標準護理計劃

1、急 性 腎小球 腎炎標準護理計劃主要護理診斷護理目標護理措施體液過多與腎小球濾過率卜降、大劑量激素治療導致水鈉儲留有關(guān)病人水腫減輕或完全消退1 .評估水腫的部位、程度、特點。2 .觀察尿量、體重的改變。3 .監(jiān)測生命體征，尤其是血壓。4 .臥床休息，抬高雙下肢。5 .限制水和鈉鹽（2-3g/d ）的攝入，嚴重 水腫者量出為入。6 .遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和 不良反應。7 .講解水腫的原因，水腫與鈉、水儲留的 關(guān)系。有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)病人無皮膚破損或感染發(fā)生1 .觀察皮膚情況。2 .衣著應柔軟、范松。3 .臥床者經(jīng)常變換體位，按時協(xié)助翻身。4 .必要時使用氣

2、墊床。5 .保持皮膚清潔，清洗時不可過分用力。6 .避免肌肉注射，必須肌注時應掌握止確 的注射方法，防注射針眼滲液而發(fā)生感染。其他護理診斷活動無耐力與高血壓、水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭知識缺乏慢性腎小球腎炎標準護理計劃主要護理診斷護理目標護理措施體液過多（參見急性腎炎）營養(yǎng)失調(diào)：彳氐于機體需要量與低蛋白飲食及蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)病人飲食合理，血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度保持穩(wěn)定。1 .觀察口唇、指甲、皮膚色澤，監(jiān)測上臂 肌圍。2 .監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。3 .給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，增加碳水化合物 的攝入，保證足夠的熱量，補充各種維生素 和鋅。4 .觀察記

3、錄進食情況。及時調(diào)整不合理飲 食。5 .遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。其他護理診斷焦慮與疾病反復發(fā)作、預后不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭腎病綜合征標準護理計劃主要護理診斷護理目標護理措施體液過多與低蛋白血癥后關(guān)病人水腫減輕或消退參見急性腎小球腎炎節(jié)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大品蛋病人飲食合理，血紅蛋白濃度和血清清蛋白1 .觀察口唇、指甲、皮膚色澤。2 .監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)濃度保持穩(wěn)定。3 .給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量，注意維生 素及鐵、鈣的補充。4 .觀察記錄進食情況，及時調(diào)整不合理飲食。5 .遵醫(yī)囑使用促進胃消化、吸收的

4、藥物。6、必要時遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)治療。有感染的危險與抵抗力下降、應用激素和免疫抑制劑有關(guān)病人無感染發(fā)生1 .監(jiān)測生命體征，尤其體溫變化。2 .觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮 膚紅腫等感染征象。3 .保持環(huán)境清潔：定時開窗通風，定期空 氣消毒，減少探視，保持溫度和濕度合適 4.加強口腔、皮膚護理。5 .加強營養(yǎng)，增強抵抗力。6 .寒冷季節(jié)注意保暖。7 .講解預防感染的重要性。有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)不發(fā)生皮膚破損參見急性腎小球腎炎節(jié)知識缺乏：缺乏腎穿刺的相關(guān)知識病人掌握腎穿刺的相 關(guān)知識，正確配合完成 穿刺。1 .講解腎穿刺檢查的目的和方法。2 .教會病人憋氣，訓練床上排尿

5、。3 .告知術(shù)后需臥床休息24小時，前6小時必須平臥，不口翻身。4.指導術(shù)后多飲水，以免血塊堵塞尿路。其他護理診斷知識缺之：缺之疾病有關(guān)的防治知識。焦慮 與病程長、易反復發(fā)作有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥尿路感染標準護理計劃主要護理診斷護理目標護理措施排尿障礙：尿頻、尿 急、尿痛與尿路感 染致膀胱激意有關(guān)病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或消失1 .觀察尿頻、尿急、尿痛的程度。2 .急性期臥床休息，宜取屈曲位。3 .多飲水、勤排尿，無禁忌癥時最少達2000-3000ml。4 .膀胱區(qū)熱敷或按摩，緩解疼痛。5 .加強個人衛(wèi)生，增加會陰清洗次數(shù)，保 持皮膚黏膜的清潔。6 .遵醫(yī)囑給

6、予抗生素等藥物治療，觀察藥 物的療效和不良反應。7 .加強心理護理，分散注意力，減輕焦慮， 以緩解尿路刺激征。體溫過高與急性腎盂腎炎有關(guān)體溫下降或降至正常1 .監(jiān)測體溫變化。2 .給予清淡、富于營養(yǎng)、易消化的飲食，增加水分的攝入。3 .行物理降溫，如冰敷、溫水擦浴、酒精擦浴。4 .遵醫(yī)囑予藥物降溫。5 .遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物。6 .加強口腔、皮膚護理。其他護理診斷知識缺乏：缺乏預防尿路感染的知識急性腎衰竭標準護理計劃主要護理診斷護理目標護理措施潛在并發(fā)癥：心跳驟停1 .加強巡視，密切觀察病情變化。2 .行心電監(jiān)測。3 .及時采集標本，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡。4 .備齊搶救藥物及器械。5 .維持

7、良好的靜脈通路。6 .遵醫(yī)囑予降低血鉀、糾止酸中毒等治療。7 .做好血液透析前后的護理。體液過多與腎小球濾過率卜降致水鈉儲留有關(guān)病人水腫減輕或完全消退1 .評估水腫的部位、程度、特點。2 .觀察尿量、體重的改變。3 .監(jiān)測生命體征，尤其血壓變化。4 .記錄24小時出入量。5 .限制入液量，堅持量出為入。6 .臥床休息，抬高雙卜肢。7 .做好血液透析前后的護理。營養(yǎng)失調(diào)：彳氐于機體病人飲食合理，血紅蛋1.觀察口唇、指甲、皮膚色澤。需要量 與食欲減 退、限制蛋白質(zhì)攝 入、透析有關(guān)。白濃度和血清清蛋白濃度保持穩(wěn)定。2 .監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。3 .給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8 g/kg.d

8、 ),透 析病人適當增加蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠 的熱量(147 kJ/ kg.d )。4 .注意食物的色、香、味，增進食欲。5 .提供整潔、安靜的進食環(huán)境。6 .惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑使用止吐藥，并做 好口腔護理。7 .不能經(jīng)口進食者行鼻飼。8 .必要時遵醫(yī)囑行靜脈營養(yǎng)治療。有感染的危險與抵抗力降低及侵入 性操作有關(guān)。病人無感染發(fā)生1 .監(jiān)測生命體征，尤其體溫變化。2 .觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮 膚紅腫等感染征象。3 .保持環(huán)境清潔：定時開窗通風，定期空 氣消毒，減少探視。4 .加強口腔、皮膚護理。5 .臥床病人加強翻身拍背，指導有效咳嗽6 .加強營養(yǎng)，增強抵抗力。7 .嚴格無菌操作，

9、加強深靜脈置管等導管 的護理。8 .遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。9 .講解預防感染的重要性。其他護理診斷有皮膚完整性受損的危險與水腫、抵抗力降低有關(guān)?？謶?與腎功能急驟惡化、病情危重有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性左心衰竭、高血壓腦病、多臟器功能 衰竭。慢性腎衰竭標準護理計劃主要護理診斷護理目標護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析有關(guān)。病人飲食合理，血紅 蛋白濃度和血清清蛋 白濃度保持穩(wěn)定。1 .同急性腎衰竭節(jié)(1、2、4、5、7)。2 .給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(根據(jù) GFR調(diào)整攝入量)，透析病人適當增加蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量(126 kJ/ kg.d )。3 .

10、做好必需氨基酸治療的護理?；顒訜o耐力 與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。病人自訴活動耐力強。1 .評估活動的耐受情況，活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈等。2 .根據(jù)病情適當活動：(1)病情較重者臥床休息，協(xié)助生活護理， 行床上活動。(2)能起床者指導適當活動，避免疲勞， 以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜?；?動時需有人陪伴。3 .遵醫(yī)囑予降壓、強心、糾正貧血治療。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失1 .觀察后無水腫，監(jiān)測體重。2 .及時采集標本，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡。3 .記錄24小時出入量。4 .限制入液量，堅持量出為入。5 .預防高鉀血癥：(1)少食或忌食含鉀高的食物，

11、如紫菜、 香菇、榨菜、香蕉、堅果等。(2)積極預防和控制感染。(3)及時糾正代謝性酸中毒。6 .限制鈉鹽攝入。7 .預防低鈣血癥：攝入含鈣高的食物，遵 醫(yī)囑補充鈣劑。有皮膚完整性受損 的危險與水腫、皮 膚瘙癢、抵抗力降低 啟美。病人無皮膚破損或感染發(fā)生1 .參見急性腎小球腎炎節(jié)。2 .避免使用刺激性肥皂或沐浴液，洗后涂 抹潤膚劑。3 .修剪指甲，以防瘙癢時抓破皮膚。4 .必要時遵醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢 劑。有感染的危險與抵抗力降低及侵入 性操作有關(guān)。病人無感染發(fā)生參見急性腎衰竭節(jié)知識缺乏：缺乏動靜脈內(nèi)痿的相關(guān)知識病人掌握動靜脈內(nèi)痿手術(shù)的目的和方法、術(shù)后注息事項、內(nèi)痿1 .講解手術(shù)的目的和方法。2 .指導術(shù)后避免術(shù)肢受壓，術(shù)側(cè)肢體禁止戴手表、測血壓、注射、輸液、提重物等。的保護。衣袖不能過緊，睡覺時不可將手臂枕于頭 下。3 .指導早期功能鍛煉，促進痿管成熟。方法： 手握橡皮握力圈，每天3-4次，每次10 分鐘。4 .指導病人注意保護內(nèi)痿，勿持重物，避免 碰撞致傷，以延長其使用期。5 .教會病人捫震顫，以判斷內(nèi)痿是否