橫瀝鎮(zhèn)“6_29”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、橫瀝鎮(zhèn)“ 6 2 9般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2018年6月29日上午 10時(shí) 30分許，廣東省廣播電視網(wǎng)絡(luò)股份有限 公司東莞橫瀝分公司 （以下簡(jiǎn)稱廣電橫瀝公司） 一名員工在橫瀝鎮(zhèn)西 城科技園三期的東莞市稻香喜舍酒店有限公司 5 樓頂層天臺(tái)上拉接 電視信號(hào)線時(shí)墜落至地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接報(bào)后，橫瀝鎮(zhèn)政府 領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。 2018年 7月 3日，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó) 務(wù)院令 493 號(hào)）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，由橫瀝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)孔煒 堅(jiān)同志擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，橫瀝安監(jiān)分局、橫瀝鎮(zhèn)黨政辦、橫瀝 鎮(zhèn)監(jiān)察室、橫瀝鎮(zhèn)總工會(huì)、橫瀝人力資源分局、橫瀝

2、社保分局、橫 瀝司法分局、橫瀝公安分局、橫瀝經(jīng)科信局派員參加成立了橫瀝鎮(zhèn)“ 6 29” 一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)東莞市第三市區(qū)人民檢察院派員參加事 故調(diào)查工作，聘請(qǐng)東莞市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)專家參與此次事故的調(diào)查。 調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)分析，基本查清了事故 發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，并提出對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議 及相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：、事故相關(guān)單位、人員基本情況2、朱鎮(zhèn)林，男，漢族， 1976年 5月 3日出生，戶籍所在地為廣東省 東莞市橫瀝鎮(zhèn)沿江路21號(hào)，身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXX是X 廣電橫瀝

3、公司總經(jīng)理。3、羅運(yùn)強(qiáng)（死者），男，漢族， 1971 年 11 月 5日出生，戶籍所在 地為四川省資陽(yáng)市樂(lè)至縣放生鄉(xiāng)鞍山座牛堂村 2 組，身份證號(hào)碼： xxxxxxxxxxxxxxxxXX廣電橫瀝公司技術(shù)部經(jīng)理。4、香金柱，男，漢族， 1987年 1 月 8日出生，戶籍所在地為廣東省 東莞市橫瀝鎮(zhèn)長(zhǎng)巷中心村民小組 82 號(hào)，身份證號(hào)碼： xxxxxxxxxxxxxxxxXX廣電橫瀝公司數(shù)據(jù)管理員。5、吳嘉良，男，漢族， 1986年 1 月 26日出生，戶籍所在地為廣東省東莞市橫瀝鎮(zhèn)水邊一連隊(duì) 29 號(hào)，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxXX廣電橫瀝公司數(shù)據(jù)管理員。6、楊俊，男，漢族，

4、 1964年 11 月 1 8日出生，戶籍所在地為四川省資陽(yáng)市樂(lè)至縣放生鄉(xiāng)鞍山座牛堂村 2組，身份證號(hào)碼： xxxxxxxxxxxxxxxxXX廣電橫瀝公司數(shù)據(jù)管理員。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)東莞市萬(wàn)好食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱萬(wàn)好公司）的廣播電視信號(hào)異常， 需要對(duì)線路改造。2018年6月29日上午，廣電橫瀝公司安排羅運(yùn)強(qiáng)、 楊俊、吳嘉良、香金柱等 4 名從業(yè)人員到萬(wàn)好公司進(jìn)行線路改造。施工時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分線路不通，需將電視信號(hào)線通過(guò)東莞市稻香喜舍 酒店有限公司（以下簡(jiǎn)稱稻香喜舍） 5 樓頂層樓面進(jìn)行敷設(shè)拉接。羅 運(yùn)強(qiáng)幫助香金柱在 5 樓頂層天臺(tái)樓面拉線，線要拉完時(shí)，羅運(yùn)強(qiáng)拿

5、 著 2 根線頭往香金柱背后方向 （為稻香喜舍和萬(wàn)好公司文化中心大樓 之間搭建的遮雨棚方向）走去。 10時(shí) 30 分許，香金柱聽到一聲響， 回頭一看，未發(fā)現(xiàn)羅運(yùn)強(qiáng)，于是馬上從天臺(tái)下來(lái)，在 5 樓頂層作業(yè) 的吳嘉良告訴香金柱，其聽到塑料破裂聲音后往下看，發(fā)現(xiàn)羅運(yùn)強(qiáng) 從破裂的PVC塑料采光瓦上墜落至地面。（二）應(yīng)急救援情況 事故發(fā)生后，香金柱與吳嘉良下樓查看，并拔打 120電話， 10分鐘 后，救護(hù)車及救護(hù)人員來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行搶救，搶救無(wú)效后確認(rèn)羅運(yùn) 強(qiáng)死亡。接報(bào)后，橫瀝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)孔煒堅(jiān)同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮， 公安、安監(jiān)等部門派出人員控制并妥善保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)并開展調(diào)查， 同時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，確

6、保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全，避免事故進(jìn)一步擴(kuò) 大。經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)得當(dāng)。（三）事故善后處理橫瀝鎮(zhèn)政府相關(guān)部門和廣電公司積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工 作。 2018年7月 24日，廣電橫瀝公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并 已支付了賠償款。三、事故造成的人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況 （一）人員傷亡情況事故造成 1人死亡。死者：羅運(yùn)強(qiáng)，男，漢族， 1971年 11月5日出 生，戶籍所在地為四川省資陽(yáng)市樂(lè)至縣放生鄉(xiāng)鞍山座牛堂村2 組，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxXXt市橫瀝醫(yī)院出具的居民死 亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書證實(shí)：死者羅運(yùn)強(qiáng)的死亡原因?yàn)橹匦惋B腦損 傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)

7、損失約 114.2345 萬(wàn)元人民幣。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故 的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問(wèn)取證工作， 對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料 , 基本查清 了事故原因和性質(zhì)。（一）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況（ 1）稻香喜舍五樓樓頂距離地面高為 19 米；稻香喜舍與文化中心大 樓距離 12 米。（2）改造的電視信號(hào)線從東莞市萬(wàn)好食品有限公司圍 墻外接入，從稻香喜舍五樓樓頂沿樓頂面與遮雨棚之間敷設(shè)。電視 信號(hào)線黑白兩根網(wǎng)絡(luò)線。（ 3）稻香喜舍與文化中心大樓搭建的遮雨 棚為鋅鐵皮和PVC塑料采光瓦相間布置，鋅鐵皮尺寸

8、（長(zhǎng)寬）為12mK 5m, PVC塑料采光瓦尺寸(長(zhǎng)寬)為12mK 1m ( 4)羅運(yùn)強(qiáng)跌 落導(dǎo)致破裂的PVC塑料采光瓦位于稻香喜舍五樓樓梯頂外墻，破裂 面積約為 1 平方米。事故現(xiàn)場(chǎng)圖片一事故現(xiàn)場(chǎng)圖片二事故現(xiàn)場(chǎng)圖片三（二）詢問(wèn)相關(guān)人員情況調(diào)查人員對(duì)吳嘉良、香金柱、楊俊、朱鎮(zhèn)林、吳永祥、黃玉嬋、李 華英等進(jìn)行了詢問(wèn)，制作詢問(wèn)筆錄 10 份，從詢問(wèn)筆錄中了解到：羅 運(yùn)強(qiáng)、香金柱、楊俊和吳嘉良等 4 人為廣電橫瀝公司的從業(yè)人員， 事故發(fā)生時(shí)，其 4 人在萬(wàn)好公司進(jìn)行線路改造，羅運(yùn)強(qiáng)和香金柱負(fù) 責(zé) 5 樓樓頂天臺(tái)布線工作，吳嘉良在 5 樓樓頂負(fù)責(zé)接從樓頂天臺(tái)拉下 來(lái)的信號(hào)線，楊俊負(fù)責(zé)在弱電井接線頭，

9、離事發(fā)地點(diǎn) 50 米；羅運(yùn)強(qiáng) 在臨邊高處作業(yè)前，未取得高處作業(yè)資格證；羅運(yùn)強(qiáng)在稻香喜舍 5 樓樓頂臨邊高處作業(yè)時(shí)，沒(méi)有佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品 （安全帽、安全帶、 防滑鞋）；羅運(yùn)強(qiáng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。（三）查閱資料情況調(diào)查組通過(guò)查閱相關(guān)資料，廣電橫瀝公司制定了相關(guān)安全生產(chǎn)檔案 資料，提供了安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)應(yīng) 急救援預(yù)案及事故處理方案、安全生產(chǎn)檢查落實(shí)情況有關(guān)記錄、羅 運(yùn)強(qiáng)等的勞動(dòng)合同、定期組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)及考核記錄等。（四）事故直接原因 1、事故直接原因 羅運(yùn)強(qiáng)未取得高處作業(yè)操作證，在臨邊高處作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴個(gè)人防 護(hù)勞動(dòng)用品 （安全帽、安全帶、防滑鞋等） ，未采取相應(yīng)安全措施

10、情 況下，不慎從稻香喜舍5樓樓頂天臺(tái)臨邊處跌落至PVC塑料采光瓦上, PVC塑料采光瓦承受力不足而破裂，隨即其墜落至地面，是事故發(fā)生 的直接原因。2、事故間接原因1、廣電橫瀝公司安全監(jiān)管和防范措施落實(shí)不到位。高處作業(yè)屬于特 種作業(yè)，廣電橫瀝公司安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資 格的從業(yè)人員（羅運(yùn)強(qiáng)）在稻香喜舍 5樓樓頂臨邊高處作業(yè)；高處作 業(yè)屬于危險(xiǎn)作業(yè)，該公司未能督促和確保從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司 現(xiàn)有的規(guī)章制度和操作規(guī)程；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，羅運(yùn)強(qiáng)作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品 （安 全帽、安全帶、防滑鞋）。2、羅運(yùn)強(qiáng)安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，未認(rèn)識(shí)到高

11、處作業(yè)的危險(xiǎn)性。 自身未取得高處作業(yè)操作證，并在防范措施落實(shí)不到位的情況下， 冒險(xiǎn)作業(yè)。（五）相關(guān)單位、人員履職情況1、廣東省廣播電視網(wǎng)絡(luò)股份有限公司東莞橫瀝分公司：廣電橫瀝公 司安全監(jiān)管和防范措施落實(shí)不到位。高處作業(yè)屬于特種作業(yè)，廣電 橫瀝公司安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的從業(yè)人員（羅運(yùn)強(qiáng)）在稻香喜舍 5 樓樓頂臨邊高處作業(yè)；高處作業(yè)屬于危險(xiǎn)作 業(yè)，該公司未能督促和確保從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公司現(xiàn)有的規(guī)章制 度和操作規(guī)程；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞 動(dòng)防護(hù)用品，羅運(yùn)強(qiáng)作業(yè)時(shí)沒(méi)有佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品 （安全帽、安全帶、 防滑鞋）。綜上，廣電橫瀝公司履職不到位。2、朱鎮(zhèn)林：

12、廣東省廣播電視網(wǎng)絡(luò)股份有限公司東莞橫瀝分公司的法 定代表人，其組織制定了一套完備的安全生產(chǎn)管理檔案資料，發(fā)生 事故后能及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，積極主動(dòng)地協(xié)助政府相關(guān) 部門處理好事故善后工作。綜上，朱鎮(zhèn)林履職到位。（六）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者處理建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)橫瀝鎮(zhèn)“ 6 29” 一般高處墜落事故有 關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人作出如下處理：1、羅運(yùn)強(qiáng)安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，未認(rèn)識(shí)到高處作業(yè)的危險(xiǎn)性。 自身未取得高處作業(yè)操作證，并在防范措施落實(shí)不到位的情況下，

13、冒險(xiǎn)作業(yè)。在事故認(rèn)定上，羅運(yùn)強(qiáng)對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在此次 事故中已死亡，故不再追究其責(zé)任。2、廣東省廣播電視網(wǎng)絡(luò)股份有限公司東莞橫瀝分公司安全監(jiān)管和防 范措施落實(shí)不到位。安排未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格 的從業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)；未能督促和確保從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本公 司現(xiàn)有的規(guī)章制度和操作規(guī)程，未能落實(shí)好相關(guān)安全措施；未為從 業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，違反 中華 人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的 有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其進(jìn)行行政處 罰。法定代表人朱鎮(zhèn)林，其組織制定了一套完備的安全生產(chǎn)管理檔案資 料、定期組織安全生產(chǎn)培

14、訓(xùn)及考核記錄等，已較好履行相關(guān)職責(zé)， 不負(fù)有事故責(zé)任。3、其他法律責(zé)任，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議相關(guān)當(dāng)事人依據(jù)其 他法律途徑解決。六、事故防范和整改措施（一）廣電橫瀝公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)高處作業(yè)安全生 產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度。1、對(duì)從事高處作業(yè)人員要堅(jiān)持開展經(jīng)常性安全宣傳教育和安全技術(shù) 培訓(xùn)，使其認(rèn)識(shí)掌握高處墜落事故規(guī)律和事故危害。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自身或 他人有違章作業(yè)的異常行為，或發(fā)現(xiàn)與高處作業(yè)相關(guān)的物體和防護(hù)措施有異常狀態(tài)時(shí)，要及時(shí)加以改變使之達(dá)到安全要求，從而預(yù)防、 控制高處墜落事故發(fā)生。2、高處作業(yè)人員要取得相關(guān)操作證，人員身體條件要符合安全要求。 如不準(zhǔn)患有高血壓病、心臟病、貧血、癲癇病等不適合高處作業(yè)的 人員，從事高處作業(yè)；對(duì)疲勞過(guò)度、精神不振和思想情緒低落人員 要停止高處作業(yè)；嚴(yán)禁酒后從事高處作業(yè)。3、高處作業(yè)人員的個(gè)人防護(hù)用品、用具要符合安全要求。如根據(jù)實(shí)