眼表疾病的診斷與治療

1、第六章第六章 眼表疾病眼表疾病眼表及眼表疾病是近年來提出的新概念。外傷、炎癥等各種損傷因素均可導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮表型發(fā)生改變，角膜新生血管化，干眼等一系列的病理變化，進而造成患者視功能障礙，因此眼表結(jié)構(gòu)和功能的正常是清晰視覺獲得的前提條件。 第一節(jié) 眼表概述定義：定義：眼瞼的作用：保護眼球（主動性和非隨意性閉瞼動作）; 維持眼表淚膜的穩(wěn)定性 眼瞼受損 眼表損傷（如化學(xué)傷） 淚液和淚膜:獲得清晰視覺的前提 角膜上皮及其干細(xì)胞-角膜緣干細(xì)胞 結(jié)膜上皮第一節(jié) 眼表概述淚 膜正常眼表面覆蓋著一層淚膜。淚膜空氣界面：是光線進入眼內(nèi)的第一個折射表面因此，保持一個穩(wěn)定健康的淚膜 是獲得清晰視覺的重要前提。淚

2、膜的組成：淚膜的功能：主要功能為：主要功能為： 填補上皮間的不規(guī)則界面，填補上皮間的不規(guī)則界面， 保證角膜的光滑；保證角膜的光滑； 濕潤及保護角膜和結(jié)膜上皮；濕潤及保護角膜和結(jié)膜上皮； 通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成 份抑制微生物生長；份抑制微生物生長； 為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。 淚膜的組成淚膜的組成脂質(zhì)層脂質(zhì)層 水液層水液層粘蛋白層粘蛋白層來源來源作用作用成分成分瞼板腺瞼板腺ZeisZeis腺腺脂質(zhì)脂質(zhì)減少淚液蒸發(fā)減少淚液蒸發(fā)主淚腺主淚腺副淚腺副淚腺蛋白、蛋白、鹽類等鹽類等淚液主要成分淚液主要成分眼表上皮細(xì)胞眼表上皮細(xì)胞結(jié)膜杯狀細(xì)胞結(jié)膜杯狀細(xì)

3、胞糖蛋白糖蛋白降低表面張力降低表面張力使疏水的上皮細(xì)胞變親使疏水的上皮細(xì)胞變親水，水液層水，水液層 均勻涂布均勻涂布外界刺激外界刺激 淚液淚液淚膜不穩(wěn)定淚膜不穩(wěn)定第二節(jié) 眼表疾病的治療原則眼表疾病(Nelson,1980年):泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病.眼表淚液疾?。喊ㄋ械臏\層角膜病、結(jié)膜病及外眼疾病，也包括影響淚膜的淚腺及淚道疾病。 一、眼表疾病的概念二、眼表疾病的分類 1）鱗狀上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。鱗狀上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。 有明確的致病原因。有明確的致病原因。 淚膜穩(wěn)定性下降或局部伴隨的角結(jié)膜炎癥淚膜穩(wěn)定性下降或局部伴隨的角結(jié)膜炎癥

4、 結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞消失，加重淚膜不穩(wěn)定。結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞消失，加重淚膜不穩(wěn)定。 2）角膜緣干細(xì)胞缺乏：以原正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵占和替代為特征角膜緣干細(xì)胞缺乏：以原正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵占和替代為特征。 損傷造成損傷造成：如角膜緣多次手術(shù)或冷凝、角膜接觸鏡所致角膜病 基質(zhì)微環(huán)境異常基質(zhì)微環(huán)境異常：如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎或潰瘍、翼狀胬肉三、眼表疾病的治療原則三、眼表疾病的治療原則 對于各種原因所致嚴(yán)重眼表疾患，單純藥物治療及傳統(tǒng)的角對于各種原因所致嚴(yán)重眼表疾患，單純藥物治療及傳統(tǒng)的角膜移植很難奏效。膜移植很難奏效。眼表重建術(shù)眼表重建術(shù): :旨在恢復(fù)眼表完整性及其上皮細(xì)胞正常表型，促

5、旨在恢復(fù)眼表完整性及其上皮細(xì)胞正常表型，促進患眼視力恢復(fù)進患眼視力恢復(fù) 結(jié)膜眼表重建；角膜眼表重建；淚膜重建；眼瞼重建結(jié)膜眼表重建；角膜眼表重建；淚膜重建；眼瞼重建整體性概念。整體性概念。在重建眼表時，應(yīng)充分考慮角、結(jié)膜和淚膜之間的相互影響，在重建眼表時，應(yīng)充分考慮角、結(jié)膜和淚膜之間的相互影響，眼表上皮的來源、移植床的微環(huán)境狀況和淚膜穩(wěn)定與否。眼表上皮的來源、移植床的微環(huán)境狀況和淚膜穩(wěn)定與否。 廣義的眼表重建手術(shù)應(yīng)包括以下方面：n重建眼表的上皮或干細(xì)胞n重建淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性n保護或恢復(fù)眼表相關(guān)的神經(jīng)支配n重建眼瞼的解剖和功能治療措施：n眼瞼成形術(shù)：恢復(fù)眼瞼正常的閉合功能n角膜緣移植/干細(xì)胞

6、移植術(shù)：恢復(fù)正常的角膜緣干細(xì)胞功能n結(jié)膜囊成形術(shù)：形成正常的結(jié)膜囊。n （包括羊膜移植、羊膜移植+結(jié)膜移植及異體結(jié)膜移植）第三節(jié) 干 眼 干眼癥干眼癥: : 干眼病干眼病: :癥狀癥狀+ +體征體征 干眼綜合征干眼綜合征: :合并全身免疫性疾病合并全身免疫性疾病僅癥狀(一過性，可逆）無體征，尤其是沒有眼表的損害無引起干眼的局部及全身性原因 角結(jié)膜干燥癥：角結(jié)膜干燥癥：又稱干眼,是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降， 并伴有眼部不適，和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。 病因和分類 分類常常交叉,甚至同時存在 1995 1995年美國干眼研究組年美國干眼研究

7、組 提出兩種類型：提出兩種類型： 淚液淚液生成不足生成不足型型(deficient aqueous production(deficient aqueous production） 即水樣液缺乏性干眼癥，淚腺疾病或功能不良引起即水樣液缺乏性干眼癥，淚腺疾病或功能不良引起 蒸發(fā)過強蒸發(fā)過強型型(over evaporation) (over evaporation) ：分泌正常而蒸發(fā)過強：分泌正常而蒸發(fā)過強根據(jù)淚液缺乏成分根據(jù)淚液缺乏成分 分為以下四種類型：分為以下四種類型： 水樣液缺乏水樣液缺乏性干眼?。簻I腺功能低下所致性干眼?。簻I腺功能低下所致 粘液缺乏性粘液缺乏性干眼病：化學(xué)傷，沙眼，干眼

8、?。夯瘜W(xué)傷，沙眼，Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合征綜合征 脂質(zhì)缺乏性脂質(zhì)缺乏性干眼?。翰€板腺功能障礙干眼?。翰€板腺功能障礙 淚液動力學(xué)（分布）異常淚液動力學(xué)（分布）異常所致干眼?。翰€內(nèi)外翻，眼瞼缺損等所致干眼?。翰€內(nèi)外翻，眼瞼缺損等干眼的分類（美國國立眼科研究所干眼的分類（美國國立眼科研究所19951995年） 干眼干眼 分泌減少分泌減少 蒸發(fā)過快蒸發(fā)過快 Sjgren Sjgren 綜合征綜合征非非SjgrenSjgren 綜合征綜合征 MGD MGD暴露暴露瞬目異常瞬目異常配戴接觸鏡配戴接觸鏡淚膜的相關(guān)檢查一、干眼問卷評分表一、干眼問卷評分表 ： 按照干眼

9、有關(guān)癥狀的有無及程度、是否存在相關(guān)病史，設(shè)計一系列問題。按照干眼有關(guān)癥狀的有無及程度、是否存在相關(guān)病史，設(shè)計一系列問題。二、淚河寬度：二、淚河寬度：裂隙燈下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣的光帶交界處裂隙燈下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣的光帶交界處 的淚液液平，其寬度可一定程度上反映淚液分泌的多少。的淚液液平，其寬度可一定程度上反映淚液分泌的多少。 正常正常0.50.51.0mm1.0mm，0.35mm0.35mm則診斷為干眼。則診斷為干眼。 Schirmer試驗（Schirmer test）：最常用 SchirmerI：有/無表麻，測試副/主淚腺的分泌功能。正常：1015mm/5min，

10、 10mm/5min為低分泌，多次5mm/5min提示為干眼。 Schirmer：測量反射性淚液分泌。濾紙放入結(jié)膜囊，將一棉棒插入同側(cè) 鼻腔刺激鼻粘膜。15mm/5min表示反射性淚液分泌功能不足。 該實驗相對敏感，操作簡便，但可重復(fù)性差，需多次反復(fù)測量，結(jié)果一致時方更具有診斷參考價值。 三、淚液分泌實驗：三、淚液分泌實驗：四、淚膜穩(wěn)定性檢查四、淚膜穩(wěn)定性檢查: : 淚膜破裂時間（BUT）： 最常用。 正常值為1045s， 10s為淚膜不穩(wěn)定。五、眼表上皮活性染色五、眼表上皮活性染色; ; 1)熒光素染色: 熒光素鈉溶液滴于結(jié)膜囊，抗生素/生理鹽水沖洗， 裂隙燈鈷藍光觀察，陽性=角膜上皮缺損。

11、2)虎紅染色:失活的角、結(jié)膜細(xì)胞著染為陽性細(xì)胞。較大刺激性，難推廣。3)麗絲胺綠染色:失活變性細(xì)胞和缺乏粘蛋白覆蓋的角結(jié)膜上皮細(xì)胞著染. 六、淚液蕨類試驗六、淚液蕨類試驗 室溫室溫252522時時, , 用毛細(xì)玻璃管采集下穹隆部淚液，涂在潔凈的玻片上，用毛細(xì)玻璃管采集下穹隆部淚液，涂在潔凈的玻片上， 室溫干燥室溫干燥48h48h內(nèi)進行結(jié)晶圖像分析。內(nèi)進行結(jié)晶圖像分析。 正常：良好蕨類形成，粘蛋白缺乏者：蕨類減少甚至消失。正常：良好蕨類形成，粘蛋白缺乏者：蕨類減少甚至消失。 七、乳鐵蛋白含量測定七、乳鐵蛋白含量測定 正常值：正常值：1.46mg/ml1.46mg/ml0.32mg/ml0.32m

12、g/ml，4040歲后開始下降，歲后開始下降，7070歲后明顯下降。歲后明顯下降。 干眼：干眼：6969歲以前如低于歲以前如低于1.04mg/ml1.04mg/ml，7070歲后如低于歲后如低于0.85mg/ml0.85mg/ml則可診斷。則可診斷。 乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對輕、中度干眼診斷價值有限。乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對輕、中度干眼診斷價值有限。 八、淚液滲透壓的測定八、淚液滲透壓的測定 微量淚液收集管從靠近淚阜的淚河處取微量淚液收集管從靠近淚阜的淚河處取0.1L0.1L淚液淚液 滲透壓測量儀檢測。滲透壓滲透壓測量儀檢測。滲透壓312mOsm/L312mOsm/L為陽性為陽

13、性九、角膜地形圖檢查九、角膜地形圖檢查: :檢查角膜表面規(guī)則指數(shù)檢查角膜表面規(guī)則指數(shù) 正常：正常：0.630.63，睜眼后，睜眼后10s10s增加為增加為0.840.84 干眼干眼: 1.4, 6.8: 1.4, 6.8十、其他十、其他 1)1)活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：了解眼表上皮細(xì)胞的病理改變活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：了解眼表上皮細(xì)胞的病理改變 2)2)淚液清除率淚液清除率: :了解淚液清除有無延遲，可應(yīng)用熒光光度測定法檢測。了解淚液清除有無延遲，可應(yīng)用熒光光度測定法檢測。 3)3)自身抗體的血液學(xué)檢查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病自身抗體的血液學(xué)檢查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性

14、疾病干眼臨床表現(xiàn) 癥狀： 體征：最常見：視疲勞、干澀感、異物感。最常見：視疲勞、干澀感、異物感。其他：燒灼感、癢感、畏光、眼紅其他：燒灼感、癢感、畏光、眼紅/ /痛、痛、眼脹感、粘粘 絲狀分泌物、視物模糊、視力波動、難以名狀絲狀分泌物、視物模糊、視力波動、難以名狀 的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等。的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等。 SjogrenSjogren綜合征患者常伴有口干、關(guān)節(jié)痛等綜合征患者常伴有口干、關(guān)節(jié)痛等結(jié)膜：血管擴張結(jié)膜：血管擴張/ /失去光澤失去光澤/ /增厚水腫增厚水腫/ /皺褶；微黃色粘絲狀分泌物皺褶；微黃色粘絲狀分泌物角膜角膜: : 上皮不同程度點狀脫落。可出現(xiàn)絲狀角膜炎

15、上皮不同程度點狀脫落?？沙霈F(xiàn)絲狀角膜炎. . 晚期：角膜潰瘍晚期：角膜潰瘍/ /變薄變薄/ /穿孔穿孔/ /偶繼發(fā)感染。偶繼發(fā)感染。視力：早期輕度影響視力；瘢痕形成可嚴(yán)重影響視力。視力：早期輕度影響視力；瘢痕形成可嚴(yán)重影響視力。檢查：檢查：1%1%虎紅染色陽性虎紅染色陽性/ /熒光素著染熒光素著染/ / 淚河變窄或中斷淚河變窄或中斷通常根據(jù)以下四個方面：干眼干眼診斷：干眼的治療表61 干眼癥的治療原則 按臨床按臨床類型類型 分泌分泌減少型減少型 補充淚液、保存淚液、減少蒸發(fā)、增加淚液分泌、補充淚液、保存淚液、減少蒸發(fā)、增加淚液分泌、抑制炎癥和免疫反應(yīng)抑制炎癥和免疫反應(yīng) 蒸發(fā)蒸發(fā)過強型過強型 主

16、要針對瞼板腺功能障礙治療，抑制炎癥、清潔主要針對瞼板腺功能障礙治療，抑制炎癥、清潔眼瞼、減少蒸發(fā)眼瞼、減少蒸發(fā) 脂質(zhì)替代治療脂質(zhì)替代治療 按病情按病情輕重輕重 輕度患者輕度患者 僅給予粘稠度較小的人工淚液僅給予粘稠度較小的人工淚液 中度患者中度患者 主要應(yīng)用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液主要應(yīng)用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚液 二線治療方法是淚小點栓塞二線治療方法是淚小點栓塞 重度患者重度患者 加用環(huán)孢霉素和淚小點栓塞加用環(huán)孢霉素和淚小點栓塞 最后考慮手術(shù)（眼瞼縫合術(shù)或自體頜下腺移植最后考慮手術(shù)（眼瞼縫合術(shù)或自體頜下腺移植1水樣液缺乏性干眼癥的治療 (1) (1) 消除誘因。消除誘因。應(yīng)盡量

17、避免長時間使用電腦，少接觸空調(diào)及煙塵環(huán)境等干眼誘因 (2) (2) 替代治療：最佳的是自家血清，但來源受限。人工淚液替代治療：最佳的是自家血清，但來源受限。人工淚液 (3) (3) 延遲淚液在眼表的停留時間（保留淚液）：延遲淚液在眼表的停留時間（保留淚液）： 戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡；戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡； 用膠原和硅膠制作的淚小點用膠原和硅膠制作的淚小點栓子栓子，行暫時性淚小點，行暫時性淚小點封閉封閉 無淚溢無淚溢, ,可考慮永久性淚小點封閉術(shù)。封閉方法有激光、熱燒灼可考慮永久性淚小點封閉術(shù)。封閉方法有激光、熱燒灼 瞼緣縫合。瞼緣縫合。 (4)(4)促進淚液分泌：口服鹽酸毛果云香堿或

18、新斯的明，可以促進淚液分泌，促進淚液分泌：口服鹽酸毛果云香堿或新斯的明，可以促進淚液分泌， 但療效尚不肯定但療效尚不肯定（5 5）局部免疫抑制治療：低濃度）局部免疫抑制治療：低濃度(0.05(0.050.10.1) ) 環(huán)孢素滴眼液環(huán)孢素滴眼液 （6 6）淚膜重建手術(shù)：自體游離頜下腺移植，對重癥干眼的治療有一定價值。）淚膜重建手術(shù)：自體游離頜下腺移植，對重癥干眼的治療有一定價值。（7 7）輔助治療：）輔助治療： 主要是瞼板腺功能障礙，治療包括以下三方面主要是瞼板腺功能障礙，治療包括以下三方面 (1)(1)清潔眼瞼：清潔眼瞼： 注意眼瞼衛(wèi)生。注意眼瞼衛(wèi)生。 熱敷眼瞼熱敷眼瞼5 510min10min，順著瞼板腺的走形按摩、，順著瞼板腺的走形按摩、 擠壓瞼板腺內(nèi)的分泌物，然后擦洗瞼緣，清擠壓瞼板腺內(nèi)的分泌物，然后擦洗瞼緣，清 除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。 (2)(2)口服抗生素：強力霉素口服抗生素：強力霉素50mg50mg，口服，口服，2 2次次/ /天。連服數(shù)周起效，需天。連服數(shù)周起效，需 維持?jǐn)?shù)月。兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。維持?jǐn)?shù)月。兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。 (3)(3)局部藥物局部藥物 ： 治療瞼緣炎的抗生素、短效糖皮質(zhì)激素滴眼液、不治療瞼緣炎的抗生素、短效糖皮質(zhì)激素滴眼液