連續(xù)性血液凈化

1、血液透析室醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容12月份連續(xù)性血液凈化的適應(yīng)癥及并發(fā)癥連續(xù)性血液凈化技術(shù)（cbp）又名連續(xù)性腎臟替代治療（crrt），是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。【概述】連續(xù)性血液凈化技術(shù)包括：連續(xù)性動（靜）靜脈血液濾過、連續(xù)性動（靜）靜脈血液透析、連續(xù)性動（靜）靜脈血液透析濾過、動（靜）靜脈緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過、連續(xù)性血漿濾過吸附、日間連續(xù)性腎臟替代治療等多項(xiàng)技術(shù)。crrt最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代末期。早期的crrt在臨床上主要用于重癥腎衰患者的治療，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，又?jǐn)U展到對多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。通

2、過從體外輸入大量的置換液（可高達(dá)140升/日），連續(xù)不斷地將患者體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速清除，提高危重病患者生存率。連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CRRT）始用于上世紀(jì)末，使用之初只是為了提高重癥腎衰的治療效果，但隨著對它研究的不斷延伸，發(fā)現(xiàn)其具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)特點(diǎn)；持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；不斷清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)；按需提供營養(yǎng)及及藥物治療。這些優(yōu)勢為重癥患者的救治提供了非常重要的、賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡。故已逐步應(yīng)用到了嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡；中毒；高熱中暑；并被廣泛應(yīng)用于各種疾病所致的全身炎性反應(yīng)綜合征（包括急性胰腺炎、膿毒癥休克及重癥燒傷）的治療。由于CRRT在臨床

3、上的廣泛使用價(jià)值及確切穩(wěn)定的醫(yī)療效果，故現(xiàn)已成為ICU醫(yī)師的一門常規(guī)掌握的技術(shù)，并作為在醫(yī)療質(zhì)量管理年中要求ICU醫(yī)師所必須掌握的技術(shù)之一，也在一定程度上反應(yīng)了醫(yī)院處理危重癥水平的高低。有著較高的社會效益，使得更多的病人在此項(xiàng)技術(shù)中受益，并提高了病人的生存率。【特點(diǎn)】1、血流動力學(xué)耐受性好，幾乎不改變血漿滲透壓；2、很好控制氮質(zhì)血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡；3、快速清除過多液體；4、容易實(shí)行深靜脈營養(yǎng)和靜脈給藥，通過連續(xù)超濾可調(diào)節(jié)的余地很大。1.連續(xù)性血液凈化的適應(yīng)癥：1.1.容量負(fù)荷過多1.1.1維持性血液透析患者，已有血管通路急性肺水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定1.1.2急性腎功能衰竭血流動力學(xué)不穩(wěn)定心臟

4、外科手術(shù)后心肌梗塞敗血癥1.1.3心力衰竭對利尿劑無效應(yīng)用正性肌力藥后仍無尿1.1.4少尿患者而又需要大量補(bǔ)液時(shí)全靜脈營養(yǎng)各種藥物治療1.1.5慢性液體潴留腹水腎性水腫清除溶質(zhì)1.2.1急性腎衰伴有心血管功能衰竭1.2.2急性腎衰合并腦水腫1.2.3急性腎衰伴有高分解代謝1.2.4急性腎衰有合并癥1.2.5需要靜脈營養(yǎng)1.3.酸堿和電解質(zhì)紊亂1.3.1代謝性酸中毒1.3.2代謝性堿中毒1.3.3低鈉血癥1.3.4高鈉血癥1.4.非腎性疾病1.4.1全身炎癥反應(yīng)綜合癥1.4.2多器官功能衰竭綜合癥1.4.3急性呼吸窘迫綜合癥1.4.4擠壓綜合癥1.4.5乳酸酸中毒1.4.6急性壞死性胰腺炎1.4

5、.7心肺旁路1.4.8慢性心力衰竭1.4.9肝性腦病1.4.10藥物或毒物中毒2連續(xù)性血液凈化的并發(fā)癥2.1.技術(shù)性并發(fā)癥2.1.1血管通路不暢CVVH中雙腔導(dǎo)管可致再循環(huán)，增加體外循環(huán)中血流的粘滯度，使濾器凝血，超濾停止。精確地監(jiān)測循環(huán)壓力，采取措施恢復(fù)正常的血管通路功能可以克服這一缺陷。2.1.2血流下降和體外循環(huán)凝血由于CAVH中依靠動-靜脈壓力差驅(qū)動血流循環(huán)，常出現(xiàn)血流量不足和凝血。管道內(nèi)徑減小或扭曲，也會使血流停止導(dǎo)致體外循環(huán)凝血。血泵的應(yīng)用使此類并發(fā)癥的發(fā)生大為減少。2.1.3管道連接不良整個(gè)管道必須在可視范圍（未被遮蔽）確保整個(gè)管道連接密閉完好。2.1.4氣栓現(xiàn)代使用泵輔助的CB

6、P，由于有特殊的監(jiān)測和報(bào)警系統(tǒng)，可以預(yù)防氣栓的發(fā)生。2.1.5水電解質(zhì)平衡障礙對每一個(gè)患者需準(zhǔn)確評估其臨床情況和危重程度，嚴(yán)密監(jiān)測液體進(jìn)出量。避免配置大量置換液時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)導(dǎo)致的容量和電解質(zhì)失衡。2.1.6濾器功能喪失2.2.臨床并發(fā)癥2.2.1出血懷疑局部有嚴(yán)重的動脈粥樣硬化時(shí)需選擇其它通路。在血濾過程中抗凝劑劑量應(yīng)能立即達(dá)到最大的體外抗凝作用，而對循環(huán)系統(tǒng)無作用或作用較??；對有出血傾向的重癥患者，可采取特殊療法以維持體外循環(huán)中的抗凝使用。2.2.2血栓常規(guī)監(jiān)測血管灌注情況（多譜勒超聲），持續(xù)監(jiān)測體外循環(huán)中靜脈壓力，有助于早期發(fā)現(xiàn)血栓并發(fā)癥的出現(xiàn)。2.2.3感染和敗血癥行體外循環(huán)時(shí)需高度謹(jǐn)慎，嚴(yán)格無菌，避免打開管道留取血標(biāo)本，避免出血和血腫。2.2.4生物相容性和