2017讀書動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)精神分裂癥1

1、2017讀書：動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué)第七章精神分裂癥人生發(fā)展的過程中，皆脫離不了人際關(guān)系。哈利史塔克蘇利文HarrySrackSullivan)遺傳因素在精神分裂癥的產(chǎn)生扮演了重要的角色。雙胞胎研究顯示精神分裂癥在同卵雙胞胎的共同罹病率(concordance)高達(dá)40%-50%,而異卵雙胞胎的共病率大約和兄弟姊妹類似。然而，與其他的精神疾患一樣，精神分裂癥的遺傳并不是單純的孟德爾遺傳模式，而是牽涉到遺傳異質(zhì)性(geneticheterogeneity)換句話說， 可能涉及一種以上的基因缺陷， 或是有多種不同的基因形態(tài)。 另外，也有不完全遺傳穿透率(incompletepenetrance)意指即使

2、子代遺傳到致病基因，也并非百分之一百會(huì)表現(xiàn)由臨床癥狀。的現(xiàn)象，因?yàn)榧词故峭央p胞胎，也僅有不到一半的機(jī)率會(huì)同時(shí)患病。環(huán)境因素也與精神分裂癥的發(fā)生相關(guān)，雖然目前對(duì)于這些環(huán)境傷害如何致病的機(jī)制尚未有共識(shí)，但可能的因素包括生產(chǎn)過程的傷害、懷孕期間的病毒感染、子宮內(nèi)血液供應(yīng)問題、飲食因素、發(fā)展過程中的壓力事件，以及特定的兒童期創(chuàng)傷。最近的研究成果顯示都市環(huán)境和兒童頭部傷害都會(huì)增加罹患精神分裂癥的危險(xiǎn)性。精神分裂癥是發(fā)生在人類身上的疾病，而每個(gè)人皆具有獨(dú)一無二的心理特質(zhì)，這一點(diǎn)是任何生物學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)都無法抹滅的事實(shí)。即使假設(shè)精神分裂癥百分之百是由遺傳因素所造成，臨床工作者仍須要面對(duì)病患在遭逢此疾病之嚴(yán)重

3、干擾下，其反應(yīng)背后復(fù)雜的精神動(dòng)力。治療精神分裂癥時(shí)，運(yùn)用細(xì)膩的精神動(dòng)力取向療法，在臨床工作者治療病人的過程中，永遠(yuǎn)是極其重要的。如果僅使用抗精神病藥與短期住院治療，大概只有不到10%的精神分裂癥病患能夠良好地恢復(fù)，其余90%的病患，卻能因?yàn)樘N(yùn)含精神動(dòng)力的治療取向而受益，這些療法包括動(dòng)力取向之藥物治療、個(gè)別治療、團(tuán)體治療、家族治療以及生活技巧訓(xùn)練，這些都是成功治療精神分裂癥的決定性要素。精神分裂癥的治療并沒有所謂的標(biāo)準(zhǔn)療法。所有的治療都必須配合每一位病患的個(gè)別需要。況且精神分裂癥又是一個(gè)異質(zhì)性的疾病，有著千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn)。一種有組織地描述各種癥狀的分類方法，是將癥狀分為三大類型：一正性癥狀二負(fù)

4、性癥狀和三失序的人際關(guān)系（disorderedpersonalrelarionship）。首次提出的這種模式的是史特勞斯等人，這種模式可將精神分裂癥病患區(qū)分由三種不同的精神病理進(jìn)程，不過這只是被提生的幾種分類方法之一。有些人提議第三類型應(yīng)該包含心智或認(rèn)知混亂（mentalorcognitivedisorganization）的癥狀。我選擇將焦點(diǎn)放在失序的人際關(guān)系，是因?yàn)檫@比較貼切于蘊(yùn)含精神動(dòng)力之治療取向。正性癥狀包含思考內(nèi)容的困擾（例如妄想卜知覺的困擾（例如幻聽），以及行為表現(xiàn)（如僵直癥狀catatonia和激躁不安）。在急性精神病發(fā)作時(shí)，這些正性癥狀會(huì)在短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)由來。相對(duì)于正性癥狀鮮明的

5、“突顯”方式，負(fù)性癥狀則被歸類為功能的“消失”。這些負(fù)性癥狀包含局限的情感、貧乏的思考、面無表情、以及情感乏樂(anhedonia)。 以負(fù)性癥狀為主要表現(xiàn)的病患有許多代表腦部結(jié)構(gòu)可能有異常的特征，包含發(fā)病前適應(yīng)力不良，學(xué)業(yè)表現(xiàn)不佳，難以維持工作，認(rèn)知測(cè)驗(yàn)的表現(xiàn)不好，治療反應(yīng)較差，發(fā)病較早，以及發(fā)病前的社交與操作(instrumental)功能不良?？ū咎氐热私ㄗh要進(jìn)一步區(qū)分負(fù)性癥狀。他們指由莫些情形下的社交退縮、呆滯的情感和明顯的思考貧乏，可能是起因于焦慮、憂郁、環(huán)境刺激不足或藥物副作用。因?yàn)檫@些癥狀是短暫且次發(fā)性的，不應(yīng)該將這些表現(xiàn)稱之為負(fù)性癥狀?？ū咎氐热私ㄗh使用“缺損癥候群”(defi

6、citsyndrome)這個(gè)詞，來精確地描述持續(xù)存在的原發(fā)性負(fù)性癥狀，而負(fù)性癥狀持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)預(yù)后也有影響?？屡纱蘅说热藦?qiáng)調(diào)，利用這些缺損癥候群之病理可以區(qū)分由一群病態(tài)，迥異于那些不具缺損病理的精神分裂癥患者。他們指由這些缺損癥候群有著獨(dú)特的病程、獨(dú)特的生物學(xué)因素，以及獨(dú)特的治療反應(yīng)。如同負(fù)性癥狀，失序的人際關(guān)系也是逐漸產(chǎn)生的。這一類的問題根源于病人的性格特質(zhì)，同時(shí)也涵蓋各式各樣的人際障礙，與人類的性格一樣復(fù)雜多變。失序的人際關(guān)系，其主要表現(xiàn)包含了退縮、不適切地表達(dá)攻擊與性欲、無法體會(huì)他人的需要、過度要求，以及無法與人建立有意義的關(guān)系。比起前述兩種癥狀類型,第三類型之癥狀缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x?；?/p>

7、上，這是因?yàn)槊恳粋€(gè)精神分裂癥病患都有著人際關(guān)系問題的困擾。更確切地說，這三大類型癥狀之間的重疊程度很高，在病程的不同階段，精神分裂癥病患可能從一種類型轉(zhuǎn)變到另一種類型。將癥狀分為三大類型的模式，最大用處是隨時(shí)可以將疾病的主要表現(xiàn)加以歸類，并依此來調(diào)整治療的方向。這樣的區(qū)別是相當(dāng)具有啟發(fā)性的，不僅只是在描述癥狀的層次，對(duì)動(dòng)力學(xué)的考慮也有實(shí)務(wù)上的價(jià)值。精神分裂癥之精神動(dòng)力學(xué)理解為了協(xié)助臨床工作者理解精神分裂癥的進(jìn)程，目前已經(jīng)有許多種精神動(dòng)力學(xué)模式被提由來。在探討精神分裂癥的各種理論中，沖突學(xué)說與缺陷學(xué)說兩者之間的爭(zhēng)議(參見第二章)是主要的特點(diǎn)。就連佛洛伊德自己，也是隨著他概念的演進(jìn)，在精神分裂癥的

8、沖突模式與缺陷模式中擺蕩。佛洛伊德的概念大致上是源自于他的投注(cathexis)觀念，指的是依附任何心靈內(nèi)在結(jié)構(gòu)(intrapsychicstructure)或客體表征(objectrepresentation)的能量多寡。他認(rèn)為精神分裂癥的特征就是客體的去投注(decathexisofobjects)。有時(shí)他運(yùn)用去投注的概念，來描述病患在情緒或原欲傾注(emotionalorlibidinalinvestment)上對(duì)心靈內(nèi)在客體表征的疏離(derachment);其他時(shí)候，他則使用這個(gè)詞來描述病患在現(xiàn)實(shí)情境里，與人群之間的社交退縮。佛洛伊德定義精神分裂癥為一種在面對(duì)嚴(yán)重挫折或與他人沖突時(shí)

9、的退行反應(yīng)(regression),這種從客體關(guān)系返回自體情欲時(shí)期(auroeroticstage)的退化，表示同時(shí)從客體表征與外在人群兩者的情緒傾注中退縮，這說明了精神分裂癥病患自閉退縮的表現(xiàn)。佛洛伊德假設(shè)病患隨后將投注再次傾注于自己或自我上。一些論者認(rèn)為佛洛伊德的去投注理論是一種精神分裂癥的缺陷模式。然而，弗羅伊德顯然也在思索著沖突模式。在發(fā)展由結(jié)構(gòu)模式之后，他修正了他對(duì)精神病的觀點(diǎn)。他視精神官能癥為自我與本我之間的沖突，而精神病則是自我與外在世界的沖突，精神病否定現(xiàn)實(shí)，并隨后重構(gòu)現(xiàn)實(shí)。盡管有了這些修正，佛洛伊德持續(xù)談?wù)撏蹲⑼丝s與自我的再投注(reinvestmentintheego)。他

10、運(yùn)用客體投注的退縮來解釋以下發(fā)現(xiàn)： 相較于精神官能癥的病患， 精神分裂癥患者無法形成移情。 無疑地，佛洛伊德之所以認(rèn)為精神分裂癥病患無法形成移情依附，與他未曾深入治療這群病人有關(guān)。相反地，哈利史塔克蘇利文將他的人生奉獻(xiàn)于精神分裂癥之治療，并且得到了截然不同的結(jié)論。他相信這疾病是導(dǎo)因于幼年時(shí)期的人際關(guān)系困境(特別是親子關(guān)系)，因而他提由一個(gè)概念，認(rèn)為治療即是一種長(zhǎng)期人際互動(dòng)的歷程，用來處理早年的問題。根據(jù)蘇利文的說法，錯(cuò)誤的養(yǎng)育方式讓嬰兒形成了充滿焦慮的自我，也讓兒童無法滿足自身的需求。雖然這樣的自我經(jīng)驗(yàn)隨著時(shí)間而遺忘、解離，但已經(jīng)對(duì)自尊造成很深的傷害。依據(jù)蘇利文的觀點(diǎn)，精神分裂癥的發(fā)作即是這種

11、被解離的自我再次蘇醒，先是形成恐慌的狀態(tài)，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)榫癫⌒员澜?psychoticdisorganization)。蘇利文一直深信，即使是退縮程度最嚴(yán)重的精神分裂癥病患，仍然具有維系人際關(guān)系的能力。蘇利文對(duì)精神分裂癥病患所做的開創(chuàng)性的努力，由他的弟子菲達(dá)佛洛姆-瑞曼延續(xù)下去，他強(qiáng)調(diào)精神分裂癥患者在退縮的狀態(tài)下，其實(shí)并不快樂。他們基本上是寂寞的人，無法克服早年負(fù)面的經(jīng)驗(yàn)所帶來的恐懼與對(duì)人的不信任。當(dāng)蘇利文與其追隨者發(fā)展他們的人際關(guān)系理論的同時(shí)，早期的自我心理學(xué)者觀察到自我界線(egoboundary)的缺損是精神分裂癥病態(tài)的一個(gè)主要特征。 費(fèi)登不同意佛洛伊德關(guān)于精神分裂癥是客體去投注的說法，相

12、反地，費(fèi)登強(qiáng)調(diào)自我界線的去投注。他注意到精神分裂癥患者缺乏界線來區(qū)分內(nèi)在與外在世界，因?yàn)樗麄円呀?jīng)不再投注于心理上的自我界線(相對(duì)于精神官能癥患者)。許多這些早期的精神動(dòng)力學(xué)論述，造成治療精神分裂癥病患的臨床工作者與病患家屬之間的關(guān)系困難重重。諸如精神分裂致病母親(schizophrenogenicmother)等名詞形成一種風(fēng)氣，讓母親們覺得需要為孩子們的精神分裂癥負(fù)責(zé)。近幾十年來，已經(jīng)有較為細(xì)膩的精神動(dòng)力學(xué)闡述方式來說明精神分裂癥的發(fā)生。這些理論的產(chǎn)生， 大多數(shù)是根據(jù)在治療成人病患時(shí)， 重構(gòu)病患的發(fā)展過程。 換句話說，這些臨床工作者是在心理治療的情境下，研究病患的心智歷程，然后再回溯推論其兒

13、童時(shí)期的發(fā)展問題。可惜的是，很多精神分析的簡(jiǎn)述并未能將生物學(xué)研究的結(jié)果整合到他們的病因理論中。許多心理特性，其實(shí)是反映由神經(jīng)生物層面與心理層面的交互作用。那些最終演變?yōu)榫穹至寻Y的兒童，對(duì)于客體關(guān)系有種嫌惡的反應(yīng)，以至于很難與他人建立關(guān)系。對(duì)刺激過度敏感，以及難以維持專注力與注意力，也是常見的精神分裂癥病前人格特質(zhì)。研究顯示，局部的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的感官門閾(sensorygating感覺門閾，是大腦一種正常功能，指大腦能抑制無關(guān)的感覺刺激輸入。廣義的解釋為大腦對(duì)傳入感覺刺激敏感性)失常，是精神分裂癥的特征之一，這解釋了病患難以篩除不相關(guān)的信息，以至于感官長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)過度。羅賓斯則發(fā)現(xiàn)心智疏離(

14、mentaloblivion)的情緒狀態(tài)，與精神分裂癥病態(tài)的皮質(zhì)萎縮及額葉活力下降相關(guān)。父母與照顧者在適應(yīng)這類孩子的需求時(shí)，面臨了復(fù)雜的挑戰(zhàn)。一個(gè)精心設(shè)計(jì)的前瞻性研究指由，當(dāng)兒童時(shí)期有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、語言理解以及認(rèn)知發(fā)展等方面的顯著缺損時(shí)，可以預(yù)測(cè)日后類精神分裂疾患(schizophreniformdisorder)的發(fā)生。證據(jù)顯示，遺傳因素在病因和發(fā)病過程中扮演關(guān)鍵角色。如果缺乏遺傳因素，即使是嚴(yán)重失能的家庭環(huán)境，也不至于產(chǎn)生精神分裂癥的后代。當(dāng)中最具有說服力的假說，是由肯德勒和伊芙所提由。他們認(rèn)為基因決定了個(gè)體對(duì)環(huán)境中各種致病因子與保護(hù)因子的敏感程度。 事實(shí)上， 有高度家族精神病史的病患，面對(duì)日

15、常生活壓力時(shí)，與對(duì)照組的個(gè)案相比，有較強(qiáng)的情緒反應(yīng)。一個(gè)芬蘭的研究也支持這種環(huán)境敏感度的基因決定論，該研究比較58位生母罹患精神分裂癥的被領(lǐng)養(yǎng)者，與對(duì)照組中96位僅有一般遺傳風(fēng)險(xiǎn)的被領(lǐng)養(yǎng)者。當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)父母在溝通上有明顯的偏差時(shí)，高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的被領(lǐng)養(yǎng)者，比起對(duì)照組的被領(lǐng)養(yǎng)者，有較高的比例會(huì)由現(xiàn)思考障礙。這個(gè)概念架構(gòu)的重點(diǎn)，是強(qiáng)調(diào)孩童與家庭之間的適配程度，也就是說，有一部分的高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的被領(lǐng)養(yǎng)者，與其有顯著溝通偏差的養(yǎng)父母之間，并不適配。這個(gè)概念架構(gòu)所蘊(yùn)含的意義，就是正向的撫育經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虮Ｗo(hù)高危險(xiǎn)的孩童免于在日后發(fā)生精神分裂癥。這樣的觀點(diǎn)被芬蘭領(lǐng)養(yǎng)家庭研究所支持。在這研究中發(fā)現(xiàn)，生母為精神分裂癥的孩童，當(dāng)

16、他們有正向的領(lǐng)養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，即不至于發(fā)展成精神分裂癥，然而，同樣具有遺傳易感性的孩童遇到混亂的領(lǐng)養(yǎng)家庭，比較容易發(fā)病。在此研究最近的報(bào)告中，堤納瑞與其同仁訪視這些被領(lǐng)養(yǎng)者與領(lǐng)養(yǎng)家庭，并以“健康”到“嚴(yán)重失能”的評(píng)分方式來測(cè)量其家庭失能程度。這些研究者結(jié)論認(rèn)為，如果高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的被領(lǐng)養(yǎng)兒童，遇到明顯失能的家庭，發(fā)生精神分裂癥的可能性較高，然而低遺傳風(fēng)險(xiǎn)的孩童則沒有這樣的現(xiàn)象。因此，這些發(fā)現(xiàn)支持在精神分裂癥的遺傳風(fēng)險(xiǎn)與養(yǎng)育環(huán)境之間存有交互作用的想法。歐林和梅尼克詳細(xì)地回顧文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)一些病前特征，可能是將來發(fā)展成精神病的危險(xiǎn)標(biāo)記。這些特征可歸納為兩大類：一、早期的致病因素，包括由生前后之并發(fā)癥，精神分裂

17、癥之家族病史，懷孕期間感染流行性感冒病毒，神經(jīng)行為的缺陷，由生后一年內(nèi)雙親離異，家庭功能受損，被機(jī)構(gòu)扶養(yǎng)等；以及二、在行為上或社交上由現(xiàn)精神疾病的前兆，這需要經(jīng)由臨床工作者與老師確認(rèn)，或是經(jīng)由會(huì)談或閱卷所顯現(xiàn)由來的性格因素。換言之，遺傳易感性、環(huán)境特性以及個(gè)人性格彼此之間會(huì)有交互作用。大部分精神動(dòng)力學(xué)的文獻(xiàn)都是將焦點(diǎn)放在治療上的考量。姑且不論其病因，精神動(dòng)力學(xué)的理解與精神分裂癥的治療是息息相關(guān)的。下列一些常見的思路，貫穿了許多精神動(dòng)力學(xué)理論， 提供臨床工作者治療病患時(shí)所需的信息。 首先，精神病癥狀是有意義的。舉例來說，夸大的妄想或幻覺時(shí)常發(fā)生在精神分裂癥病患的自尊受創(chuàng)之后，這種夸大內(nèi)容的思考或知覺可視為病患試圖修復(fù)其自戀創(chuàng)傷。其次，這些病患對(duì)人際關(guān)系充滿恐懼。這種與他人接觸所引發(fā)的強(qiáng)烈焦