位、臥位pH4pH4

7、的時間占監(jiān)測時間的百分比的時間占監(jiān)測時間的百分比Demeester積分南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院24h24h食道食道pHpH值監(jiān)測與評分值監(jiān)測與評分南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院食道食道pHpH值監(jiān)測正常值值監(jiān)測正常值n 正常人Demeester積分14.72 國內(nèi)國內(nèi)12.7012.70n 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件,獲得咳嗽與反流的相關(guān)系數(shù)(SAP) 正常人正常人SAPSAP75%75%南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院癥狀相關(guān)性指標(biāo)癥狀相關(guān)性指標(biāo)癥狀指數(shù)（SI）=總癥狀次數(shù)PH50%有意義n缺點：假陽性、假陰性率較高南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院癥

8、狀相關(guān)性概率（癥狀相關(guān)性概率（SAP)SAP)的計算的計算Fisher精確概率法計算癥狀與反流與相關(guān)概率精確概率法計算癥狀與反流與相關(guān)概率P值值,即即 SAP南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院GERCGERC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)n 慢性咳嗽時間8周以上n 食管24pH值監(jiān)測Demeester積分14.72，和或SAP75% n 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病n 抗反流治療有效診斷上的困難：反流是否與咳嗽有關(guān)，試驗性治療的反應(yīng)時間長南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院GERC的的非藥物治療非藥物治療n 戒煙n 肥胖者減肥n 調(diào)整生活習(xí)慣，避免睡前進食n 高蛋白

9、低脂飲食，避免暴食n 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛類食物和乙醇）n 抬高床頭10CM南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院GERCGERC的藥物治療的藥物治療1.制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑2.胃動力藥(嗎丁啉等)n療程3個月以上GER-C患者治療后咳嗽積分的變化012345024812治療時間(周)咳嗽積分日間積分夜間積分南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院四四、嗜酸粒細胞性支氣管炎（嗜酸粒細胞性支氣管炎（EBEB）n 定義：一種以氣道嗜酸細胞潤浸為特征的非哮喘型支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 n EB由Gibson等1989年首先定義，是引起慢性咳

10、嗽的一個重要原因。n 肺功能正常、組胺激發(fā)試驗陰性n 胸片正常n 誘導(dǎo)痰Eos2.5%南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院誘導(dǎo)痰方法誘導(dǎo)痰方法 超聲吸入高滲鹽水法 1、梯度法：3%4%5%，5%7%9% 2、單一法：4%，4.5% 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院誘導(dǎo)痰檢測的安全性誘導(dǎo)痰檢測的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分鐘內(nèi)恢復(fù)。 誘導(dǎo)痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院誘導(dǎo)痰的安全性誘導(dǎo)痰的安全性（2）v 慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，

11、典型哮喘68例，成功率96%v 哮喘患者檢測前吸入Ventolinv 無誘發(fā)哮喘發(fā)作，劇烈咳嗽極少廣州呼研所南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院不同病因誘導(dǎo)痰細胞分類020406080EosNMLAsthmaCVAPNDsEBGERUnclearNormal南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院不同病因誘導(dǎo)痰中ECP、IL-8的濃度02468101214ECPIL-8CVAPNDsGEREBAsthmaunclearNormal（mg/L）（ng/ml）南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院EB患者臨床隨訪患者臨床隨訪34 例例EB 隨訪隨訪 21 個月個月(電話電話)n27例例 (7

12、9.4%) 癥狀未再復(fù)發(fā)癥狀未再復(fù)發(fā)(終止治療終止治療)n6 (17.6%) 癥狀復(fù)發(fā)或遷延癥狀復(fù)發(fā)或遷延n1例最近例最近3個月出現(xiàn)運動時氣喘個月出現(xiàn)運動時氣喘 ( 陳如沖陳如沖,等等. 2005)廣州呼研所南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)結(jié) 論論嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎-中心氣道中心氣道性嗜酸細胞炎癥性嗜酸細胞炎癥嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎-可能是可能是一獨立的氣道疾病一獨立的氣道疾病南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院EB的臨床特點的臨床特點n 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽。n 部分患者對油煙、灰塵、

13、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。n 無氣喘、呼吸困難等癥狀n 通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性。n 誘導(dǎo)痰嗜酸細胞增加。n 糖皮質(zhì)激素治療有效。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院EBEB臨床特征臨床特征賴克方,羅煒,等.廣州呼研所 EB CVA例數(shù) 51 31年齡（歲） 40.412.3 48.810.0性別（女/男）20/31 17/14病程（月） 26(2-288) 87(2-456)咳嗽性質(zhì) 干咳為主 干咳為主 夜間咳嗽 14（27%） 27（87%）異味敏感 33（66%） 28（90%）南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院EB的診斷標(biāo)準(zhǔn)n 臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無異

14、常體征n 慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。n X線胸片正常。n 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。n 痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例2.5%。n 排除其它嗜酸細胞增多性疾病。n 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院EBEB的治療的治療1.短期口服強的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。2.吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持續(xù)應(yīng)用4周以上。 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院CVA典型哮喘典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHRE

15、osinophiliaCoughEBCVATypical AsthmaBHR?EBEB- -獨立的疾病獨立的疾病? ? 還是哮喘的早期階段還是哮喘的早期階段? ?南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院AsthmaCOPDHancox RJ, et al. Lancet 2001Sung-Woo Park, et al. Chest 2004Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999EB與哮喘及與哮喘及COPD的關(guān)系的關(guān)系南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 纖支鏡纖支鏡活活 檢檢基底膜基底膜 肥大細胞肥大細胞嗜酸細胞嗜酸細胞EB與與CVA及哮喘的比較及

16、哮喘的比較廣州呼研所南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比較典型哮喘基底膜厚度比較*VS EB *P0.05，*P0.01N=10N=11N=10N=14羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005，廣州呼研所南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院%EB( ratio12.8)CVAratio1.8)Asthma ratio3.2)中心和外周氣道嗜酸細胞比較羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005，廣州呼研所南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CV

17、A and typical asthmaVs EB :*P0.05*ng/mLng/mL*羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005，廣州呼研所南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院誘導(dǎo)痰和 BALF LTC4水平羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005，廣州呼研所Vs EB :*P0.05*ng/mLng/mL*南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)結(jié) 論論嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎-中心氣道中心氣道性嗜酸細胞炎癥性嗜酸細胞炎癥嗜酸細胞性支氣管炎嗜酸細胞性支氣管炎-可能是一可能是一獨立的氣道疾病獨立的氣道疾病南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院五五、變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽(ato

18、pic cough)(atopic cough)的定義的定義n 是指一組以發(fā)作性咳嗽為特征的病人n 通常有明確的誘發(fā)因素和伴有過敏性疾病的臨床或/和實驗室依據(jù)n 沒有肺功能異常和氣道高反應(yīng)性n 不符合支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)n 抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效n 與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同，有待進一步明確南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院AC的臨床特征的臨床特征n 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間n 常伴有咽喉發(fā)癢n 油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽n 通氣功能正常n 誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高南華大學(xué)附屬第二

19、醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院AC的診斷的診斷n 目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：n 慢性咳嗽n 具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸可以誘發(fā)咳嗽、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高n 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性n 誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞分類不高n 排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽n 抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素治療有效南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院六、感冒后咳嗽六、感冒后咳嗽（氣道感染后刺激性綜合癥）（氣道感染后刺激性綜合癥）n 上呼吸道病毒感染后可持續(xù)6至8周咳嗽n 吸入激素或降低氣道反應(yīng)性藥物，咳嗽很快好轉(zhuǎn)

20、n 診斷感冒后咳嗽，首先要排除其他常見的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如結(jié)核、支氣管擴張、間質(zhì)性肺病、吸煙、支氣管腔內(nèi)病變、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院七、藥物性咳嗽七、藥物性咳嗽n ACEI引起咳嗽發(fā)生率達5- 20%。n 好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個月后出現(xiàn)咳嗽。n 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、賴諾普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽n 繼續(xù)服用或更換另一種ACEI藥還會引起咳嗽。n 停藥后14天-3個月可自行消失。南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院八、其他原因引起的咳嗽八、其他原因引起的咳嗽n 需要詳細的檢查和綜合的分析n 常用的檢查：纖維支