中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書

1、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書申請單位 申請日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制表一 母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請表被申請機關(guān)：申請單位：地 址機構(gòu)類別：所有制形式：申請技術(shù)服務(wù)項目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：（1） 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2） 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（3）（4）（5） 申請單位： （章）年 月 日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位 （章）法定代表人 （章）登記號機構(gòu)性質(zhì)申請日期 年 月 日批準文號 字（ ） 第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制 表2

2、-1填表說明1、 此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、 醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、 附表22隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、 附表22所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、 附表22服務(wù)對象填寫要求同4。6、 附表22法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、 附表23在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報。8、 附表23醫(yī)療保健機構(gòu)凡

3、在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的只填報的一級科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。9、 附表24在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。10、 附表24人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、 附表25設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。表221 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準登記： 級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市

4、、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員 （ ）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表222 醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請在中劃“” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01. 婦女保健科 06. 內(nèi)科 01.01 青春期保健 01.03 圍產(chǎn)期

5、保健 07. 外科 01.04 更年期保健 01.05 婦女心理行為 08. 眼科 01.06 婦女營養(yǎng) 01.07 女職工職業(yè)保健 09 耳鼻喉科 02. 兒童保健科 10. 口腔科 02.01 集體兒童保健 02.02 兒童生長發(fā)育 11. 皮膚科 02.03 兒童營養(yǎng) 02.04 兒童心理行為 12. 精神科 02.05 兒童五官保健 13. 傳染科 02.06 兒童康復(fù) 14. 麻醉科（手術(shù)室） 02.07 其他 15. 醫(yī)學(xué)檢驗科 15.01 常規(guī)檢驗 03. 婚檢專科 15.02 生化檢驗 03.01 男性婚檢 15.03 內(nèi)分泌檢驗 03.02 女性婚檢 15.04 臨床免疫 1

6、5.05 遺傳檢驗：細胞檢驗 04. 婦產(chǎn)科 分子檢驗 04.01 婦科 15.06 其他 04.02 產(chǎn)科 04.03 計劃生育 16. 病理科 04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 17. 醫(yī)學(xué)影像科 04.06 其他 17.01 X線診斷專業(yè) 17.02 超聲診斷專業(yè) 05. 兒科 17.03 心電診斷專業(yè) 05.01 新生兒急救 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.02 小兒傳染病 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.03 小兒消化 17.06 其它 05.04 小兒呼吸 05.05 小兒心臟病 18. 中醫(yī)科 05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 19. 其他 05

7、.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09 小兒內(nèi)分泌 05.10 小兒遺傳病 05.11 小兒免疫 05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13 其他表223 人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)婚檢專 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士 醫(yī)技科室主任技師副主任

8、技師主管技師技 師技術(shù)員技理專業(yè)主任護師副主任護師主治護師護 師護 士護理員表224 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)） 設(shè) 備 項 目 名 稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗和X光機輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機（5）其它（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺（1）手術(shù)床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機（2）負壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱

9、（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計（10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施（16）酶標儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請另附頁 表225 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名 稱上級主管部門簽署意 見 年 月 日 （章）表 227 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審 查人 員意 見詳見附件：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可現(xiàn)場審查表 簽字： 年 月 日窗口首席代表意見。 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日表 228 核準登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)療保健機構(gòu)類別：綜合醫(yī)院名稱：綿陽天誠醫(yī)院地址：綿陽市涪城區(qū)警鐘街51號 郵編：法定代表人（主要負責(zé)人）：蘇金雄所有制形式：私人服務(wù)對象：社會服務(wù)方式：門診服務(wù)、住院服務(wù)申請技術(shù)服務(wù)審批項目：終止妊娠手術(shù)核準技術(shù)服務(wù)許可項目：表229 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準文號綿衛(wèi)許字2010第006號核準日期2010年1