腰椎間盤突出癥-帶教案備注課件

1、腰椎間盤突出癥Lumbar intervertebral disc herniation濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科 邸衛(wèi)華目錄目錄腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療一一二二三三四四五五六六一、腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)一、腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)一、腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)是因椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。1、腰椎間盤突出癥 （Lumbar disc herniation ，LDH）目錄目錄腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療一一二二三三四四五五六六8二、腰椎間盤突出的病因9二、腰椎間盤突出的病因

2、2、在日常生活中，腰部活動負重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。10男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人；誘因：外傷、體力勞動、長期震動、長期不良坐姿。好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤。因為這兩個間隙勞損重，因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。退變快，最容易突出。 二、腰椎間盤突出的病因目錄目錄腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療一一二二三三四四五五六六以椎體后緣為界分為:、區(qū)。、區(qū)為兩側(cè)椎弓根內(nèi)界，即椎管前界，將此分為三等份，中1/3即為區(qū)，左、右1/3為左、

3、右側(cè)區(qū)。區(qū)稱為中央?yún)^(qū);區(qū)稱為旁中央?yún)^(qū)；區(qū)稱為外側(cè)區(qū)，為椎弓根內(nèi)、外界之間，亦即在椎間孔界之間；區(qū)稱為極外側(cè)區(qū)，為椎弓根外側(cè)以外。 分區(qū)腰椎間盤的分型依據(jù)腰椎間盤的分型依據(jù)CT或或MRI圖象的表現(xiàn)圖象的表現(xiàn) 膨隆型 突出型 脫垂型 游離型 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型16 椎間盤破裂病理分型：膨出型纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.17突出型纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，

4、后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。 18脫垂型纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 19游離型脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 目錄目錄腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治

5、療一一二二三三四四五五六六癥狀癥狀 ：有腰部損傷史、腰痛并向下肢放散（坐骨神經(jīng)痛） 股神經(jīng)痛 高位 骶神經(jīng)痛 （馬尾神經(jīng)障礙 ） 四、臨床表現(xiàn)是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷的價值。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根。當突出髓核在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。四、臨床表現(xiàn)體征1-側(cè)彎直腿抬高試驗和加強試驗：患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢，正常人神經(jīng)根有4mm的滑動度，下肢抬高到60-70可出現(xiàn)腘窩不適屬正常現(xiàn)象。腰椎間盤突出癥的患者神經(jīng)根受壓或粘連，使滑動度減少或消失，抬高70以下即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即為直腿抬高試驗陽性。在

6、直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛為加強試驗陽性。有時因突出髓核巨大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬膜囊而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，稱為交叉實驗陽性。體征2-直腿抬高試驗和加強試驗四、臨床表現(xiàn)患者主動或被動低頭屈頸，抵達胸壁時，使脊髓上升1-2cm并向上牽拉神經(jīng)根和硬膜囊。在腰骶部神經(jīng)根有病變時，會產(chǎn)生大腿后放射痛，甚至屈患側(cè)下肢為陽性。如突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，該試驗也可為陰性。體征3-屈頸試驗四、臨床表現(xiàn)體征4-神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頸神經(jīng)：8對胸神經(jīng)：12對腰神經(jīng)：5對骶神經(jīng)：5對尾神經(jīng)：1對突出部位L1/2L2/3L3/4L4/5L5

7、/S1受累神經(jīng)L2L3L4L5S1感覺大腿前外側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)膝內(nèi)側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)小腿前外側(cè)足背小腿后側(cè)足跟外側(cè)肌力屈髖無力大腿內(nèi)收肌無力伸膝無力伸拇肌力減弱偶有足趾屈及屈拇肌力減弱反射內(nèi)收肌反射膝反射膝反射無異常踝反射四、臨床表現(xiàn)體征4-脊神經(jīng)支配區(qū)域的體表定位關(guān)鍵點L1：下腹部、腹股溝區(qū)L2： 大腿前外側(cè)L3： 大腿前內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)L4： 骶髂部、髖部、大腿前外側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)L5：骶髂部、髖部、大腿及小腿前外側(cè)、足背S1：骶髂部、髖部、大腿及小腿后側(cè)、足跟外側(cè)四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)輔助檢查：平片表現(xiàn)：腰椎間隙前窄后寬或前后等寬; 腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;

8、椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。四、臨床表現(xiàn)輔助檢查：CT表現(xiàn)：正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使

9、氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。椎間盤突出（中央型）椎間盤突出（中央型） 30椎間盤突出（中央型）椎間盤突出（中央型） 31椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出）椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出） MR表現(xiàn)：椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，表現(xiàn)：椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和和T2WI上髓核信號均降低，上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤

10、突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、

11、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。椎管內(nèi)有塊狀影。 四、臨床表現(xiàn)目錄目錄腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療一一二二三三四四五五六六診斷：

12、初步診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征確診：依靠影像學(xué)檢查vX 線片：主要是排除其他疾病vCT ：椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度1. MRI ：對本病診斷與鑒別診斷有重要價值五、診斷與鑒別診斷如僅有 CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。鑒別診斷：v 與腰痛為主表現(xiàn)疾病的鑒別v 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷v 第3 腰椎橫突綜合征v 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥v 腰椎腫瘤或結(jié)核 v 與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別v 神經(jīng)根及馬尾腫瘤v 椎管狹窄癥v 與坐骨神經(jīng)痛為主表現(xiàn)疾病的鑒別v 梨狀肌綜合征v 盆腔疾病五、診斷與鑒別診斷目錄目錄腰椎間盤突出的解剖基礎(chǔ)病因分區(qū)分型臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療一一二二三三四四五五六六v 非手術(shù)治療：適用于年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線檢查無椎管狹窄者v 絕對臥床休息v 持續(xù)牽引v 理療、推拿和按摩v 皮質(zhì)激素硬膜外注射v 微創(chuàng)治療：椎間盤化學(xué)溶解、臭氧、激光、射頻消融、經(jīng)皮髓核切除術(shù)，盡最大程度維持脊柱的穩(wěn)定性，盡量不改變脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)。 v 手術(shù)治療：髓核粘連、鈣化、椎管狹窄等六、治療椎間孔鏡技術(shù)v原理：是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清