靜脈血栓栓塞癥的防治（81頁(yè)）

1、靜脈血栓栓塞癥的防治靜脈血栓栓塞癥的防治CONTENTS01Part One何為VTE02VTE的危害Part Two03 VTE目前治療Part Three04 VTE的預(yù)防Part Four05Part Five案例CONTENTS01何為VTEPart One深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成肺栓塞肺栓塞（需要整體理解概念）（需要整體理解概念） 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism, VTE) 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT) 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 (Pulmonary thromboembol

2、ism, PTE) VTE=DVT+PTEDVT與與PTE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)VTE：深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 (DVT)和肺栓塞和肺栓塞 (PTE)血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有積阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞遷移遷移栓子栓子血栓血栓Girardet al., Chest 1999DVT的流行病學(xué)資料的流行病學(xué)資料 美國(guó)數(shù)據(jù)：美國(guó)數(shù)據(jù)：急性急性DVT：

3、48萬(wàn)萬(wàn)/年年肺栓塞：肺栓塞：21萬(wàn)萬(wàn)/年年死亡：死亡：15萬(wàn)萬(wàn)/年年中國(guó)沒(méi)有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)中國(guó)沒(méi)有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)VTE值得重視的問(wèn)題值得重視的問(wèn)題 VTE是臨床多發(fā)病，國(guó)內(nèi)是臨床多發(fā)病，國(guó)內(nèi)“高發(fā)而少見(jiàn)高發(fā)而少見(jiàn)” DVT脫落是肺栓塞脫落是肺栓塞(PTE)的主要原因的主要原因 PTE導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙 嚴(yán)重時(shí)，病死率可達(dá)嚴(yán)重時(shí)，病死率可達(dá)25%-30%所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半 VTE 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷經(jīng)常得不到及時(shí)診斷1.Goldhaber SZ, et al. American Journal

4、of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.住院患者發(fā)生住院患者發(fā)生VTEVTE危害大危害大 VTE是引起額外死亡和醫(yī)療保健費(fèi)用增長(zhǎng)死亡和醫(yī)療保健費(fèi)用增長(zhǎng)的第三大第三大原因 全球每年有80萬(wàn)人萬(wàn)人死于VTE相關(guān)并發(fā)癥VTE死亡人數(shù)死亡人數(shù)乳腺癌乳腺癌+艾滋病艾滋病+道路交通導(dǎo)致死亡道路交通導(dǎo)致死亡內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病

5、率發(fā)病率 因PE死亡的患者中，75%來(lái)源于內(nèi)科制動(dòng)的患者，僅25%有近期手術(shù)史。我國(guó)關(guān)于內(nèi)科我國(guó)關(guān)于內(nèi)科VTE發(fā)病率的流行病學(xué)資料發(fā)病率的流行病學(xué)資料1.中華老年雜志.2015;34(4):345-3522021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022 6:14:56 AM11、人總是珍惜為得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2

6、022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月5日星期六2022-2-52022-2-52022-2-515、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-52022-2-52022-2-52/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-52022-2-5February 5, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-

7、52022-2-52022-2-52022-2-5內(nèi)科住院患者發(fā)生內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的三大類(lèi)危險(xiǎn)因素的三大類(lèi)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致急性入院的因素導(dǎo)致急性入院的因素急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性腦卒中急性腦卒中急性心力衰竭急性心力衰竭急性感染性疾病急性感染性疾病AMIAMI其他導(dǎo)致活動(dòng)受限其他導(dǎo)致活動(dòng)受限3d3d的情況等的情況等基礎(chǔ)和慢性疾病基礎(chǔ)和慢性疾病VTEVTE病史病史靜脈曲張靜脈曲張慢性心力衰竭慢性心力衰竭惡性腫瘤惡性腫瘤偏癱偏癱年齡年齡7575歲歲慢性肺部疾病慢性肺部疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖膠原血管病膠原血管病易栓癥等易栓癥等增加增加VTE患病危患病危險(xiǎn)的治療措施險(xiǎn)的治療措施p機(jī)械通氣機(jī)械通氣

8、p中心靜脈置管中心靜脈置管p抗腫瘤治療抗腫瘤治療p永久性起搏器置永久性起搏器置入入p激素替代治療等激素替代治療等VTE是普通外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥美國(guó)普通外科患者1未預(yù)防DVT發(fā)生率為1040% 亞洲人群普通外科患者未預(yù)防DVT發(fā)生率為13，癥狀性PE發(fā)生率為1。日本腹部大手術(shù)患者2部分患者彈力襪或彈力繃帶預(yù)防VTE發(fā)生率24.3%，DVT發(fā)生率為23.7%，PE0.6%中國(guó)缺乏高質(zhì)量流調(diào)數(shù)據(jù)（零星報(bào)道）香港結(jié)直腸癌患者3未預(yù)防DVT發(fā)生率41.7%單中心外科手術(shù)患者4未預(yù)防DVT發(fā)生率6.1%，PE1.4%普通外科患者術(shù)后普通外科患者術(shù)后VTE的發(fā)生情的發(fā)生情況況1. Geerts WH, et

9、 al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.2. M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.3. Lee FY,et al. ANZ J Surg. 2001, 71(11):637-40.4. 夏錫儀等. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(11):661-664.我國(guó)外科術(shù)后VTE預(yù)防現(xiàn)狀不甚理想國(guó)內(nèi)多項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)針對(duì)PEPE患者的回顧性分析結(jié)果患者的回顧性分析結(jié)果PE患者最常見(jiàn)的前 3項(xiàng) 危險(xiǎn)因素之一歐洲最大的VTE登記研究RIETE結(jié)果近期手術(shù)在VTE最常見(jiàn)的10項(xiàng)危險(xiǎn)因素中排第 9黃俊偉,

10、等.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015(6):1532-1534.秦志強(qiáng),等.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2014(1):14-17.將進(jìn)軍,等,上海醫(yī)學(xué),2009,32(7):575-578.Laporte S, et al. Circulation. 2008,117(13):1711-1716.內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議預(yù)防的中國(guó)專家建議2015年年4月最新發(fā)布月最新發(fā)布1.中華老年雜志.2015;34(4):345-352中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南2016年4月最新發(fā)布 為規(guī)范和推動(dòng)我國(guó)普通外科圍手術(shù)期病人血栓管理實(shí)踐，為規(guī)范和推動(dòng)我國(guó)普通外科圍手術(shù)期病人血栓管理實(shí)踐，20

11、15 年年11 月，月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)牽頭，制定由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)牽頭，制定中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南理指南；2016年年4月，指南正式發(fā)布！月，指南正式發(fā)布！1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. VTE 國(guó)內(nèi)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)國(guó)內(nèi)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)國(guó)內(nèi)骨科國(guó)內(nèi)骨科 協(xié)和醫(yī)院邱貴興院士協(xié)和醫(yī)院邱貴興院士 (低分子肝素預(yù)防低分子肝素預(yù)防) 未預(yù)防組未預(yù)防組 預(yù)防組預(yù)防組 DVT 30.8% 16

12、/52 11.8% 8/68 p30）血漿血漿D-dimer持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性腔靜脈濾器置入者腔靜脈濾器置入者Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310.Arch Intern Med. 2006;166:729-736.Thromb Haemost. 2001;86:452-463.Ann Intern Med. 2008;149:481-490.CONTENTS03Part ThreeVTE的目前治療DVT治療的手段治療的

13、手段 抗凝：抗凝：DVT的一線治療方案的一線治療方案 手術(shù)取栓手術(shù)取栓 導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器動(dòng)動(dòng) 脈脈 血血 栓栓 形形 成成高流速、高流速、高度依賴血小板高度依賴血小板動(dòng)動(dòng)脈脈 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓抗血小板為主，抗凝治療為輔抗血小板為主，抗凝治療為輔靜脈系統(tǒng)血栓形成靜脈系統(tǒng)血栓形成 靜靜脈脈預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主抗凝治療為主低流速低流速 對(duì)血小板依賴程度很低對(duì)血小板依賴程度很低抗凝治療的目的抗凝治療的目的 早期及時(shí)的抗凝治療早期及時(shí)的抗凝治療 防止肺栓塞的發(fā)生防止肺栓塞的發(fā)生防止血栓擴(kuò)展到大靜脈防止血栓擴(kuò)展到大靜

14、脈 后續(xù)持續(xù)的抗凝治療后續(xù)持續(xù)的抗凝治療 防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā) 預(yù)防慢性并發(fā)癥預(yù)防慢性并發(fā)癥*需要重新階段性地對(duì)患者進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要重新階段性地對(duì)患者進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 INR, international normalized ratio; LMWH, low molecular weight heparin; UFH, unfractionated heparin; VKA vitamin K antagonistKearon C, et al. Chest 2008;133;454545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Editio

15、n 2009; Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Bller HR pp 13481349疾病發(fā)展階段疾病發(fā)展階段長(zhǎng)期長(zhǎng)期傳統(tǒng)抗凝藥物治療的類(lèi)別和強(qiáng)度傳統(tǒng)抗凝藥物治療的類(lèi)別和強(qiáng)度肝素，低分子量肝素肝素，低分子量肝素或磺達(dá)肝素或磺達(dá)肝素至少至少 5 天天 VTE：疾病發(fā)展階段和抗凝治療：疾病發(fā)展階段和抗凝治療中期中期初始，注射治療初始，注射治療劑量的抗凝藥物劑量的抗凝藥物VKA INR 2.03.0 或或1.51.93 月月/年年/不確定不確定* 長(zhǎng)期持續(xù)治療長(zhǎng)期持續(xù)治療/二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防至少至少 3個(gè)月個(gè)月VKA INR 2.03.0 早期持續(xù)治療早期

16、持續(xù)治療/二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防急性急性361. Agnelli G J Thromb Thrombolysis (2008) 25:37442. 2. Schulman S et al (1995) N Engl J Med 332:16611665 3. Agnelli G et al (2003) Ann Intern Med 139:1925治療療程和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)治療療程和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)u指南規(guī)定，急性指南規(guī)定，急性VTE患者應(yīng)接受至少患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療個(gè)月的抗凝治療（VKA）。更短療程的抗凝治療是不充分的。）。更短療程的抗凝治療是不充分的。1,2u在治療結(jié)束時(shí)，醫(yī)生應(yīng)判斷患者是停止抗凝治

17、療還是屬在治療結(jié)束時(shí)，醫(yī)生應(yīng)判斷患者是停止抗凝治療還是屬于治療療程不確定的患者。于治療療程不確定的患者。1u無(wú)論療程如何，肺栓塞患者在停用抗凝治療后，有相當(dāng)無(wú)論療程如何，肺栓塞患者在停用抗凝治療后，有相當(dāng)大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 3u應(yīng)注意鑒別存在應(yīng)注意鑒別存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，因?yàn)樗麄兛赡軓?fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，因?yàn)樗麄兛赡苄枰掷m(xù)的口服抗凝藥物治療，且療程是不確定的。需要持續(xù)的口服抗凝藥物治療，且療程是不確定的。3371. Prandoni P, Lensing AWA, et al (1996) Ann Intern Med 125:17 2. Kearon Chest 2008;1

18、33;454-545治療療程和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)治療療程和再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)u一項(xiàng)對(duì)于一項(xiàng)對(duì)于DVT的長(zhǎng)期研究表明，在非暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期研究表明，在非暫時(shí)性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的導(dǎo)致的DVT患者中，患者中，VTE的復(fù)發(fā)率的復(fù)發(fā)率2年為年為17.5，5年為年為24.6，8年為年為30.3。1u初次初次PE發(fā)生后發(fā)生后VTE的復(fù)發(fā)率約為初次的復(fù)發(fā)率約為初次DVT發(fā)生后的發(fā)生后的3倍。倍。 (也就是也就是, 初次初次PE后后VTE的復(fù)發(fā)率為的復(fù)發(fā)率為60，初次，初次DVT后后為為20)。 2u當(dāng)前的證據(jù)表明，停止抗凝治療后當(dāng)前的證據(jù)表明，停止抗凝治療后VTE的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很大的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很大程度上取決于兩個(gè)因素：程度上取決于兩個(gè)

19、因素：（1）急性）急性VTE是否得到了有是否得到了有效的治療；（效的治療；（2）患者是否存在發(fā)生）患者是否存在發(fā)生VTE固有的危險(xiǎn)因固有的危險(xiǎn)因素素。2 目前關(guān)于抗凝治療療程的推薦目前關(guān)于抗凝治療療程的推薦療程療程適應(yīng)證適應(yīng)證3個(gè)月個(gè)月 繼發(fā)于短暫的危險(xiǎn)因素繼發(fā)于短暫的危險(xiǎn)因素 首次孤立的、特發(fā)性的遠(yuǎn)端首次孤立的、特發(fā)性的遠(yuǎn)端DVT 3個(gè)月個(gè)月 特發(fā)性特發(fā)性VTE （ 大于大于3個(gè)月時(shí)，應(yīng)考慮長(zhǎng)期治個(gè)月時(shí)，應(yīng)考慮長(zhǎng)期治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，一般療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，一般6-12個(gè)月）個(gè)月）長(zhǎng)期長(zhǎng)期 首次、特發(fā)性近端首次、特發(fā)性近端VTE 再發(fā)的特發(fā)性再發(fā)的特發(fā)性VTE 伴癌癥的伴癌癥的DVT患者患者Kea

20、ron C, et al. Chest 2008;133: 454s-545s.抗凝與抗凝與VTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)1 . Line B, Semin Nucl Med. 2001 Apr;31(2):90-101.; 2. Kearon C. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22I30. 3.Agnelli J Thromb Thrombolysis (2008) 25:3744初始初始3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)VTE復(fù)發(fā)的幾率復(fù)發(fā)的幾率47%如果近端如果近端DVT沒(méi)有被充分地治療沒(méi)有被充分地治療12%如果進(jìn)行充分的抗凝治療如果進(jìn)行充分的抗凝治療1 (在隨后的在隨后的3個(gè)月內(nèi)是

21、個(gè)月內(nèi)是2-4% )傳統(tǒng)的抗凝劑：作用于多靶點(diǎn)、傳統(tǒng)的抗凝劑：作用于多靶點(diǎn)、無(wú)明確量效反應(yīng)關(guān)系無(wú)明確量效反應(yīng)關(guān)系 動(dòng)物來(lái)源 抗Xa大于IIa活性 皮下注射給藥 有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期應(yīng)用有骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn) 不適于不適于CCr30ml/min患者患者; CCr3050ml/min患者需監(jiān)測(cè)Xa因子活性 動(dòng)物來(lái)源 有相似的抗Xa與IIa活性 注射給藥 有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn) 需要監(jiān)測(cè)APTT,血小板計(jì)數(shù) 長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)維生素維生素K K拮抗劑華法林拮抗劑華法林不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)不可預(yù)測(cè)的藥理學(xué)性質(zhì)治療窗窄治療窗窄很難保持在治療劑量范圍

22、內(nèi)很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物之間存在相與很多藥物和食物之間存在相互作用互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加華法林華法林 血栓血栓華法林華法林 出血出血?jiǎng)┝恐委煷罢委煷罢瑼CCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年年6月）月）v 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的大面積急性近端血栓(例如：癥狀持續(xù)例如：癥狀持續(xù)1年年)患者患者推薦推薦CDT治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)治療，可以減輕急性期癥狀和血栓后綜合癥的發(fā)

23、生率生率(Grade 2B)v 成功的成功的CDT治療后，推薦使用與未行治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強(qiáng)的患者相同強(qiáng)度和療程的度和療程的抗凝治療抗凝治療(Grade 1C)v 成功的成功的CDT治療后，對(duì)于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支治療后，對(duì)于部分患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療來(lái)糾正潛在的靜脈損傷架治療來(lái)糾正潛在的靜脈損傷(Grade 2C)急性急性DVT的導(dǎo)管溶栓的導(dǎo)管溶栓(CDT)ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南抗栓和溶栓治療的循證指南2008年年6月月急性急性 DVT時(shí)的濾器使用時(shí)的濾器使用下腔靜脈濾器：IVCv 不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器不推薦在抗凝治療

24、的基礎(chǔ)上常規(guī)使用下腔靜脈濾器v (Grade 1A)v 有出血的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不能使用抗凝時(shí)，可植入下腔靜脈濾器有出血的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不能使用抗凝時(shí)，可植入下腔靜脈濾器 v(Grade 1C)v 在不能使用抗凝治療的急性在不能使用抗凝治療的急性DVT患者中，可采取植入下腔患者中，可采取植入下腔靜脈濾器，如靜脈濾器，如出血風(fēng)險(xiǎn)下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗出血風(fēng)險(xiǎn)下降，推薦隨后使用常規(guī)療程的抗凝治療凝治療v(Grade 1C)孕婦的抗凝孕婦的抗凝長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療PE的治療的治療濾器使用濾器使用目標(biāo)目標(biāo)INR導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓VTE治療治療VTE的綜合治療的綜合治療CONTENTS04Part FourVTE的

25、預(yù)防根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略 王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE低危VTE中危VTE高危n小手術(shù)n內(nèi)科患者n能夠活動(dòng)n外科手術(shù)伴有VTE危險(xiǎn)因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科n內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險(xiǎn)因素n全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)n髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷n盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)一般預(yù)防(盡早活動(dòng)、避免脫水)藥物預(yù)防(有禁忌癥時(shí)物理預(yù)防)藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防有出血風(fēng)險(xiǎn)物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后聯(lián)合藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施常規(guī)預(yù)防措施 低劑量普通肝素（LDUH） 低分子肝素（LMWH） 磺達(dá)

26、肝癸鈉 新型口服抗凝藥物藥物預(yù)防措施 患者教育 早期活動(dòng)和功能鍛煉 改善生活方式梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪(GCS)(GCS)間歇充氣加壓泵間歇充氣加壓泵(IPC)(IPC) 足底靜脈泵足底靜脈泵(VFP)(VFP)機(jī)械預(yù)防：非藥物預(yù)防非藥物預(yù)防靜脈濾器：肝素類(lèi)藥物肝素類(lèi)藥物磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉Streiff M B, et al. J Natl Compr Canc Netw, 2015, 13(9):1079-95. 動(dòng)性出血 活動(dòng)性消化道潰瘍 凝血功能障礙 外傷與術(shù)后滲血 先兆流產(chǎn) 惡性高血壓 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重肝腎功能損害 對(duì)肝素過(guò)敏者 既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 p 對(duì)磺達(dá)肝癸

27、鈉過(guò)敏p 肌酐清除率20 mL/minp 其余禁忌證同肝素 p 可用于有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的患者 彈力襪彈力襪間歇充氣加壓泵間歇充氣加壓泵Streiff M B, et al. J Natl Compr Canc Netw, 2015, 13(9):1079-95. 腿部局部情況異常(如炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù) 下肢血管?chē)?yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病 腿部嚴(yán)重畸形 患肢大的開(kāi)放或引流傷口 心力衰竭 安裝心臟起搏器 肺水腫 腿部嚴(yán)重水腫 p 下肢深靜脈血栓癥p 血栓(性)靜脈炎p 肺栓塞p 其他禁忌同彈力襪ACCP指南推薦的預(yù)防策略指南推薦的預(yù)防策略CHEST 2012; 141(2

28、)(Suppl):e227Se277S無(wú)大出血高度風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者或出血會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果的患者CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S所有實(shí)施所有實(shí)施VTE預(yù)防的科室預(yù)防的科室需掌握需掌握“ 因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”2. 向上級(jí)醫(yī)師及家屬報(bào)病危1345 合理用血67. 請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒缚鼓龑?dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程（草擬） 利利伐沙班的特點(diǎn)伐沙班的特點(diǎn)口服生物利用度高口服生物利用度高起效迅速起效迅速半衰期為半衰期為7-11h雙雙通道代謝：通道代謝：1/3藥物以原型通過(guò)腎臟排泄藥物以

29、原型通過(guò)腎臟排泄2/3藥物通過(guò)肝臟代謝：其中一半通過(guò)腎臟排泄；藥物通過(guò)肝臟代謝：其中一半通過(guò)腎臟排泄；另一半通過(guò)糞便途徑排泄另一半通過(guò)糞便途徑排泄不受飲食限制不受飲食限制無(wú)需凝血功能監(jiān)測(cè)無(wú)需凝血功能監(jiān)測(cè)依諾肝素40 mg od, 5 周58/15583.7%RRR, based on raw incidences; ARD (with 95% CI): RECORD2, n=1733; RECORD1, n=3153延長(zhǎng)療程預(yù)防 優(yōu)于 短期預(yù)防依諾肝素 40 mg od, 2周81/869發(fā)生率 (%)9.3%RRR = 79%ARD = 7.3% (9.4, 5.2)p0.000102 4

30、6 810RRR = 70%ARD = 2.6% (3.7, 1.5) p0.001利伐沙班10 mg od, 5周 17/8642.0%利伐沙班10 mg od, 5 周18/15951.1%延長(zhǎng)療程利伐沙班優(yōu)于依諾肝素全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班更有效降低術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率利伐沙班更有效降低術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率總總VTE全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)利伐沙班更有效降低術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率利伐沙班更有效降低術(shù)后靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率 RECORD3, n=1702; RECORD4, n=192418.9%發(fā)生率 (%)0510152025依諾肝素40 mg

31、 qd166/878利伐沙班10 mg qd79/8249.6%RRR = 49%ARD = 9.2% (12.4, 5.9) p0.001歐盟方案歐盟方案(依諾肝素依諾肝素 40mg,一日一次）一日一次） 美國(guó)方案美國(guó)方案（依諾肝素（依諾肝素30mg,一日兩次）一日兩次）依諾肝素30 mg bid97/959利伐沙班10 mg qd67/96510.1%6.9%RRR = 31.4%ARD= 3.19% (5.67, 0.71) p0.012總總VTE骨科手術(shù)后骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防的預(yù)防基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防請(qǐng)會(huì)診知情同意預(yù)防措施 預(yù)防性治療前必預(yù)防性治療前必須進(jìn)

32、行個(gè)體化評(píng)須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，權(quán)衡抗凝與估，權(quán)衡抗凝與出血的利弊，并出血的利弊，并認(rèn)真研讀藥物及認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說(shuō)明書(shū)器械相關(guān)說(shuō)明書(shū) 預(yù)防性抗凝藥物使預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，故用藥前請(qǐng)家發(fā)癥，故用藥前請(qǐng)家屬簽寫(xiě)屬簽寫(xiě)靜脈血栓栓靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書(shū)療知情同意書(shū)一旦一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施應(yīng)治療措施 如出現(xiàn)使用禁忌如出現(xiàn)使用禁忌癥或其他特殊情癥或其他特殊情況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)況，請(qǐng)及時(shí)邀請(qǐng)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)專業(yè)科室醫(yī)生會(huì)診診 建議各臨床科室根建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定相據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，如應(yīng)

33、的預(yù)防措施，如本專業(yè)已經(jīng)有專業(yè)本專業(yè)已經(jīng)有專業(yè)指南，請(qǐng)遵循本專指南，請(qǐng)遵循本專業(yè)指南執(zhí)行業(yè)指南執(zhí)行VTE 預(yù)防基本原則個(gè)體化評(píng)估住院患者外科手術(shù)住院患者內(nèi)科住院患者高危入院24h內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)施中危低危高危低危簽署知情同意書(shū)，進(jìn)行血栓預(yù)防權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表得分4分為VTE高危出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表得分3分為VTE中、高危得分8分為VTE中、高危出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇平衡血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)選擇VTEVTE預(yù)防措施預(yù)防措施 VTE風(fēng)險(xiǎn) 出血風(fēng)險(xiǎn)VTE預(yù)防

34、糾正危險(xiǎn)因素選擇VTE預(yù)防措施CONTENTS05知 情 同 意 書(shū)Part Five知情同意書(shū)全院通用知情文件VTE知情同意書(shū)CONTENTS06DVT診斷及治療流程Part Five-+-+深靜脈血栓形成評(píng)估表得分3分為DVT高危創(chuàng)建路徑創(chuàng)建路徑超聲檢查醫(yī)囑超聲檢查醫(yī)囑1雙下肢靜脈超聲：雙下肢靜脈超聲： 股總靜脈 股靜脈 腘靜脈 脛前靜脈1. 脛后靜脈2檢查其他靜脈：檢查其他靜脈：如腓靜脈、大隱靜脈，需要單獨(dú)開(kāi)申請(qǐng)單標(biāo)明檢查的血管名稱深靜脈血栓治療流程所有DVT患者，如無(wú)抗凝禁忌癥，進(jìn)入抗凝治療并盡快請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診經(jīng)典治療方案，?？平?jīng)典治療方案，?？艱VT診療指南進(jìn)行或?qū)？茣?huì)診療指南進(jìn)行或?qū)？茣?huì)診診抗 凝懷疑DVT患者請(qǐng)血管甲狀腺外科會(huì)診對(duì)部分近端DVT患者，可考慮溶栓治療根據(jù)?？圃\療指南或會(huì)診意見(jiàn)治療根據(jù)?？圃\療指南或會(huì)診意見(jiàn)治療深靜脈血栓形成長(zhǎng)期抗凝治療建議溶栓肺栓塞評(píng)估得分4分為高度可疑CONTENTS07案例Part Five【案情介紹】患者胡某，60歲，2014年9月7日因“直腸癌”入住蘇州某三甲醫(yī)院。醫(yī)方于在全麻下行