急性腦梗塞案例

1、綜合病例下站點(diǎn)式護(hù)理技能競(jìng)賽題（良肢位的擺放）題干內(nèi)容（主動(dòng)提供給選手）護(hù)理行為模擬患者設(shè)置（選手有詢問(wèn)或有操作則提供，反之則不提供?。┛键c(diǎn)（本欄提供給評(píng)委）考點(diǎn)類別站點(diǎn)一患者霍某，男 ，50歲，急性腦梗塞。因突發(fā)左側(cè)肢體3小時(shí)無(wú)力入急診科，伴頭暈，頭痛，神志嗜睡，急診時(shí)患者左側(cè)肢體肌力0級(jí)，經(jīng)急診處理后，患者病情平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入我科的神志清楚，無(wú)訴頭暈，左側(cè)肌力恢復(fù)到2級(jí)，測(cè)量生命體征：體溫36.4 ，HR 100次/分，R25次/分，BP185/118mmHg，血氧95%。請(qǐng)選手根據(jù)所提供的資料進(jìn)行針對(duì)性病史采集和病情的初步評(píng)估。1、自我介紹： 2、問(wèn)診內(nèi)容：(1) 患者的名字、意識(shí)狀

2、態(tài)(2) 最近有無(wú)出現(xiàn)頭痛頭暈情況？(3) 最近肢體活動(dòng)情況，有無(wú)外傷病史？(4) 有無(wú)高血壓及糖尿病病史，以前有無(wú)中風(fēng)過(guò)？(5) 患者的心理狀態(tài)及需求、文化程度？(6) 患者大小便情況？(7) 評(píng)估頭痛疼痛程度：0分不痛，輕度疼痛：1-3分，中度疼痛：4-6分，重度疼痛>7分3、復(fù)測(cè)測(cè)量生命體征4、體查：從頭到腳評(píng)估（1）患者頭肩部運(yùn)動(dòng)情況（2）患者左側(cè)上下肢體皮膚感覺(jué)（3）患者左側(cè)與右側(cè)上下肢肌力級(jí)別（4）患者左側(cè)肌張力5、初步評(píng)估病情：病情暫時(shí)較穩(wěn)定，同患者和家屬溝通。標(biāo)準(zhǔn)患者負(fù)責(zé)回答護(hù)士詢問(wèn)：1、自訴：在工地做工時(shí)突然左側(cè)肢體無(wú)力，持物無(wú)力，站穩(wěn)欠佳，行走不穩(wěn)，右側(cè)肢體正常，伴頭

3、暈。2、患者文化程度高中，自訴高血壓8年，未規(guī)律服藥，無(wú)中風(fēng)病史。3、體溫36.8 ，HR92次/分，R22次/分，BP175/99mmHg, SPO297%。4、體查：患者肥胖，患者左側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力差，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，疼痛評(píng)分：3分。4、問(wèn)排便情況：大便三天一次，小便正常。1.病史采集，收集資料（1）問(wèn)診：異常情況需復(fù)述（2）測(cè)生命體征（3）體查：左側(cè)肢體肌力級(jí)別（4）報(bào)告疼痛評(píng)分結(jié)果2.選手通過(guò)病史采集，對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估及處理（指導(dǎo)患者臥床休息以及生命體征的監(jiān)測(cè)）臨床評(píng)估1(1)針對(duì)性采集病史(2)體格檢查(3)初步評(píng)估及處理人文關(guān)懷1站點(diǎn)二患者家屬發(fā)

4、現(xiàn)患者的左側(cè)肢體肌力降低到0級(jí)，意識(shí)狀態(tài)清楚，無(wú)法抬起，無(wú)法自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)狀態(tài)清楚，醫(yī)生到達(dá)床邊，查看患者情況，下達(dá)醫(yī)囑，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。醫(yī)生到達(dá)，護(hù)士ISBAR交班模式匯報(bào)患者目前的病情：（I-身份，S-病情，B-背景，A-評(píng)估，R-建議）1、藥房送藥2、詢問(wèn)患者姓名、出生年月日，進(jìn)行PDA掃描，執(zhí)行醫(yī)囑。3、心電監(jiān)護(hù)。4、同患者解釋病情，患者家屬可以理解并配合治療?；颊呒覍偾榫w緊張，按鈴呼叫護(hù)士。提供：HR124次/分，R24次/分，BP199/102mmHg，SPO299% 。1、呼叫醫(yī)生及時(shí)、正確，準(zhǔn)確及時(shí)匯報(bào)病情。 臨床評(píng)估及判斷22、規(guī)范執(zhí)行口服給藥。知識(shí)點(diǎn)1:醫(yī)囑執(zhí)行3

5、、規(guī)范連接心電監(jiān)護(hù)，正確設(shè)置報(bào)警參數(shù)。操作技術(shù)14、選手與患者家屬溝通有效，體現(xiàn)人文關(guān)懷。人文關(guān)懷2站點(diǎn)三生命體征平穩(wěn)，HR85次/分，R20次/分，BP145/96mmHg，SPO299%，左側(cè)肌力同之前一樣。協(xié)助患者取患側(cè)肢體良肢位擺放：1、 患側(cè)臥位：患側(cè)肢體在下方。1) 頭頸部：枕于舒適位，略屈曲，軀干后背部放置枕頭支撐。2) 患側(cè)上肢：患側(cè)前伸(與軀干不小于90°)肩部向前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、掌心向上、五指外展，健側(cè)置于身體上。 3) 患側(cè)下肢：患側(cè)在后，髖伸展、膝略屈曲，踝關(guān)節(jié)背伸，保持90°。健側(cè)髖、膝均屈曲，置于身前枕頭上。（確保肩胛骨處于

6、向前位，防止肩胛骨回縮及受壓）。2、護(hù)士對(duì)患者及患者家屬采取患側(cè)臥位的健康宣教及作用：1) 進(jìn)行針對(duì)臥床病人的良肢位擺放的患者，保持其良好的功能而將其擺放在一種姿勢(shì)或者體位，是預(yù)防早期抗痙攣的重要措施，是一種治療體位。2) 良肢位的擺放有利于防止壓瘡的發(fā)生，減少局部組織受壓。3) 預(yù)防肢體關(guān)節(jié)攣縮，減少痙攣，利于康復(fù)鍛煉。4) 維持良好的血液循環(huán)，以及減輕肢患側(cè)肢體的水腫，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形以及廢用綜合征。注意事項(xiàng)：1) 每隔2小時(shí)需翻身一次，定時(shí)變換體位。2) 保持患側(cè)肢體向前伸展時(shí)，不能直接牽拉患側(cè)上肢，以免對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)造成損傷。護(hù)士對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行患側(cè)肢體相關(guān)的功能被動(dòng)訓(xùn)練：1) 上肢雙舉

7、訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)背伸和屈曲;握拳運(yùn)動(dòng);肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前、旋后;肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋。2) 下肢膝關(guān)節(jié)屈伸、踝泵運(yùn)動(dòng)(踝關(guān)節(jié)的背伸、趾曲、內(nèi)翻、外翻)1、患者家屬不完全掌握患側(cè)肢體良肢位的擺放，護(hù)士每次協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位時(shí)進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。2、患者家屬不完全知曉對(duì)其患側(cè)肢體采取良肢位擺放的宣教、作用、以及注意事項(xiàng)，護(hù)士每次協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位時(shí)進(jìn)行相關(guān)告知。3、患者家屬掌握患側(cè)肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練。1、體位符合要求。操作技術(shù)22、根據(jù)病情指導(dǎo)患者家屬正確的擺放患側(cè)肢體良肢位交待健康宣教、作用、注意事項(xiàng)。人文關(guān)懷33.根據(jù)病情指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人文關(guān)懷4小結(jié)連接好心電監(jiān)護(hù)和良肢位擺放結(jié)束，根據(jù)醫(yī)囑，做好生命體征的及患者肌力的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)多飲水，多臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，Q2H協(xié)助患者翻身。1、口述整理患者及床單位。2、口述：（1）請(qǐng)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并做好進(jìn)一步的檢查。（2）做好交班1、患者家屬