5章經(jīng)皮腎鏡取石術適應證和禁忌證

1、第五章經(jīng)皮腎鏡取石術適應證與禁忌證與其他的外科手術一樣， 經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL的適應證和禁忌證不是一成不變的。術者經(jīng)驗的增加、器械的改進、患者選擇以及可選治療方案的變化都會導致適應證的變化?，F(xiàn)將PCNL勺手術禁忌證和適應證總結如下。第一節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術的絕對禁忌證1 .未糾正的全身性出血疾病。2.腎結石合并同側惡性月中瘤，對側腎功能正常者。3 .嚴重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術者。4 .未糾正的重度糖尿病和高血壓者。第二節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術的相對禁忌證1 .兒童（年齡14歲）腎或輸尿管上段結石，ESW慶敗者。2 .妊娠合并腎或輸尿管結石， 導致上尿路積水或有癥狀， 保守治療或留置內(nèi)支架管

2、失敗者。3 .正在接受抗凝治療的患者。4 .血液系統(tǒng)疾患者。5.心肺功能差不能耐受手術者。6 .功能性或解剖性孤立腎腎結石合并同側腎月中瘤者。一、兒童腎或輸尿管上段結石目前一般認為兒童（年齡14歲）上尿路結石形成時間短、結構疏松，且兒童身體組織較薄，經(jīng)ESW醉易粉碎結石，同時兒童輸尿管排石能力較成人強。因此，多數(shù)學者認為ESWIM以作為兒童上尿路結石治療的首選方法，而ESWL治療失敗的兒童患者可以選擇PCNL臺療。PCNLL臺療成人結石是安全和有效的。使用成人器械治療兒童腎結石，建立通道和取石的方法，通道大小和數(shù)目等相同，其療效和并發(fā)癥的發(fā)生率與成人類似。泌尿外科醫(yī)生將此項技術應用于兒童時首先

3、關注的是手術對腎實質的損傷，對發(fā)育階段腎臟的影響，以及射線暴露對小兒的影響。對通道的大小(14,20,24F)進行分層分析發(fā)現(xiàn)，不同大小通道的結石清除率相同，但14F通道的患者無一出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，包括輸血。隨著經(jīng)驗的積累，可單用PCN或聯(lián)合ESWL”三明治”療法)治療兒童腎結石，結石清除率為68%-100%o曾國華等報道微通道經(jīng)皮腎取石術治療兒童腎結石34例，結石清除率為100%。盡管目前國內(nèi)外均沒有明確的PCNL臺療兒童腎結石的手術適應證，但是PCNL乍為兒童尿路結石的相對適應證包括：直徑1.5cm的上尿路結石；直徑1.0cm的腎下盞結石；解剖畸形合并結石影響尿的引流和結石的排出；胱氨酸結石

4、、鳥糞石或內(nèi)科治療無效的三聚鼠氨結石。二、妊娠患者合并上尿路結石無癥狀和積水的妊娠患者合并上尿路結石，可待其分娩后再行治療。有明顯癥狀或積水進行性加重的妊娠合并上尿路結石患者必須治療。妊娠合并結石的患者，保持尿路通暢是治療的主要目的，但必須考慮麻醉、麻藥或其他藥物對胎兒的影響，避免暴露于射線，并需評估手術刺激可能促進宮縮，導致流產(chǎn)等。因此妊娠合并結石患者的治療必須請婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助處理，首選內(nèi)科保守治療，若保守治療無效首先推薦單純留置內(nèi)支架引流。盡管文獻有2例妊娠早期成功行PCNL術的報告，但PCNL#一般不推薦用于妊娠患者。然而當腎盂積膿，內(nèi)科治療無效，留置內(nèi)支架失敗的患者，可在局麻B超定位下

5、行經(jīng)皮腎造屢引流術，并定期更換造屢管，待分娩后再行二期經(jīng)皮腎取石術。三、接受抗凝治療的患者正在服用阿司匹林、華法令等藥物進行抗凝治療的患者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。 這類患者由于停用抗凝藥物， 可能增加血栓形成的風險，所以抗凝治療的中斷和重啟應該進行跨學科的討論，包括泌尿學家、麻醉學家、心血管和血液病學家，來為患者制定一個理想的方案。在選擇PCNLJ式之前，應考慮其他的選擇，而抗凝治療的終止可以保證患者較高的安全系數(shù)。四、血液系統(tǒng)疾患者血液系統(tǒng)疾患，如遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（Geneticglucose6-phosphatedehydrogenase,G6PD缺乏癥、

6、血小板減少癥、自身免疫性溶血性疾病等，術前應請血液科醫(yī)生共同參與制定治療方案。五、心肺功能較差的患者合并慢阻肺和心功能不全的患者，術前應請心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等相關科室會診，選擇對心肺功能影響較小的麻醉方式和體位，如可以選擇硬膜外麻醉或局麻在仰臥位或側臥位下行分期PCNL六、功能性或解剖性孤立腎腎結石合并同側腎月中瘤者有術前檢查發(fā)現(xiàn)，功能性或解剖性孤立腎腎結石合并同側上尿路移行細胞癌行PCNW的報道。尚未有術前檢查發(fā)現(xiàn)功能性或解剖性孤立腎腎結石合并腎實質性月中瘤行PCNL勺報告。但均有PCN酢后意外發(fā)現(xiàn)腎盂移行細胞癌、腎盂鱗癌、腎實質性月中瘤（如腎透明細胞癌）等的報道。第一節(jié)經(jīng)皮腎鏡取石術的

7、適應證歐洲、美國和我國泌尿外科結石病診治指南等均對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術的適應證有了明確的規(guī)定。現(xiàn)分類概述如下：1 .結石大小和位置：所有需要開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角狀結石、20mmi勺腎結石，有癥狀的腎盞或憩室結石，ESWU以粉碎及治療失敗的結石，輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑15mnm勺輸尿管結石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL6效或輸尿管鏡失敗的輸尿管結石。2.結石成分：質硬的結石如胱氨酸或質軟的結石如基質結石、尿酸結石、鳥糞石、磷酸鎂錢結石。3 .解剖結構異常：如馬蹄腎、異位腎、融合腎、腎盞憩室、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等腎結石。4 .患者因素：特殊職業(yè)

8、：如飛行員、司機、特種部隊；肥胖；腎臟手術史；骨骼異常：如脊柱側彎或融合；異物；尿路改道手術史：如腸代輸尿管、腸代膀胱或腸代輸出道。5.孤立腎腎結石：功能性或解剖性孤立腎、移植腎等腎結石。一、結石大小和位置結石大小和位置是影響治療決策重要的因素之一，與結石清除率及是否需要二次處理及并發(fā)癥密切相關。歐洲泌尿外科學會最新的指南推薦PCN3用于任彳直徑2cm的上尿路結石。目前，這是PCNH廣泛的適應證。2005年，美國泌尿外科學會再版了鹿角狀結石診斷治療指南。相關數(shù)據(jù)顯示：PCNL勺結石清除率為78%、開放手術為71%、聯(lián)合治療（PCNL-ESWL-PCNL為66%以及ESW的54%。就各種治療方法

9、的平均次數(shù)而言，PCN西1.9、聯(lián)合治療為3.3、ESW為3.6、開放手術為1.4。Al-Kohlany等比較了開放手術與PCNL勺治療效果，結果顯示開放手術組結石消除率稍高（82%VS74%），但是其并發(fā)癥發(fā)生率更高（37%VS16%）、住院時間更長（6天VS4天）。該小組推薦PCNL乍為治療絕大多數(shù)結石患者的最初選擇或聯(lián)合治療的最初選擇，如鹿角狀結石、孤立腎結石或非常大和非常復雜的結石0隨著可曲式腎鏡和激光的應用,PCNL勺結石清除率得到提高,正如Wong等報道的結石清除率為95%。又t于1-2cm的結石，PCNM樣優(yōu)于輸尿管鏡碎石取石術（URSoChung等通過對人群的前瞻性研究而得出：

10、PCNUfURSf目比，結石清除率分別為87%和67%,URSt著極小的失血量和手術中位時間長10分鐘。經(jīng)皮腎取石術組的并發(fā)癥發(fā)生率更高，由于其出現(xiàn)了2例的尿屢，住院時間延長了48小時。止匕外，URSL乎需要留置輸尿管內(nèi)支架，并有與留置內(nèi)支架相關的并發(fā)癥和需要二次取管。當考慮到這些因素時，可能抵消URSt匕PCNL乍為最微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。結石位置是治療成功的重要決定因素。 當結石位于下盞時， 選擇治療方法尤為重要。在回顧性分析中，盡管ESW僚J傷極小，但與PCNL85-90%的結石清除率相比，其優(yōu)勢降低（ESW鉆石消除率：50%-56%）。Albala等通過隨機對照試驗得出：ESWLA的結石清除

11、率為37%而PCNLffl為95%,兩組之間并發(fā)癥沒有統(tǒng)計學差異。當結石大小10mm寸,ESW組的結石清除率下降至僅為21%。另外，Carr等提出ESWL臺療并消除下盞結石的1年后復發(fā)率（22%）比PCNL（4%）組更高；不考慮結石的原發(fā)部位，ESWL1的復發(fā)主要為下盞和中盞。ESWL治療2年后，小于4mm勺殘石癥狀的發(fā)生率和需要臨床干預的幾率增加一倍。PCNL治療小于10mmi勺下盞結石由于其創(chuàng)傷性和更長的住院時間而仍有爭議，盡管有報道稱其結石清除率為97%-100%（ESW為67%）。對于巨大的輸尿管上段結石,PCNLM以作為代替輸尿管鏡取石術或ESWL勺選擇。 一些研究報道PCNL勺結石

12、清除率為85%-100%。Juan等比較PCNLK輸尿管鏡取石術治療此類結石，結石清除率分別為95%和58%。二、結石成分結石的化學成分決定了結石的硬度。它對ESWL勺粉碎能力有直接影響，甚至一些結石由于其極為堅硬或者柔軟而對ESWLT抵抗性。通過臨床方法（既往的結石分析、反復的尿路感染、同時存在的疾病或用藥史）、尿液分析（PH結晶）、影像學（可透射線結石、鹿角狀結石）等術前確定結石成分是可行的。非強化CT結石HU值也能夠作為結石硬度的替代參數(shù)并已經(jīng)被用來預測ESW晤結石清除率。Perks等認為結石HU來兩個問題。第一,它們可能是透射線的，使ESWL的定位變得困難而必須使用靜脈造影劑或逆行造影

13、來明確充盈缺損。最好的例子就是尿酸結石。第二，盡管基質結石相對少見，但由于其膠狀性質和疏松水晶結構而對ESWLt抵抗性。鳥糞腎結石與尿路感染有關，與尿路梗阻中微生物的尿素分解有典型的相關性。殺滅細菌、抑制結石生長和控制反復的尿路感染是完全去除結石的唯一的方法。為達此目的,PCNLM認為是治療鳥糞石最好的方法和首選的方法。三、解剖學異常尿路解剖學異常可以伴隨尿液排泄系統(tǒng)受阻和結石形成。使用多通道經(jīng)皮腎取石術處理馬蹄腎結石的經(jīng)驗已經(jīng)由Raj等報導。結石表面積均值448mm勺結石完全清除率結石清除率是87.5%,主要并發(fā)癥的發(fā)生率是12.5%。由于腎通道長度的增加，硬性腎鏡本身很少能夠完全清除結石，

14、這就更加強調(diào)了可曲式器械的重要性以及使用可曲式碎石器進行體內(nèi)碎石的有效性，比如激光和液電碎石器。其他研究者報告結石清除率為71%-84%,這取決于研究單位的不同。而ESWL作為碎石治療方式時，結石清除率為53%-79%。使用標準入路或腹腔鏡輔助的經(jīng)腹穿刺入路行異位腎和融合腎結石的經(jīng)皮腎取石術已有報導。Matlaga等報導了8例，經(jīng)過兩次（初次和二次）PCNLf結石清除率為100%,無并發(fā)癥發(fā)生。Mosavi-Bahar等報導了3例，結石清除率為100%;同時他們報導了交叉融合異位腎行ESWLL臺療，具結石清除率為25%,而非融合的異位腎行ESWL臺療，結石清除率為81.8%。但35%的患者需行

15、2-6次的ESWI#o高達50%的腎盞憩室患者伴發(fā)結石，并且給治療帶來挑戰(zhàn)。Auge等回顧性對比了PCNLKURS勺治療結果，發(fā)現(xiàn)在解除癥狀方面PCN包遠優(yōu)于URS（86%VS35%）,結石清除率78%VS19%,憩室消除率61%VS18%。此外，41%URSS者由于不能準確辨認憩室口或者殘存碎石原因需要再次補救性PCNILO這就造成PCNL&18%并發(fā)癥發(fā)生率和更長的住院時間。另有報導PCNL臺療憩室結石，結石清除率高達84%-100%,憩室消除率為64%-100%,而并發(fā)癥發(fā)生率小于10%。一些單位報告了ESWL乍為腎盞憩室內(nèi)結石的單一治療方法，然而，結果令人失望。其結石清除率為2

16、0%-60%,憩室消除率為00Turna等報導了他們對ESWL （1cm結石） 和PCNL（1cm結石）進行的長期隨訪研究。數(shù)據(jù)顯示結石完全消除率分別是21%、83%,手術并發(fā)癥發(fā)生率分別是16%、17%,結石復發(fā)率分別是12%、13%。ESWIffl39%的患者需要補救性PCNLgEURS臺療。按結石位置來細分的話，中盞和下盞結石結石清除率值分別是19%和0,再一次證實了結石位置對清除結石的重要性。四、患者因素（一）職業(yè)在一些高危職業(yè)中，比如民用和軍用飛機的飛行員，即使沒有癥狀，但被診斷為泌尿系結石的即意味著立即停止現(xiàn)役工作，。在這組患者中，最迅速的治療方式應該是以最有效的方法保證最高的結石

17、清除率，盡管可能會是最大創(chuàng)傷的方法。Zheng等復習了4個腔內(nèi)泌尿外科中心治療飛行員腎結石的經(jīng)驗。結論是ESWL在完全清除結石方面是最差的，并且停止工作的時間最長（4.7周）。PCNL勺結石消除率（100%）最高，停止工作時間短（2.6周）。（二）肥胖任何介入性手術對體重指數(shù)（BMI）超過30kg/nf的患者會有相當大的挑戰(zhàn)性。不幸的是肥胖在西方國家已經(jīng)成為普遍的趨勢，因而肥胖在技術問題上（比如機架重量的限制，圖像分辨率，F(xiàn)2定位）和碎石結果上限制了ESWL勺應用，原因是皮膚和結石距離的增加。一些研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)當此距離大于9cm時，ESWL成功率由79%降到57%。在多項研究中，涉及到結石清除

18、率、并發(fā)癥、住院時間和費用因素時，PCNL似乎并不受BMI影響， 盡管在處理病態(tài)肥胖患者時需要對器械和技術上做一些小的改進。PCNL同樣可以在局麻下來成功進行操作，從而減小了病態(tài)肥胖患者俯臥位對心肺功能的影響。（三）既往手術史腎臟手術之后的炎癥反應和瘢痕形成可能改變腎盂腎盞的正常解剖，理論上會降低ESW晤的結石清除率，最終影響結石清除率。開放或腹腔鏡腎臟手術或者既往有PCNLA再次行PCNLB患者有潛在技術上的難度，但是仍有較高的結石消除率（77%-95%）和安全性（并發(fā)癥發(fā)生率6%-12%）。當先前的輸尿管或膀胱手術造成逆行進鏡困難時，如膀胱輸尿管反流或輸尿管狹窄行交叉三角形輸尿管再植術患者

19、，特別是體內(nèi)有腎盂引流管的患者，若伴發(fā)小結石或者輸尿管結石，PCNIM能是這些患者的最佳選擇。（四）骨骼異常在骨骼異常的一些患者中，比如嚴重的脊柱側凸或者肢體攣縮，ESWL定位以及沖擊波焦點的有效結合受到限制， 所以這些患者可能會更適合PCNL但PCNL同樣會受到（整形）外科異常解剖的限制。（五）異物表面形成結石Troy和Leroy等分別報導了PCNL臺療上尿路異物結石方面（輸尿管支架碎片、不可吸收縫線和膨脹氣囊碎片）的經(jīng)驗。這些罕見的情況只能通過取出結石和異物來處理， 因為這些異物是結石形成的病灶。 如果逆行操作失敗， 那么PCNL是經(jīng)典的方法。（六）尿流改道術10%-12%回腸膀胱和4%結

20、腸膀胱并發(fā)尿路結石，逆行進鏡有難度。然而，PCNLS這種情況下有著75%-100%的結石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率為12%,主要是尿漏和尿膿毒癥。這類人群中鳥糞石的特殊性需要完全清除結石，這也經(jīng)常支持經(jīng)皮腎入路的取石方法。五、孤立腎腎結石孤立腎包括功能性孤立腎、解剖性孤立腎和移植腎等。孤立腎是腎結石病的高危因素，孤立腎合并復雜性腎結石，治療起來很棘手。盡管文獻報告，孤立腎經(jīng)皮腎鏡取石術的手術是安全可行的，具并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、大出血）并沒有明顯增加。但關鍵問題是如果出現(xiàn)大出血，行超選擇性血管栓塞，腎功能下降；尤其是血肌酊升高，需終身透析或腎臟移植時，患者和家屬難以接受；甚至產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療糾紛，風險

21、相對較大。因此強烈推薦孤立腎合并復雜性腎結石應到最好的醫(yī)療中心診治。移植腎是孤立腎的特殊情況。尿石癥是腎移植患者的一種罕見并發(fā)癥，它影響了大約0.23%-6.3%的移植腎。大多數(shù)報導都是小樣本研究，所以，對此類患者采用何種明確的處理方法是有爭議的。由于獨特的解剖位置和腎盂輸尿管吻合術后潛在的逆行進鏡困難，PCNL對這些患者甚至輸尿管結石來說是一種安全有效的選擇，結石清除率可達到100%。Challacombe等報導了13例移植腎腎結石患者接受ESWL臺療，61%患者需要多次ESWL2-6次） ， 這些患者中沒有切除移植腎的病例， 除1例外， 都獲得結石的完全清除 （結石清除率97%）。六、結論

22、盡管ESWIa輸尿管鏡取石術在處理上尿路結石方面有著顯著的作用，但其各自都有一定的局限性。如在處理較大結石伴異常腎臟解剖結構時，PCNL具有上述兩種術式不可替代的作用參考文獻1.那彥群，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2007年版).北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:289-2962.吳開俊，楊運彰，袁堅，等.經(jīng)皮穿刺腎造屢取石(碎石)術.中華外科雜志,1987,25:83-843.尤永鎬，吳開俊，李遜，等.氣壓腔內(nèi)碎石機一一介紹一種新型碎石機.現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，1995,1(1):814.李遜，吳開俊，單幟昌，等.液壓灌注泵在輸尿管鏡術中的應用.中華泌尿外科雜志，1994,2:1

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