護理案例分析5

1、附件3護理案例分析一、患者病情床號：4529床姓名：凌長庚性別：男年齡：60歲籍貫：江蘇鹽城入院日期：2016/2/9入院醫(yī)療診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)顆頂葉腦出血主訴:突發(fā)頭痛伴神志漸不清5小時余現(xiàn)病史：患者因突發(fā)頭痛不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，漸出現(xiàn)神志不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查，提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血”，急診于全麻下行開顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)畢回房，神志為淺昏迷，左瞳孔直徑5.0mm,右瞳孔直徑2.0mm,對光反射消失。頭部引流管兩根、尿管一根在位暢。接監(jiān)護吸氧?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，拔出引流管，停監(jiān)護吸氧，患者有高血壓病史。術(shù)后23天，神志為智能障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.

2、0mm,對光反射靈敏。過去史：平素體健，有“高血壓”病，具體血壓情況不詳，有頭部外傷史，否認“糖尿病”等病史，否認“乙肝、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認輸血史，否認藥物及其他過敏史，隨群預(yù)防接種。_家庭遺傳史：家族中無乙肝、結(jié)核、性病等病史，否認血友病、糖尿病等家族性遺傳病史。日常生活規(guī)律及自理程度：1 .飲食情況：半流質(zhì)2 .休息與睡眠情況：正常3 .排泄情況：正常4 .日?；顒优c自理情況：日常活動需他人幫助，生活不能自理5 .嗜好：無心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認識、個人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）患者焦慮狀態(tài)，對疾病知識了解缺乏；現(xiàn)職業(yè)為個體戶；經(jīng)濟條件一般，家庭成員均支持

3、積極治療。二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r）T36.5C,P76次/分,R16次/分,Bp160/100mmHg,身高169cm:體重_70kg體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體形偏瘦。全身皮膚粘膜無黃染。骨窗壓力正常，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射靈敏。頸項無強直，脈搏有力，節(jié)律規(guī)則，無奇脈和交替脈。無動脈異常搏動。腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及、無叩痛，無腎區(qū)叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音不亢。肛門、外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體刺痛屈曲，右側(cè)肢體肌力1級，

4、右側(cè)膝反射消失，右側(cè)巴氏征陽性。?？茩z查：Bp：160/100mmHg神志清醒，檢查合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm,對光反射靈敏，伸舌合作，頸部無抵抗，左側(cè)肢體刺痛屈曲，右側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)膝反射消失，右側(cè)巴氏征陽性。三、實驗室及其他診斷性檢查結(jié)果腦部CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)顆頂葉腦出血四、目前的主要治療方案（如飲食、靜脈用藥、口服、皮下注射、肌肉注射藥物、霧化治療等）飲食：半流質(zhì)靜脈用藥：鹽酸納洛酮、胞磷膽堿、甘露醇、毗拉西坦、乙酰谷酰胺等口服：丙戊酸鈉0.2g、尼群地平片10mg、卡托普利片25mg五、主要護理問題腦組織灌注不足：與腦出血有關(guān)舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血所致偏癱有關(guān)軀體移動障礙：與一側(cè)肢體功能障礙有關(guān)知識缺乏：缺乏術(shù)后及疾病的康復(fù)知識潛在并發(fā)癥：再出血、壓瘡六、主要護理措施（突出該患者護理的重點、個性化護理措施）1. 嚴密觀察病情生命體征變化，意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等；2. 體位與活動：床頭抬高，并指導(dǎo)協(xié)助家屬做好病人床上肢體活動，尤其是偏癱肢體;3. 飲食：指導(dǎo)進食高熱量高蛋白高維生素半流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢；4. 術(shù)后嚴格控制輸液速