宮腔粘連的防治ppt課件

1、宮腔疾病宮腔疾病包括：子宮內(nèi)膜息肉，子宮粘膜下肌瘤，宮腔粘連，葡萄胎，以及內(nèi)膜相關(guān)病變等等子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而構(gòu)成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，以4050歲多見，它的構(gòu)成與過高的雌激素刺激有關(guān)。子宮內(nèi)膜息肉的聲像圖表現(xiàn)：(1)二維聲像圖：宮腔內(nèi)可見不均勻低回聲光團或加強回聲光團，異常 回聲團多為水滴狀或類圓形，也可呈不規(guī)那么形，輪廓顯示較明晰。在內(nèi)膜較厚時，可見內(nèi)膜形狀不對稱，在不同回聲內(nèi)膜的烘托下，息肉與正常內(nèi)膜間界限明晰可辨 。子宮內(nèi)膜基底層與子宮肌層分界清楚，無變形。合并宮腔積液時可顯示息肉及其蒂。(2)彩色多普勒表現(xiàn)：子宮動脈及

2、子宮肌層的血流信號無明顯變化，大多數(shù)情況下其內(nèi)膜及宮腔內(nèi)不顯示彩色血流信號，少數(shù)病例可從內(nèi)膜基底層相當于息肉蒂部的地方顯示點狀或 短條狀彩色血流信號延續(xù)到瘤體內(nèi) 。子宮黏膜下肌瘤子宮黏膜下肌瘤是突向子宮腔內(nèi)生長的子宮肌瘤，由于肌瘤外表覆蓋著子宮內(nèi)膜，添加了子宮內(nèi)膜面積，且在宮腔內(nèi)占位，影響經(jīng)血排出，因此可引起子宮異常收縮，發(fā)生痛經(jīng)，并伴有月經(jīng)量多及周期紊亂。黏膜下肌瘤易構(gòu)成蒂，在宮腔內(nèi)生長猶如異物，肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道。 內(nèi)膜息肉與子宮粘膜下肌瘤鑒別： 1.粘膜下子宮肌瘤多為圓形，子宮內(nèi)膜息肉多為水滴狀、舌形；2.粘膜下子宮肌瘤回聲可有衰減，子宮內(nèi)膜息肉無衰減；3.粘膜下子宮肌瘤致內(nèi)

3、膜基底層變形或中斷，子宮內(nèi)膜息肉那么內(nèi)膜基底層完好無變形。4. 彩色多普勒:粘膜下子宮肌瘤彩色血流豐富呈“彩球狀，子宮內(nèi)膜息肉少數(shù)息肉蒂部可見條狀或者點狀血流信號。 前 言由于醫(yī)源性宮腔操作的增多,比如無痛人流，宮腔粘連的發(fā)生率也逐漸增多。在目前全面放寬二胎政策的大環(huán)境下，宮腔粘連以后能夠作為孕前超聲檢查的重點之一。宮腔粘連是指由多種緣由導致的子宮內(nèi)膜破壞而引起的宮壁相互粘連，可導致女性出現(xiàn)腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、不孕和流產(chǎn)等病癥。正常情況下子宮腔的前后壁雖然緊貼，但由于內(nèi)膜是完好的，即使月經(jīng)時子宮內(nèi)膜剝脫，只需基底層未受損傷，普通不會發(fā)生粘連。可以說任何呵斥子宮內(nèi)膜基底層受損的要素均可導致宮腔

4、粘連的發(fā)生。包括妊娠相關(guān)要素和非妊娠相關(guān)要素。與妊娠相關(guān)的導致宮腔粘連的要素約占 91%，常見于妊娠后的宮腔操作，包括人工流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)的刮宮術(shù)以及產(chǎn)后出血刮宮術(shù)等。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時容易將子宮內(nèi)膜基底層刮掉，產(chǎn)生術(shù)后宮腔粘連。非妊娠要素引起的宮腔粘連約占 9%，包括子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等。因此對宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)異常痛經(jīng)、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)的患者，都要思索宮腔粘連的能夠，也有部分患者沒有病癥，僅有自然流產(chǎn)史。 宮腔粘連的主要病癥是月經(jīng)異常及生育功能妨礙，其中月經(jīng)異常最常見的病癥是月經(jīng)減少或閉經(jīng)。部分患者可不表現(xiàn)病癥，因不孕就診而經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)。主要表如今如下2個方

5、面：1. 繼發(fā)不孕與反復流產(chǎn)早產(chǎn)：因子宮內(nèi)膜的破壞，子宮容量減少，可影響胚胎正常著床而導致不孕。有研討以為宮腔粘連患者即使妊娠，出現(xiàn)自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤前置、胎盤植入、胎盤殘留等產(chǎn)科并發(fā)癥的幾率均高于正常產(chǎn)婦。 宮腔粘連對生殖的影響： .干涉精子的遷移，卵子的運輸和胚胎的移植； .由于改動的宮腔輪廓導致宮腔壓力以及子宮收縮性的改動； .宮腔粘連引起減少的宮腔容積，間質(zhì)纖維化以及炎癥反響導致復發(fā)性流產(chǎn)； .懷孕后的高危要素：胎盤植入、胎兒宮內(nèi)生長受限。2.月經(jīng)周期的改動：粘連帶的存在使月經(jīng)血引流不暢，在宮內(nèi)積聚，可引起陰道不規(guī)那么出血或出血淋漓不盡。經(jīng)量減少：宮腔部分粘連，功能性內(nèi)膜面積明顯減少

6、或子宮內(nèi)膜結(jié)締組織化可引起經(jīng)量減少。閉經(jīng)：宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜徹底破壞 ，且用雌激素、孕激素治療不引起撤離性出血。繼發(fā)性痛經(jīng):如宮腔下段或?qū)m頸內(nèi)口處發(fā)生粘連，可引起部分阻塞；由于子宮內(nèi)膜未受損，仍會出現(xiàn)周期性剝脫和出血，而經(jīng)血不能經(jīng)宮口流出，積聚在宮腔內(nèi)，嚴重者并可逆流到輸卵管，盆腔。宮腔粘連的分類宮腔粘連的分類通常，宮腔粘連時，子宮形狀、大小普通不會改動。但是根據(jù)粘連的程度不同，超聲也會有不同的表現(xiàn)： 1宮腔部分粘連：宮內(nèi)可見不規(guī)那么的低回聲或高回聲帶粘連帶；粘連處宮腔線消逝，內(nèi)膜菲薄3mm或缺損，與肌層回聲分界不清；其他的內(nèi)膜回聲正常；宮腔內(nèi)如有積血，可顯示為宮內(nèi)暗區(qū)

7、。 2宮腔廣泛粘連：宮腔內(nèi)膜薄，呈細線狀；部分內(nèi)膜線中斷；內(nèi)膜無周期性改動， 患者經(jīng)量明顯減少或閉經(jīng)。 3宮頸粘連：宮腔分別，內(nèi)見暗區(qū)；宮頸內(nèi)口閉合；無月經(jīng)來潮。 宮腔部分粘連人流術(shù)后宮腔廣泛粘連宮頸粘連根據(jù)宮腔鏡下或子宮輸卵管造影提示的位置及范圍，宮腔粘連分為四種類型：宮腔內(nèi)中央型粘連位于子宮前后壁或者側(cè)壁，以下圖 A/E宮角處中央型粘連圖 B/F宮頸 - 峽部粘連圖 C/G導致除宮頸 - 峽部處以外宮腔閉塞的廣泛粘連圖 D/H此外以宮腔鏡檢查結(jié)果為根底，人們提出了諸多宮腔粘連的分類方法。大體而言，根據(jù)粘連部位分為中央型、周圍型、混合型或者分為單純宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純宮腔粘連；根據(jù)

8、粘連性質(zhì)分為膜性粘連、肌性粘連和結(jié)締組織性粘連；根據(jù)粘連程度分為輕度、中度、重度。 美國生殖協(xié)會評分規(guī)范： 1、宮腔粘連范圍：2/3為4分。2、粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。 3、月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為4分。 級輕度評分：14分； 級中度評分：58分； 級重度評分：912分 表 1. 中國宮腔粘連分級評分規(guī)范圖片來源：宮腔粘連臨床診療中國專家共識，2019 年第 12 期注：輕度：08 分，中度：918 分，重度：1928 分典型超聲表如今子宮內(nèi)膜分泌期時，經(jīng)陰道超聲檢查顯示內(nèi)膜三線征消逝，類似肌性低回聲構(gòu)造也可呈高回聲連于子宮前后壁，將子

9、宮內(nèi)膜切斷，分為上下兩部分或多部分。如假設(shè)伴有宮腔積液，那么構(gòu)成類宮腔超聲造影效果，粘連部分更加明顯。留意：當發(fā)現(xiàn)有不明緣由的宮腔積液時，應仔細察看有無合并宮腔粘連。典型病例 1患者女，40 歲，二胎前常規(guī)超聲檢查。主訴經(jīng)期腹部不適，月經(jīng)量少，時間延伸。超聲發(fā)現(xiàn)如以下圖 1- 圖 3 所示。經(jīng)隨訪，患者于上級醫(yī)院行宮腔鏡檢查，確診為輕度宮腔粘連，予以松解術(shù)治療。圖 1 經(jīng)陰道超聲近宮底處橫切面聲像圖：顯示一肌性低回聲與子宮前后壁相連圖 2 經(jīng)陰道超聲子宮縱切面左圖及橫切面右圖聲像圖：右圖顯示肌性低回聲將子宮內(nèi)膜切割圖 3 經(jīng)陰道超聲子宮縱切切面聲像圖：顯示宮內(nèi)膜被分割成兩部分典型病例 2患者女

10、，32 歲，G3P2，半年前人流，后月經(jīng)量少。超聲所見：子宮內(nèi)膜延續(xù)性中斷，可見帶狀低回聲連于子宮前后壁圖 1- 圖 3。圖 1 和圖 2 經(jīng)陰道超聲子宮縱切面聲像圖：可見一低回聲帶將宮內(nèi)膜分成兩部分圖 3 經(jīng)陰道超聲子宮橫切面聲像圖：箭頭所示為宮腔粘連帶典型病例 3患者女，32 歲，G2P1，主訴月經(jīng)量少、腹痛。既往有人流病史。超聲所見：子宮內(nèi)膜延續(xù)性中斷，可見帶狀低回聲連于子宮前后壁圖 1圖 3。宮腔鏡證明為宮腔輕度粘連圖 1 經(jīng)陰道超聲宮底橫切面聲像圖：可見低回聲的宮腔粘連帶將子宮內(nèi)膜切斷圖 2 和圖 3 三維超聲明晰顯示粘連的位置及范圍有研討經(jīng)過宮腔的三維成像或者宮腔超聲造影，可使宮腔

11、和內(nèi)膜病變顯示更明晰，據(jù)報道可將宮腔粘連的診斷準確率提高到90，對宮腔粘連的位置、數(shù)量、范圍可以直觀的顯示出來。典型病例 4患者女，19 歲，G2P0，主訴停經(jīng) 8 周伴陰道流血。2 年前曾有引產(chǎn)史。超聲所見：宮腔可見多條低回聲帶圖 1圖 3圖 1 和圖 2 經(jīng)陰道超聲子宮縱切面聲像圖：可見兩條低回聲粘連帶光標處所示將子宮內(nèi)膜切割，使之延續(xù)性中斷圖 3 三維超聲更清楚更直觀顯示粘連的位置及范圍典型病例 5中年女性，不孕TET周期前一周期監(jiān)測內(nèi)膜，多次“薄，本周期再次排卵期監(jiān)測超聲診斷：1.子宮內(nèi)膜薄，內(nèi)膜面粗糙，宮腔粘連 2.子宮肌層靜脈曲張老年女性 80歲 40歲前閉經(jīng)宮內(nèi)節(jié)育器前方積液，宮

12、腔下段閉合宮腔粘連帶并宮腔積液宮腔粘連應與縱隔子宮或不完全縱隔子宮相鑒別。子宮縱隔也可表現(xiàn)為宮腔內(nèi)的肌性低回聲，并將子宮內(nèi)膜分成兩部分，但縱隔的肌性構(gòu)造較寬，且從宮底開場縱向向下延伸，子宮內(nèi)膜成 V 型或 Y 型，子宮橫徑相對較寬，而宮腔粘連帶相對較細，可一條或多條，銜接于子宮前后壁。有時候會不會把位于宮腔中央的低回聲帶誤診為不完全性縱隔子宮。中晚孕宮腔粘連帶及其的鑒別中晚孕宮腔粘連帶(羊膜片)應與羊膜帶、不完全性縱隔子宮、部分性輪狀胎盤鑒別。宮腔粘連帶1、首先分清概念，宮腔粘連帶=羊膜片=羊膜紙,發(fā)生率0.6%。 “羊膜片這個概念在郭萬昌等編著，1418頁上可以查到。“羊膜紙這個概念在陳鐵福

13、等翻譯，213頁上可以查到。“宮腔粘連帶這個概念沒有找到，但在嚴英榴等編著，438頁上可以看到“宮腔粘連皺褶這個名詞。我想應是一個意思吧。2、羊膜帶綜合征羊膜粘連帶綜合征：這個概念很確定，沒有其它替代說法。大家應很熟習，在多本書上都有。3、“羊膜帶這個概念僅見于羊膜帶綜合征這種疾病的引見內(nèi)容里。宮腔粘連帶和輪狀胎盤的構(gòu)成成分是一樣的。也是最難鑒別的。都是由內(nèi)兩層宮腔粘連帶和輪狀胎盤的構(gòu)成成分是一樣的。也是最難鑒別的。都是由內(nèi)兩層絨毛膜和外兩層羊膜構(gòu)成。絨毛膜和外兩層羊膜構(gòu)成。圖像鑒別點：圖像鑒別點： 關(guān)鍵是光帶和胎盤的關(guān)系關(guān)鍵是光帶和胎盤的關(guān)系輪狀胎盤超聲圖像：必然是胎盤邊緣構(gòu)成的片樣或環(huán)樣突

14、起，其中假設(shè)發(fā)現(xiàn)邊輪狀胎盤超聲圖像：必然是胎盤邊緣構(gòu)成的片樣或環(huán)樣突起，其中假設(shè)發(fā)現(xiàn)邊緣呈環(huán)樣可以確診。緣呈環(huán)樣可以確診。超聲圖像：宮腔粘連帶可以發(fā)生在宮腔任何地方，假設(shè)和胎盤沒有關(guān)系，那么超聲圖像：宮腔粘連帶可以發(fā)生在宮腔任何地方，假設(shè)和胎盤沒有關(guān)系，那么可以明確不是輪狀胎盤?？梢悦鞔_不是輪狀胎盤。明明看到的是在羊膜腔里，為什么說是宮腔粘連帶？ 有一個籠統(tǒng)比喻，他可以本人做個實驗，用一根繩子，然后用一個氣球，把氣球充溢水，繩子固定不動，氣球外面包裹這繩子圍一圈。然后他做超聲檢查，他是不是就會發(fā)現(xiàn)，在超聲圖像上，繩子就在氣球的水囊里了？假設(shè)氣球就是羊膜，那么羊膜上再覆蓋一層胎盤。就可以出現(xiàn)一個

15、條帶回聲，外表覆蓋了對折的胎盤回聲了。 這就是宮腔粘連帶產(chǎn)生的超聲圖像機制，不是他想象中的粘連帶長在羊膜腔內(nèi)。而是圖像重疊導致的。這是一個空間概念。他明白了嗎？類似的圖像還可以出如今縱膈子宮。當然，真正的羊膜帶和部分輪狀胎盤。確實是羊膜腔內(nèi)出現(xiàn)的。超聲需求不斷的有空間概念，而不是平面概念輪狀胎盤 輪狀胎盤的發(fā)生率不到1/6 000，它是指胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成，其間有退化的蛻膜及纖維。在環(huán)內(nèi)，胎兒面為常見的外形， 并附著于臍帶上，可見有大血管中斷于環(huán)的邊緣，卷起增厚的羊膜絨毛組織常合并胎盤出血和梗死。 輪狀胎盤可分為完全型構(gòu)成一完好的胎盤組

16、織環(huán)與部分型構(gòu)成不完好的胎盤組織環(huán)兩類，部分型輪狀胎盤不引起任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤與胎盤早剝、早產(chǎn)、IUGR宮內(nèi)發(fā)育緩慢 、胎兒畸形、圍生兒病死率增高有關(guān)，但完全型輪狀胎盤少見。 輪狀胎盤的特征性聲像改動為胎盤邊緣呈環(huán)帶狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤本質(zhì)回聲類似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。輪狀胎盤特別是胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的在聲像圖上與羊膜帶綜合征有類似之處，容易產(chǎn)生誤診，二者應留意鑒別。臨床意義易呵斥流血、流產(chǎn)，孕期陰道流水及早產(chǎn)。 胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔的輪狀胎盤較羊膜帶厚，由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成，基底部較厚，聲像圖中輪狀胎盤顯示為羊膜囊內(nèi)片狀稍

17、強回聲橫越羊膜腔，漂浮于羊水中，與胎兒無粘連，胎兒運動不受限制，不發(fā)生胎兒畸形。由于輪狀胎盤與羊膜帶綜合征二者的預后及處置不同，因此，當超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水中有光帶回聲時要留意進展鑒別，以防止誤診導致不用要的終止妊娠。 做超聲檢查時探頭應對胎盤做放射狀掃查，即對胎盤邊緣做出360掃查察看，有利于評價輪狀胎盤的程度，有些情況下，如后壁胎盤，由于胎兒肢體的影響，能夠未能顯示而漏診。超聲檢查在產(chǎn)科中具有無創(chuàng)、反復性好、經(jīng)濟等優(yōu)越性，是診斷輪狀胎盤的首選檢查方法。 羊膜帶綜合征 概述 妊娠中羊膜因醫(yī)源性或自發(fā)性破裂，羊水外流至羊膜囊外，羊膜部分或全部回縮，而構(gòu)成羊膜帶。胚胎或胎兒可突入胚外體腔，假設(shè)與羊膜

18、帶粘連，由于其束縛、壓迫等要素，可致胎兒被粘連、被破壞，構(gòu)成各種畸形，稱羊膜帶綜合征。 羊膜帶發(fā)生率0.08%。是由外層胎膜延伸至羊膜腔構(gòu)成的纖維束。通常以為是由于內(nèi)層胎膜羊膜的破裂而沒有累及外層胎膜絨毛膜所致。羊膜帶的存在與肢體縮短和早期絨毛膜絨毛取樣(CVS)親密相關(guān)。 羊膜帶的影響羊膜帶的影響 隨著嬰兒的發(fā)育。其肢體能夠被羊膜帶糾纏導致固定、收縮甚至截肢。在超隨著嬰兒的發(fā)育。其肢體能夠被羊膜帶糾纏導致固定、收縮甚至截肢。在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)羊膜帶緊貼胎兒甚至包繞胎兒時，要親密隨診。發(fā)現(xiàn)羊膜帶的存聲檢查時發(fā)現(xiàn)羊膜帶緊貼胎兒甚至包繞胎兒時，要親密隨診。發(fā)現(xiàn)羊膜帶的存在，超聲醫(yī)師應該仔細掃查胎兒肢

19、體的各個部位。大約在，超聲醫(yī)師應該仔細掃查胎兒肢體的各個部位。大約70%70%的羊膜帶在隨診超聲的羊膜帶在隨診超聲過程中由于破裂或緊縮會消逝。過程中由于破裂或緊縮會消逝。 除了羊膜帶，假設(shè)沒有任何其他異常的證據(jù)，普通以為胎兒是沒有風險的除了羊膜帶，假設(shè)沒有任何其他異常的證據(jù)，普通以為胎兒是沒有風險的。在這種情況下，他們被稱為。在這種情況下，他們被稱為“無礙羊膜帶。無礙羊膜帶。一項研討察看發(fā)現(xiàn)，無礙羊膜帶的存在添加了一項研討察看發(fā)現(xiàn)，無礙羊膜帶的存在添加了4 4倍的早產(chǎn)風險倍的早產(chǎn)風險( (在在3737周之前周之前) )和和9 9倍低出生體重嬰兒的風險。倍低出生體重嬰兒的風險。羊膜帶羊膜帶綜合征

20、：羊膜帶如與胎兒頭面粘連，可呵斥顱腦的部分缺損；假設(shè)與胎兒羊膜帶綜合征：羊膜帶如與胎兒頭面粘連，可呵斥顱腦的部分缺損；假設(shè)與胎兒腹壁粘連，那么可發(fā)生腹腹壁粘連，那么可發(fā)生腹 壁缺損而內(nèi)臟外翻；胎兒的肢體、手指、足趾等如被壁缺損而內(nèi)臟外翻；胎兒的肢體、手指、足趾等如被卷入羊膜帶中，隨著胎兒生長，構(gòu)成縮窄環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)截肢，連肢、并指卷入羊膜帶中，隨著胎兒生長，構(gòu)成縮窄環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)截肢，連肢、并指或并趾的畸形?；虿⒅旱幕巍?聲像圖表現(xiàn)：聲像圖表現(xiàn)：1 1、羊水中可見一由絨毛膜板發(fā)生的漂浮的帶狀回聲，且與胎、羊水中可見一由絨毛膜板發(fā)生的漂浮的帶狀回聲，且與胎兒身體某部附貼或相連。兒身體某部附貼或相連。2 2、胎兒胎動多受限制。、胎兒胎動多受限制。3 3、往往合并羊水過少。羊膜帶、往往