周小鴿講淋巴瘤4

1、5# 發(fā)表于 2009-2-16 18:36 |只看該作者 (第四講:圖120-143)2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (31.77 KB) 圖120今天我們又在這里面見面了，我們接著介紹淋巴瘤的基礎(chǔ)知識，以前介紹了淋巴瘤方面有關(guān)B細(xì)胞的一些內(nèi)容，從今天開始介紹T細(xì)胞的一些內(nèi)容。因?yàn)門細(xì)胞的內(nèi)容也是很多，當(dāng)然我不會是一一介紹，只是重點(diǎn)介紹一些常見的T細(xì)胞的一些內(nèi)容，少見的，有些甚至是我都沒有見到過的，就不在這里介紹了。那么從今天開始介紹T細(xì)胞的總論部分，下一次就介紹T細(xì)胞的各論。從新的世界衛(wèi)生組織分類來看，淋巴瘤分成霍奇金和非霍奇金，非霍奇金又分成了B細(xì)胞淋巴瘤和T/NK細(xì)胞淋巴

2、瘤。所以這次新的分類，就2001年的分類，它不光是一個(gè)T細(xì)胞淋巴瘤，把NK細(xì)胞也放到了T細(xì)胞淋巴瘤里面來了。原因有2個(gè)，因?yàn)镹K細(xì)胞它的分化還不是特別清楚，它的來源還不太清楚，但是，它在免疫表型上和它的細(xì)胞的功能上與T細(xì)胞是有交叉、有重疊，比較接近，所以把NK細(xì)胞就放到了T細(xì)胞的分類里面來了。但是我相信隨著對NK細(xì)胞認(rèn)識的逐漸加深，將來NK細(xì)胞可能會從T細(xì)胞里面分出來，所以以后就在非霍奇金淋巴瘤里面就會變成了三種：一種是B細(xì)胞淋巴瘤，一種是T細(xì)胞淋巴瘤，一種是NK細(xì)胞淋巴瘤。但是現(xiàn)在還不能完全把它分出來，現(xiàn)在暫時(shí)把它歸到這里面去了，但實(shí)際上我們已經(jīng)知道有些淋巴瘤純粹是NK細(xì)胞的，和T細(xì)胞是沒有

3、關(guān)系了，但是從分類來說，還是把它放到一起了。好！下面我們就按照B細(xì)胞的這種認(rèn)識過程來先看看T細(xì)胞的分化。下面來看看圖121。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (50.22 KB) 圖121這是一個(gè)很多年以前德國的Lennert教授畫的一個(gè)圖，我們在這個(gè)基礎(chǔ)上做了簡單的補(bǔ)充。實(shí)際上從現(xiàn)在來看，我們對T細(xì)胞的認(rèn)識還是不深入，跟B細(xì)胞相比較的話，我們對B細(xì)胞認(rèn)識得比較清楚，從各個(gè)細(xì)胞分化的過程、每一個(gè)分化的環(huán)節(jié)都認(rèn)識的比較深入了，但是對T細(xì)胞的認(rèn)識不是太深入，特別是在T細(xì)胞的形態(tài)方面，我們對它的認(rèn)識是很不清楚的。我們都知道，B細(xì)胞的分化從形態(tài)學(xué)上來看的話，它的大大小小的形態(tài)是在變化的，開

4、始幼稚的時(shí)候細(xì)胞是中等大小的，后來成熟一點(diǎn)變成了小細(xì)胞B1細(xì)胞，然后又變成了大細(xì)胞，比如中心母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞，然后又變小，然后又變成漿細(xì)胞，中等大小。它有一個(gè)變化過程，所以通過細(xì)胞形態(tài)變化的大小差不多就把這個(gè)變化階段的這些細(xì)胞認(rèn)得出來。但是T細(xì)胞就不一樣了，我們說很多T細(xì)胞是認(rèn)不出來的，它這個(gè)形態(tài)變化也不是特別大，特別是正常分化的過程中間，我們不太清楚。從121這個(gè)圖來看，最幼稚的細(xì)胞當(dāng)然是干細(xì)胞了，它在骨髓里面，但是它往T細(xì)胞分化以后，它就遷徙到胸腺去了，所以說胸腺是T細(xì)胞成熟的一個(gè)搖籃，換句話說，就是T細(xì)胞要成熟的話就是在胸腺這個(gè)地方成熟的。在胸腺分化成熟以后，T細(xì)胞就遷徙出來了，遷徙到

5、外周的人體的周圍淋巴組織里面來了，比如說有扁桃體、淋巴結(jié)、脾臟、其它皮膚和粘膜附近的淋巴細(xì)胞。遷徙到外周來了，就是外周的T細(xì)胞。這些T細(xì)胞是T1細(xì)胞，是一個(gè)剛好成熟的T細(xì)胞，這些T細(xì)胞還沒有受到過抗原的刺激，分布到人體外周的淋巴組織。當(dāng)T1細(xì)胞受到抗原刺激以后，T1細(xì)胞就要分化變大，變成T免疫母細(xì)胞，然后這些細(xì)胞再進(jìn)一步分化成熟、分裂、繁殖成很多細(xì)胞。它進(jìn)一步成熟就變成了T2細(xì)胞。T2細(xì)胞就是執(zhí)行功能的細(xì)胞，執(zhí)行細(xì)胞免疫功能的細(xì)胞，它分泌的是一些淋巴因子、細(xì)胞因子。B1細(xì)胞分化到成熟的終末細(xì)胞就是漿細(xì)胞，漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白，進(jìn)行體液免疫。而T2細(xì)胞是起到細(xì)胞毒性作用，分泌一些細(xì)胞因子、淋巴因

6、子，屬于細(xì)胞免疫。我們在顯微鏡下還可以認(rèn)出來的一種T細(xì)胞就是曲核細(xì)胞，這種細(xì)胞中等大小，核不規(guī)則、扭曲了，以前就有雞爪樣等各種各樣的描述?？傊且环N核不規(guī)則的細(xì)胞，細(xì)胞核看起來很像B細(xì)胞的生發(fā)中心里面的細(xì)胞中心細(xì)胞，它就是核不規(guī)則的一種細(xì)胞。但是中心細(xì)胞是在生發(fā)中心里面，部位不同，你可以把它認(rèn)出來。如果單獨(dú)挑出來一個(gè)細(xì)胞讓你認(rèn)，這種核不規(guī)則的，你說是T細(xì)胞還是B細(xì)胞，誰也認(rèn)不出來，所以要靠免疫組化才能把它分出來。這是形態(tài)的變化，真正我們能夠認(rèn)出來的沒有幾個(gè)細(xì)胞，T1細(xì)胞和T2細(xì)胞跟我們見到的B1細(xì)胞和B2細(xì)胞都是一樣的，都是最小的淋巴細(xì)胞，只是因?yàn)樗鼈兊姆植疾灰粯?，所在的位置不一樣。有的時(shí)候我

7、們可以估計(jì)這個(gè)細(xì)胞可能是T細(xì)胞，另外一類細(xì)胞是B細(xì)胞，如果只看形態(tài)你認(rèn)不出來，單獨(dú)把它拿出來你認(rèn)不出來。那么象這個(gè)大細(xì)胞免疫母細(xì)胞你認(rèn)不出來，到底這個(gè)免疫母細(xì)胞是T免疫母細(xì)胞還是B免疫母細(xì)胞。雖然德國的Lennert教授他說他可以把它從形態(tài)學(xué)上認(rèn)出來是T還是B，但是絕大多數(shù)人是認(rèn)不出來的。他在他自己的書上作了很詳細(xì)的描述，但是一般的人是認(rèn)不出來。他有一個(gè)比較好的辦法，是用姬姆薩染色，姬姆薩染色以后B細(xì)胞的胞漿往往更紫一些，細(xì)胞稍微大一些，但一般我們都是用HE染色，往往區(qū)分不了這種細(xì)胞，但是我們現(xiàn)在有了免疫組化，有了T細(xì)胞標(biāo)記、有了B細(xì)胞標(biāo)記，一下就可以把它認(rèn)出來，這沒有什么關(guān)系，所以說形態(tài)學(xué)是

8、一個(gè)方面的，但是免疫組化、免疫表型可以幫助我們把這些東西認(rèn)出來。就從這張圖上來看的話，幼稚的細(xì)胞中等大小大概認(rèn)不出來，小細(xì)胞、T1、T2細(xì)胞分不出來，曲核細(xì)胞和中心細(xì)胞分不出來，或者是和邊緣帶的一種叫做中心細(xì)胞樣的邊緣帶細(xì)胞分不出來。所以從形態(tài)學(xué)上我們很難對單個(gè)T細(xì)胞辨認(rèn)清楚。真正區(qū)分它的話就是根據(jù)部位，我們可能估計(jì)是這個(gè)，可能是那個(gè)。既然我們從形態(tài)學(xué)上分不出來，那么我們就要從另外的途徑想辦法了，主要的就是通過免疫表型來把這些T細(xì)胞認(rèn)出來。那么我們看下一張圖，就是看看這些細(xì)胞的免疫表型。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (55.96 KB) 圖122我們撇開它的形態(tài)，從它的免疫表型

9、我們就可以認(rèn)出不同的T細(xì)胞。我們怎么把哪一些T細(xì)胞認(rèn)出來呢？我們從左邊這個(gè)圖上看，最左邊的這些圖是在骨髓里面的，這個(gè)細(xì)胞叫做干細(xì)胞，干細(xì)胞可以向各個(gè)方向分化的，如果它往T淋巴細(xì)胞分化以后，它就遷徙到胸腺里面，在胸腺里面有不同的區(qū)域，所以在胸腺里面就逐漸成熟了。在胸腺里面的這些細(xì)胞的免疫表型，我們可以看得出來，左邊一點(diǎn)的前胸腺細(xì)胞是最幼稚的細(xì)胞，表達(dá)CD2、CD7，這個(gè)時(shí)候CD4、CD8都是不表達(dá)。它再進(jìn)一步分化，到了皮質(zhì)胸腺的時(shí)候，它表達(dá)CD1、CD3了，同時(shí)表達(dá)CD4、CD8，如果它是這種表型，我們就知道它成熟到這種程度了。如果再進(jìn)一步分化，就從皮質(zhì)到了髓質(zhì)，這個(gè)時(shí)候CD3、CD7是陽性的，

10、并且CD4和CD8分離了，要么是CD4陽性，要么是CD8陽性。它們通過胸腺分化成熟以后就從里面遷徙出來了，遷徙到了外周淋巴組織。從免疫表型來看，外周的這些淋巴組織可以分成兩大類，分的辦法就是用一種免疫組化的辦法，去染T細(xì)胞受體/和/。到底它是屬于那一類，下邊這一類是/T細(xì)胞，上邊這一類是/T細(xì)胞。絕大多數(shù)成熟的外周T細(xì)胞都是/這一類的T細(xì)胞，只有少數(shù)的是/T細(xì)胞。這種/T細(xì)胞主要分布在肝臟、脾臟，還有一些是在皮膚，其它地方就很少了。所以說這些/T細(xì)胞如果出了問題，發(fā)生的淋巴瘤就是肝脾/T細(xì)胞淋巴瘤。有時(shí)候還會發(fā)生在皮膚，叫皮膚/T細(xì)胞淋巴瘤。如果是/這種細(xì)胞出了問題，它就出現(xiàn)了各種各樣T細(xì)胞淋

11、巴瘤，絕大多數(shù)淋巴瘤都是由于/這種T細(xì)胞產(chǎn)生的。那么如果我們進(jìn)一步分把這種/細(xì)胞進(jìn)一步分的話，我們用免疫組織化學(xué)的辦法再進(jìn)一步分的話，可以把它分成4種情況。當(dāng)然右邊這4個(gè)細(xì)胞都是T細(xì)胞，都有共同的特點(diǎn)，就是表達(dá)CD3，CD3是T細(xì)胞共同的標(biāo)記了，所以它都表達(dá)CD3，但不同的是CD4和CD8的表達(dá)一樣。根據(jù)CD4、CD8表達(dá)可以分為4種情況：一種就是CD4是陽性的T細(xì)胞，CD8是陰性；另外一種就是CD4是陰性，CD8是陽性，這一種CD8陽性的T細(xì)胞，它經(jīng)?？梢酝瑫r(shí)表達(dá)細(xì)胞毒性分子，就是括號里的，就是粒酶B、TIA1、穿孔素這三個(gè)，叫做細(xì)胞毒性分子；第三種是CD4、CD8同時(shí)陽性；再有一種就是CD

12、4、CD8同時(shí)陰性。那么最后這兩種是很少的，實(shí)際上CD4和CD8同時(shí)陽性，是一種幼稚的T細(xì)胞，你可以在胸腺的時(shí)候看到，在胸腺中間這一部分你可以看到CD4、CD8同時(shí)陽性，這是幼稚的胸腺T細(xì)胞，實(shí)際上它是到外面巡游來了，實(shí)際上不應(yīng)該算它是一種成熟的T細(xì)胞，只是從外周可以把它檢測得到。CD4、CD8同時(shí)陰性的，也是一種幼稚的T細(xì)胞，很少，也是到外面巡游來了。真正在外周成熟的T細(xì)胞實(shí)際上是兩種：要么CD8陽性，要么CD4陽性。所以說，我們對所有淋巴細(xì)胞的辨認(rèn)，我們可以歸為這兩大類，CD8陽性的T細(xì)胞，CD4陽性的成熟的T細(xì)胞，它們都是/這個(gè)大類下面的。剛才我們說的還有/T細(xì)胞，這是少數(shù)的T細(xì)胞，是另

13、一類T細(xì)胞。現(xiàn)在WHO把NK細(xì)胞也放在T細(xì)胞淋巴瘤分類里來了，那么NK細(xì)胞是怎么起源的啦？有的人說是從干細(xì)胞起源的，分化出來了NK細(xì)胞；另外有些人說它實(shí)際上是在胸腺這個(gè)階段，當(dāng)T細(xì)胞分化以后，在前胸腺和胸腺皮質(zhì)之間，分化出來的NK細(xì)胞?，F(xiàn)在有不同的看法，不管它是怎么樣的，總之NK細(xì)胞是客觀存在的，能夠檢測得到的。NK細(xì)胞分化成熟以后就遷徙出來了，通過CD56我們可以把它辨認(rèn)出來。NK細(xì)胞CD56是陽性的，它也可以表達(dá)一些T細(xì)胞的分子，胞漿型的CD3，它不表達(dá)胞膜型的CD3。那么它再進(jìn)一步分化，它可以變成CD56陽性、CD3陰性，還可以表達(dá)CD11b，同時(shí)它還可以表達(dá)細(xì)胞毒性分子。NK細(xì)胞多數(shù)情

14、況下都可以表達(dá)細(xì)胞毒性分子，就是說可以表達(dá)粒酶B、TIA-1、穿孔素。從這里可以看得出來，這個(gè)CD8陽性的T細(xì)胞可以表達(dá)細(xì)胞毒性分子，NK細(xì)胞也可以表達(dá)細(xì)胞毒性分子，NK細(xì)胞也可以表達(dá)胞漿型CD3。所以說，它們在免疫表型上有相互交叉，有相同的地方，所以在WHO分類中把NK細(xì)胞也放到了T細(xì)胞里面來了。另外他們實(shí)際上都屬于細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)，它攻擊抗原都是通過細(xì)胞因子或者淋巴因子來攻擊的，不是抗原、抗體的反應(yīng)，它們在功能上也有相同的，所以把它放到一起了。這是我們對T細(xì)胞和NK細(xì)胞分化的一個(gè)認(rèn)識，當(dāng)然現(xiàn)在對它的認(rèn)識更深入一些了，這個(gè)圖是我好多年以前借用、大概是華西有一篇文章介紹的時(shí)候他們列出來的這一個(gè)

15、表，他們也是從國外引用的一個(gè)，那么現(xiàn)在有了新的認(rèn)識，當(dāng)然是更細(xì)致了、更復(fù)雜了，我想不把大家弄得更復(fù)雜，用這樣就差不多了，對于理解T細(xì)胞淋巴瘤基本上夠用了。所以我就沒有把這個(gè)圖更新，也許以后我每年要做一個(gè)up-data，把這些講稿都更新，隨著新的認(rèn)識、新的知識，我都可以把它更新。下面我們再看一個(gè)圖。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (77.78 KB) 圖123下面這個(gè)圖是關(guān)于T細(xì)胞分化過程的免疫表型。因?yàn)槲覀兌贾佬螒B(tài)學(xué)有時(shí)不容易把這些T細(xì)胞認(rèn)出來，到了淋巴瘤的時(shí)候也是不太容易認(rèn)出來，但是免疫表型可以幫助我們認(rèn)識好多情況，對我們診斷有幫助，那我們就來看一看免疫表型到底是一個(gè)什么情況

16、。從前邊四項(xiàng)可以看得出來，CD7、CD2、CD5、CD3我們往往有的時(shí)候就把它叫做CD2、3、5、7。它們T細(xì)胞的全抗原，意思就是說一個(gè)成熟的T細(xì)胞往往都要表達(dá)這4種抗原。所以把它叫做成熟細(xì)胞的全抗原。但是仔細(xì)看起來的話，CD2、3、5這是成熟的T細(xì)胞全部都要表達(dá)的，我們看它們一直到圖的右端。覆蓋了胸腺的髓質(zhì)、外周的T細(xì)胞。但是CD7在真正成熟的時(shí)候就丟失一點(diǎn)了，所以有的時(shí)候在淋巴結(jié)、在皮膚CD7是陰性的，特別是在皮膚，陰性的機(jī)會相對是多一些，比淋巴結(jié)要多一些，那么這是什么意思呢？這里有一個(gè)含義是這樣的：我們平常診斷淋巴組織的時(shí)候，良性病變、惡性病變的鑒別非常困難，在B細(xì)胞淋巴瘤的時(shí)候我們有些

17、辦法，比方說、，它的克隆性來幫助我們辨認(rèn)，濾泡性的病變我們可以用Bcl-2幫我們來區(qū)別，但是T細(xì)胞我們就沒有太多辦法。因?yàn)楹茈y測定T細(xì)胞的克隆性，沒有哪一種T細(xì)胞的克隆性讓我們來檢測，但是我們就可以利用這個(gè)全T細(xì)胞抗原，就是CD2、3、5、7，在正常成熟的T細(xì)胞都要表達(dá)的這個(gè)原理，看看它是不是都表達(dá)。腫瘤它有一些特性，可能丟失了這幾個(gè)全抗原的一部分，它丟失一個(gè)、丟失兩個(gè)、丟失三個(gè)，有些把四個(gè)都丟失了，如非T非B的間變性細(xì)胞淋巴瘤，它把這四個(gè)都丟失了。丟失一個(gè)、兩個(gè)，都是可能的，所以利用這個(gè)原理，我們對一些分不清良惡的T細(xì)胞病變，做四個(gè)抗體檢測，看它有沒有丟失，如果有丟失那么我們就找到證據(jù)了。特

18、別是2、3、5這三個(gè)抗原丟失是非常有價(jià)值的，如果丟失一個(gè)，就有診斷價(jià)值。但CD7丟失了有時(shí)候不好說，在皮膚丟失了CD7意義不大，在淋巴結(jié)丟失的時(shí)候都有一定的價(jià)值，然后要綜合其它方面的問題綜合考慮。這種檢測有助于判斷一些T細(xì)胞病變的良性還是惡性，但是有一個(gè)前提，再做這四個(gè)抗體的時(shí)候，技術(shù)條件是很穩(wěn)定的，在正常的淋巴結(jié)或者正常的扁桃體染出來的CD2、3、5、7強(qiáng)度都是一樣的，那么才算穩(wěn)定，如果這個(gè)前提都不確定的話，染其它病變的時(shí)候，就難以判斷。所以說，應(yīng)用這個(gè)技術(shù)以前，先要讓技術(shù)員把技術(shù)條件摸好，讓它穩(wěn)定下來，然后再去做病變分析。這是這四個(gè)抗原的作用。另外我們再往下看，棕色的這是CD4和CD8，你

19、看在幼稚的時(shí)候T細(xì)胞同時(shí)表達(dá)CD4和CD8，一個(gè)細(xì)胞里面兩個(gè)抗原表達(dá)，但是到了它逐漸成熟以后，這個(gè)細(xì)胞的抗原就分離了，這個(gè)T細(xì)胞分離以后，要么就是CD8陽性的T細(xì)胞，要么是CD4陽性的T細(xì)胞，所以就分出了兩種成熟的T細(xì)胞。在外周T細(xì)胞里面絕大多數(shù)都是CD4陽性的T細(xì)胞，大概有6080，而CD8陽性的T細(xì)胞是比較少一點(diǎn)，大概有2040。在通常情況下是這樣的，但是到了增生的情況下它有的時(shí)候就變了，有的時(shí)候CD8可能多了，CD4少了。如果是增加得特別多，絕大多數(shù)都是CD4，看不到什么CD8陽性細(xì)胞了，或很少很少散在的幾個(gè)CD8陽性細(xì)胞，這對判斷良惡性也有幫助。反過來，如果這個(gè)片子里面全部是CD8，散

20、在很少幾個(gè)CD4陽性的細(xì)胞，對良惡性的判斷也是有一定的幫助。但是這種意義不像剛才的CD2、3、5、7這些抗原的丟失那么大，這個(gè)是作為一種參考，因?yàn)樗崾局皇且环N細(xì)胞在這個(gè)病變里面增殖，那么很可能是一種克隆性的增殖，所以說有一點(diǎn)幫助。再往下看這個(gè)紫色的TdT，TdT是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)標(biāo)記，是很好用的一個(gè)抗體，在淋巴母細(xì)胞里面絕大多數(shù)，我相信大概在95以上的淋巴母細(xì)胞都會TdT陽性，我們有幾十例淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，不管是T還是B，大概只有一、兩例T細(xì)胞是陰性的，這時(shí)CD34陽性可以幫助我們來確定它，所以說，如果形態(tài)懷疑是一個(gè)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的話，一定要做一個(gè)TdT，TdT陽性了，就對你有幫助了

21、。這里面要順便提一下，就是淋巴母細(xì)胞是比較特殊的，很幼稚的，早期的細(xì)胞，不管是T還是B，那么早期的淋巴母細(xì)胞它就有一些抗原表達(dá)的特殊性，我們從這T細(xì)胞淋巴瘤來看上面4個(gè)抗原。在最幼稚的T細(xì)胞CD3、CD5、CD2都不表達(dá)，這個(gè)時(shí)候抗原根本就沒有出來呢。所以如果按照我們習(xí)慣性的檢測T細(xì)胞抗體用CD3去檢查T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的話，可能就檢查不出來。也可能部分病例你能檢查出來，那是因?yàn)樗呀?jīng)都分化到了胸腺被膜下了，皮質(zhì)的這一部分發(fā)生的T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤可以用CD3檢測出來，如果還在前體胸腺的時(shí)候發(fā)生的T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤它就是陰性的，所以有的時(shí)候CD3是陰性的，CD20也是陰性的，你可能就感到困惑了。

22、我們前兩天還遇到了一個(gè)病例，44歲的一個(gè)病人，一看淋巴結(jié)全部被破壞了，彌漫性的，中小細(xì)胞，核分裂特別多，形態(tài)學(xué)上看上去是一個(gè)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。在外院看，說是淋巴瘤沒有問題。但是一做免疫組化，CD20陰性，CD3陰性、CD45RO陰性、CD79a陰性，這就困惑了，這到底是個(gè)什么淋巴瘤？如果有經(jīng)驗(yàn)，看到這些中小細(xì)胞、彌漫、單一、核染色質(zhì)細(xì)膩，就應(yīng)該懷疑是淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。結(jié)果我們?nèi)綯dT是陽性，CD7彌漫陽性，CD43彌漫的弱陽性，pax5陰性，這就是一個(gè)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。所以如果懷疑是一個(gè)T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，不是選擇CD3，而是選擇CD7，你才可能把它染出來。那么如果是B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤選擇C

23、D20它也是做不出來了，要選擇Pax5，才可以把B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤做出來。如果不知道這些的話，有時(shí)候會感到困惑。知道是一個(gè)淋巴瘤，可是為什么染不出來？不知道是哪一種淋巴瘤，你可能撒大網(wǎng)，想會不會是NK細(xì)胞的，會不會是一些髓細(xì)胞的，粒細(xì)胞的，單核細(xì)胞的，這一系列的問題你可能都會考慮，撒大網(wǎng)去了，但是如果有了這些知識，選擇抗體的時(shí)候，就會選擇CD7、Pax5和TdT，如果你要上一個(gè)雙保險(xiǎn)，你就再選擇一個(gè)CD34，就可以幫助你解決這個(gè)問題。所以這個(gè)圖的含義就在這里。下面我們看看病理方面形態(tài)學(xué)的東西。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (80.75 KB) 圖124在正常的一個(gè)淋巴結(jié)里面，T

24、細(xì)胞、B細(xì)胞有自己固定的區(qū)域。濾泡是B細(xì)胞所在的區(qū)域，CD20陽性，在濾泡之間和副皮質(zhì)區(qū)，是T細(xì)胞所在的區(qū)域，叫做T區(qū)，T區(qū)里面就應(yīng)該是T細(xì)胞多了，所以用CD3染色是陽性的。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (99.37 KB) 圖125這個(gè)圖是CD3染色的?？梢钥吹綖V泡間區(qū)和副皮質(zhì)區(qū)是CD3陽性的，T細(xì)胞就在這里面。所以說如果不做免疫組化，根據(jù)形態(tài)學(xué)的認(rèn)識，看到這些區(qū)域，絕大多數(shù)是T細(xì)胞，90以上的都是T細(xì)胞，在正常的淋巴結(jié)里面就是這樣的。我們再看下面這個(gè)圖，我們說免疫組化幫我們認(rèn)出這些T細(xì)胞、B細(xì)胞，如果沒有免疫組化的時(shí)候怎么辦呢？靠形態(tài)了，下面126就是靠形態(tài)。2009-5-

25、31 16:38 上傳下載附件 (132.2 KB) 圖126左上角這個(gè)地方是一個(gè)B區(qū)，右邊這一部分有好多小血管，有血管的這些地方我們就叫做濾泡間區(qū)，或者叫副皮質(zhì)區(qū)。這里面的細(xì)胞絕大多數(shù)都是T細(xì)胞。如果你拿不準(zhǔn)，你就做個(gè)免疫組化，你如果拿得準(zhǔn)，你就差不多可以把它定下，這些就是T細(xì)胞了，好，我們再把T區(qū)放大看看。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (131.73 KB) 圖127低倍看到很多小血管，這是一個(gè)橫斷面，有很多小血管，因?yàn)樵谏l(fā)中心偶爾有些小血管，多數(shù)情況下是看不到的，并且是薄壁的，內(nèi)皮細(xì)胞也不厚。但是看到這張圖，這么多小血管，這一定是T區(qū)T細(xì)胞所在的區(qū)域，絕大多數(shù)這些小細(xì)胞

26、、中細(xì)胞都是T細(xì)胞。這是我們平常通過它所在的部位來判斷這是T細(xì)胞、還是B細(xì)胞，而不是針對每一個(gè)細(xì)胞去認(rèn)它是T細(xì)胞、還是B細(xì)胞。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (85.35 KB) 圖128這也是一個(gè)副皮質(zhì)區(qū)，或者也叫T區(qū)。我們看看到底哪些細(xì)胞有可能把它認(rèn)出來。真正這種最小的、圓的或橢圓的這種細(xì)胞，拿出一個(gè)來去認(rèn)，是B1細(xì)胞？B2細(xì)胞？T1細(xì)胞？還是T2細(xì)胞？很難確定。實(shí)際上可能認(rèn)得出來就是這些箭頭所指的細(xì)胞。你看這是一些中等大小的細(xì)胞，核是扭曲的，不管我們從上面看有點(diǎn)長條的，在右中間右下細(xì)胞都是扭曲的、或者有個(gè)缺口，我們能夠把這些細(xì)胞認(rèn)出來，是一個(gè)T細(xì)胞，特別是在這個(gè)區(qū)域里面，這

27、是一個(gè)曲核的T細(xì)胞。在這個(gè)視野中間右一點(diǎn)，可以看見一個(gè)免疫母細(xì)胞，有一個(gè)中位核仁，這種細(xì)胞誰也說不好是一個(gè)T免疫母細(xì)胞還是B免疫母細(xì)胞，也許Lennert可以把它認(rèn)出來。我們要認(rèn)出來的話，要靠免疫組化了，看它表不表達(dá)CD20了或者表達(dá)不表達(dá)Pax5。如果它表達(dá)B細(xì)胞的抗原，它就是B的，表達(dá)CD3，它就是T細(xì)胞了。從整個(gè)區(qū)域來看，是一個(gè)T細(xì)胞區(qū)域。好，我們下面再看一個(gè)圖。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (96.12 KB) 圖129這是一個(gè)淋巴結(jié)，里面有5個(gè)濾泡，這邊有4個(gè)濾泡我們認(rèn)得很清楚，有生發(fā)中心，有套區(qū)。中下這三個(gè)濾泡之間有一個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)他不是一個(gè)濾泡了，它沒有套區(qū)，沒

28、有生發(fā)中心，但是可以看得出，它確實(shí)是一個(gè)結(jié)節(jié)，這個(gè)結(jié)節(jié)就叫做T小結(jié)。實(shí)際上這個(gè)區(qū)域就叫做濾泡間區(qū)，它是T細(xì)胞所在的區(qū)域，它形成一個(gè)結(jié)節(jié)樣的東西，是一個(gè)T小結(jié)。意思就是說這個(gè)結(jié)節(jié)主要的成分是T細(xì)胞。如果T小結(jié)變再進(jìn)一步的擴(kuò)大，那么就看到下面這張圖了。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (167.71 KB) 圖130這個(gè)T小結(jié)就不太清楚了，在視野的中間隱約可以看見還有一個(gè)結(jié)節(jié)樣的東西，但是整個(gè)片子上看不到濾泡了，或者右下有點(diǎn)模模糊糊的濾泡，但是看不到清晰的濾泡，看不到有生發(fā)中心的濾泡。但是看到正中有一個(gè)隱約的結(jié)節(jié)，實(shí)際上這也是一個(gè)T小結(jié)，這個(gè)T小結(jié)已經(jīng)擴(kuò)大了，T小結(jié)進(jìn)一步擴(kuò)大的話就變成

29、這個(gè)圖像。如果再進(jìn)一步變大就叫做斑駁狀改變或區(qū)域。意思就是說，在深染的小淋巴細(xì)胞背景中可以看到一些淡染的小斑點(diǎn)。這些小斑點(diǎn)里面主要是組織細(xì)胞、活化了的淋巴樣母細(xì)胞或者免疫母細(xì)胞。其中大多數(shù)小細(xì)胞都是T細(xì)胞。T小結(jié)擴(kuò)大了，形成斑駁狀的區(qū)域。這種斑駁狀的病變主要見于病毒感染、還有一些藥物引起、接種后的一些反應(yīng)。見到斑駁狀的區(qū)域，一定不是淋巴瘤。很多T區(qū)增生經(jīng)常出現(xiàn)斑駁狀區(qū)域，如果沒有經(jīng)驗(yàn)的話，經(jīng)常認(rèn)成了T細(xì)胞淋巴瘤，因?yàn)橛泻枚嘈細(xì)胞，做CD3大多數(shù)是陽性的。如果這里面的大細(xì)胞多了，特別是活化的大細(xì)胞多了，可能當(dāng)成彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，或者當(dāng)成T細(xì)胞豐富的B細(xì)胞淋巴瘤。如果細(xì)胞再大一點(diǎn)，象免疫母細(xì)胞

30、這種核仁再大一點(diǎn)，可能就當(dāng)成了霍奇金淋巴瘤。這些都是我們見到過比較慘痛的教訓(xùn)，把這些病變當(dāng)成了淋巴瘤去診斷了，所以病人最后是進(jìn)行了化療。我們再看下面這一個(gè)。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (121.13 KB) 圖131如果把這個(gè)斑駁狀的區(qū)域再把它進(jìn)一步放大，就可以看到一些小細(xì)胞，多數(shù)是小淋巴細(xì)胞，這些是T細(xì)胞，然后看到一些散在的、淡染的斑點(diǎn)里面有些大細(xì)胞，這些大細(xì)胞，就是組織細(xì)胞或者是活化的淋巴樣母細(xì)胞。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (100.94 KB) 圖132如果再把它放大，我們就可以看到在小細(xì)胞的背景中間有些大細(xì)胞，箭頭所指的這些細(xì)胞都是活化的淋巴樣母細(xì)

31、胞，上面正中的這個(gè)細(xì)胞是個(gè)典型的活化淋巴樣母細(xì)胞，它的特征就是細(xì)胞比較大，核是圓形或者是橢圓形，核比較空，有多個(gè)核仁，有多個(gè)核仁是它最突出的特點(diǎn)，象芝麻點(diǎn)似的，有三個(gè)核仁，三四個(gè)核仁。另外，視野的正中箭頭所指有一個(gè)中位核仁的大細(xì)胞這個(gè)是免疫母細(xì)胞。免疫母細(xì)胞實(shí)際上也是一種活化了的淋巴樣母細(xì)胞，它只是比較特殊，只有一個(gè)中位核仁，它的左邊也有一個(gè)活化了的淋巴樣母細(xì)胞，有兩個(gè)核仁，其它的這些都是小淋巴細(xì)胞，這些大細(xì)胞如果多了的話，就容易當(dāng)成淋巴瘤來看待了，以后我們可能會講到。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (60.55 KB) 圖133活化了的淋巴樣母細(xì)胞有自己的免疫表型特點(diǎn)。和其它生

32、發(fā)中心里面的這些大細(xì)胞相比，形態(tài)有點(diǎn)相同，但是它在免疫表型是不一樣的。其中的一個(gè)特點(diǎn)就是表達(dá)CD30。生發(fā)中心的這些大細(xì)胞中心母細(xì)胞，表達(dá)CD10、Bcl-6；而這種活化的淋巴樣母細(xì)胞，不表達(dá)CD10，不表達(dá)Bcl-6，它表達(dá)CD30。但是它的CD30是強(qiáng)弱不等的。不象是霍奇金淋巴瘤那么強(qiáng)，也不像大間變那么強(qiáng)。另外，這種細(xì)胞（活化的淋巴樣母細(xì)胞），絕大多數(shù)是B細(xì)胞，表達(dá)CD20，有一部分細(xì)胞也不表達(dá)，因?yàn)樗诓煌某墒祀A段，有些強(qiáng)，有些弱，有些不表達(dá)，這是活化的淋巴樣母細(xì)胞的特點(diǎn)。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (47.99 KB) 圖134另外，這種細(xì)胞跟霍奇金淋巴瘤HRS細(xì)胞

33、怎么鑒別呢？這種大細(xì)胞雖然它表達(dá)CD30，但不表達(dá)CD15。如果沒有經(jīng)驗(yàn)的話，容易當(dāng)成霍奇金來對待。我們以前也遇到過會診病例，看到了這些大細(xì)胞，一染CD30，陽性了，形態(tài)學(xué)也有點(diǎn)象，免疫表型也支持，好，診斷了霍奇金，拿去化療。但是如果再做一個(gè)CD15，這些大細(xì)胞是不表達(dá)CD15的。圖中間有一個(gè)中性粒細(xì)胞它表達(dá)了，其它大細(xì)胞沒有表達(dá)。我在這兒順便提一下，如果做霍奇金的這些檢測，中性粒細(xì)胞是CD15的內(nèi)對照，要染得特別深，棕黑色的深度了，霍奇金細(xì)胞有可能才出現(xiàn)信號。因?yàn)椴煌牟±?，含的抗原多，跟普通染色一樣，霍奇金?xì)胞就表達(dá)了；但在多數(shù)情況下，要把CD15染得很深，霍奇金細(xì)胞才會有陽性信號，出來的

34、信號可能很弱，甚至只是在高爾基區(qū)有表達(dá)，或者核旁有一個(gè)點(diǎn)狀的表達(dá)，因此，要用高倍鏡去看，才認(rèn)得出來。如果低倍鏡一掃，可能把這些大細(xì)胞當(dāng)成陰性，那么可能就把它漏掉了。本來可以幫助找到一個(gè)支持霍奇金的證據(jù)，但是現(xiàn)在看成陰性了，可能就不去考慮霍奇金或者否定了霍奇金了。我們要注意，在技術(shù)上要注意把它染好，在觀察上要用高倍鏡去判斷。我們再往下看。2009-5-31 16:38 上傳下載附件 (77.45 KB) 圖135剛才我們說：這些活化的細(xì)胞多數(shù)是B細(xì)胞，所以這些細(xì)胞CD20是陽性的，陽性是強(qiáng)弱不等的，也有一些大細(xì)胞是陰性的，這就是它的特點(diǎn)了。所以這些大細(xì)胞是處在不同的分化階段的，跟腫瘤是不一樣的，

35、腫瘤一般都處在同一個(gè)階段，多數(shù)情況下是這樣的，并且著色很強(qiáng)；而這個(gè)有強(qiáng)、有弱，有些是陰性的。右邊這個(gè)圖是CD3，小細(xì)胞是陽性的，大細(xì)胞是陰性的，但是偶爾我們也會看到有些病例這些大細(xì)胞是陽性的。有時(shí)候我們在Kikuchi病（組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎）病變里面，特別是它以增殖為主的階段的時(shí)候，可以見到一些大細(xì)胞，活化的細(xì)胞，它是表達(dá)CD3的。下面這個(gè)圖是一個(gè)副皮質(zhì)區(qū)，有毛細(xì)血管后靜脈。我們簡單提一下。2009-5-31 16:45 上傳下載附件 (97.03 KB) 圖136這個(gè)圖是正常的淋巴結(jié)，淋巴細(xì)胞是要循環(huán)的。我們都知道在淋巴結(jié)，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生以后，增殖多了以后進(jìn)入淋巴竇、淋巴管，然后全身循環(huán)。

36、但是還有一部分，它要回到淋巴結(jié)，它要把從外面受到抗原刺激的信息帶到淋巴結(jié)里來。它怎么來的呢？它是通過血管進(jìn)來的，通過血液循環(huán)來的。這些細(xì)胞進(jìn)入的門戶就是毛細(xì)血管后靜脈。就是說，開始這個(gè)血管進(jìn)入淋巴結(jié)的門部以后然后逐漸分支到了濾泡，然后就到了毛細(xì)血管，毛細(xì)血管再變成了靜脈，在變成靜脈以前，叫做毛細(xì)血管后靜脈。它的分布主要是在副皮質(zhì)區(qū)，就是T區(qū)所在的地方了。這些毛細(xì)血管后靜脈的特點(diǎn)就是有高內(nèi)皮細(xì)胞，這些細(xì)胞挺肥胖的，象腫脹了，淋巴細(xì)胞就從此處出來了。不管是T細(xì)胞、還是B細(xì)胞，它都可以出來。右邊有個(gè)示意圖，可以看到這些淋巴細(xì)胞逐漸遷徙出來。為什么它在這出來？有兩種理論：有的說在這個(gè)地方的內(nèi)皮細(xì)胞肥胖

37、的內(nèi)皮細(xì)胞上面有一種受體，淋巴細(xì)胞和它接觸上，從里邊穿過來了，直接經(jīng)過內(nèi)皮細(xì)胞穿過來；有些是從內(nèi)皮細(xì)胞的縫里鉆過來。不管它是哪種理論，這個(gè)地方是T細(xì)胞和B細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)的門戶，進(jìn)來以后，它分布到各處。所以說淋巴方面它比較復(fù)雜，它這些細(xì)胞都是在運(yùn)動的，不同的地方都是在運(yùn)動。不像其它的組織相對固定，從生下來在那，就在那長。而淋巴細(xì)胞是移動的，所以我們在認(rèn)識淋巴組織的病變的時(shí)候要用動態(tài)的觀點(diǎn)，去認(rèn)識它，這可以幫助我們來理解病變的變化。2009-5-31 16:45 上傳下載附件 (48.12 KB) 圖137上邊我們談到的都是T細(xì)胞分化的過程，不象B細(xì)胞那么清晰，但是大家可以了解這方面的一些基礎(chǔ)的知

38、識，能幫助我們應(yīng)用。我們再簡單的總結(jié)一下剛才這方面的內(nèi)容。對于正常的T細(xì)胞，從形態(tài)學(xué)上來看，不太容易分出很多的類型，仔細(xì)辨認(rèn)它形態(tài)學(xué)比較困難，所以要辨認(rèn)它主要是免疫表型幫助我們辨認(rèn)。因此，免疫組化成了我們淋巴組織疾病診斷中間或者認(rèn)識中間必不可少的一個(gè)工具，我們應(yīng)該重視它。既然正常的T細(xì)胞分化過程，從形態(tài)學(xué)認(rèn)識困難，那么到了淋巴瘤，形態(tài)學(xué)上認(rèn)識情況是怎么樣的呢？實(shí)際上到了淋巴瘤里面，也是非常復(fù)雜的，也不像B細(xì)胞的淋巴瘤這樣可以認(rèn)出來。比如說，我們看一個(gè)彌漫大B，只要看到了中心母細(xì)胞或者是免疫母細(xì)胞，就可以說這是一個(gè)彌漫大B。另外，如果看到的是中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞，就可以說它是濾泡性淋巴瘤；看到了

39、漿細(xì)胞，就可以說它是漿細(xì)胞淋巴瘤。但是看T細(xì)胞就不好說是哪一類型的淋巴瘤，因?yàn)樵谕瑯右环NT細(xì)胞淋巴瘤里面，它的細(xì)胞形態(tài)都是變化的。比如說這個(gè)病人是小細(xì)胞，到了另外一個(gè)病人是中細(xì)胞，到了第三個(gè)病人可能是大細(xì)胞，第四個(gè)病人可能是間變樣的大細(xì)胞，都是同樣類型的淋巴瘤，形態(tài)差別很大。比如NKT細(xì)胞淋巴瘤，它就可能出現(xiàn)這四種情況，在不同的病例里面，甚至在同樣一個(gè)病例里面，這四種細(xì)胞都可能同時(shí)出現(xiàn)。這就復(fù)雜了，到底哪一個(gè)細(xì)胞能夠代表NK細(xì)胞，從細(xì)胞上來認(rèn)的話，沒有哪一種細(xì)胞特點(diǎn)是NKT細(xì)胞淋巴瘤所特有的。所以要綜合很多的信息，才可以把它認(rèn)出來。所以說，形態(tài)學(xué)方面相對比較局限。當(dāng)然了，一部分淋巴瘤我們是可以

40、把它辨認(rèn)出來的，比如說：間變性大細(xì)胞淋巴瘤。如果看到典型的大細(xì)胞，就可以把它認(rèn)出來；T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，這些中小細(xì)胞、染色質(zhì)細(xì)膩、核分裂多，這些可以認(rèn)出來。實(shí)際上，除此之外，很多我們從形態(tài)學(xué)上認(rèn)不出來了。如果就給你一張切片，什么都不告訴你，沒有任何信息，你去認(rèn)這些東西，你可能很難把它說出來是哪一種類型的T細(xì)胞淋巴瘤。因此，就得從另外一個(gè)角度去認(rèn)識這些T細(xì)胞淋巴瘤，就不只是從形態(tài)學(xué)了，好！那怎么去認(rèn)識它呢？要從下面這三個(gè)方面：1、要從T細(xì)胞的生物學(xué)行為去認(rèn)識它；2、要從T細(xì)胞發(fā)生的部位、它的表現(xiàn)形式去認(rèn)識它。這也是非常重要的，部位非常非常重要，部位本來是一個(gè)臨床上的東西，不是我們病理形態(tài)學(xué)的東西

41、。所以，有人說T細(xì)胞淋巴瘤臨床的信息比形態(tài)的信息更重要，待會我們會講到，為什么？部位很重要；3、要根據(jù)細(xì)胞的起源，根據(jù)它的免疫表型去認(rèn)識。如果我們從這三個(gè)方面去認(rèn)識T細(xì)胞淋巴瘤的話，我們同樣可以把T細(xì)胞淋巴瘤認(rèn)識清楚，雖然它比B細(xì)胞淋巴瘤還多，按照2001年的WHO分類里面來看的話，有15個(gè)T細(xì)胞淋巴瘤，但是如果我們按照這三個(gè)方面綜合起來理解，我們還是可以把T細(xì)胞淋巴瘤認(rèn)得清楚。下面我們一個(gè)一個(gè)來看一看。下面我們看一看圖138。2009-5-31 16:45 上傳下載附件 (94.3 KB) 圖138根據(jù)生物學(xué)行為來認(rèn)識這10幾個(gè)T細(xì)胞淋巴瘤。生物學(xué)行為是什么意思呢？就是說它的臨床過程、它的發(fā)

42、展的過程、生長的過程（就是根據(jù)它生長得快還是慢）、病人病情的發(fā)展得快還是慢，這樣來認(rèn)識它。根據(jù)它生長的快慢，我們把T細(xì)胞淋巴瘤分成了兩大類：一個(gè)是惰性淋巴瘤，惰性就是它懶惰慢慢慢慢長大，緩慢生長的、惡性度很低的，所以我們就把它叫做惰性淋巴瘤。惰性淋巴瘤里面有三個(gè)，一個(gè)是蕈樣霉菌病，一個(gè)是原發(fā)皮膚原發(fā)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤，還有一個(gè)是T細(xì)胞大顆粒細(xì)胞白血病。這三個(gè)是惰性淋巴瘤，是低度惡性的淋巴瘤，有的時(shí)候我們也叫做低級別淋巴瘤。剩下的十幾個(gè)都是侵襲性淋巴瘤，都是惡性度比較高的淋巴瘤。所以說，根據(jù)它的長的快慢，就可以知道這個(gè)淋巴瘤到底應(yīng)該屬于哪一種淋巴瘤。這個(gè)信息實(shí)際上也是有一定價(jià)值的，或者在某個(gè)情

43、況下還是很重要的。比如說來了一個(gè)病人，皮膚長了一個(gè)病變，先不說它是斑片還是腫塊，他說我這長了有2個(gè)月，它就長得很大了或者長得很多了，那么片子一看在表皮或者真皮、表皮里面有些浸潤了，有些象“小膿腫”一樣的病變，一看這就是典型的蕈樣霉菌病，那么我們病理可能就診斷這個(gè)是蕈樣霉菌病。這樣就沒有考慮其他方面，只是從形態(tài)學(xué)上考慮了。我們說你可能錯(cuò)了，為什么啦？他病史就2個(gè)月，蕈樣霉菌病是一個(gè)惰性淋巴瘤，是一個(gè)生長很緩慢的淋巴瘤，它是要長好多年好才可能到你醫(yī)院來看病的淋巴瘤。蕈樣霉菌病開始往往呈斑片樣的，是一個(gè)象身上長了癬似的。我們可以想象一下，如果一個(gè)人身上長了癬，他會馬上去醫(yī)院嗎？不會的。他會隨便找點(diǎn)藥

44、、買點(diǎn)藥，抹一抹可能就好了，然后再不行復(fù)發(fā)了，就再抹抹，然后越來越大，可能到了一、兩年了、好多年了，他可能會到醫(yī)院去看皮膚科，到那時(shí)才懷疑它是這個(gè)病或那個(gè)病，真正到了皮膚做病理活檢、到了病理科來的時(shí)候，早都過了好多年了。所以你看到2個(gè)月就到你這里來了，有表皮浸潤的，你就認(rèn)為是蕈樣霉菌病，那多半錯(cuò)了。有這么一種說法，如果皮膚科醫(yī)生都沒有診斷蕈樣霉菌病的話，病理醫(yī)生去診斷蕈樣霉菌病多半要錯(cuò)，意思就是說臨床信息非常重要，臨床醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生都沒有懷疑是蕈樣霉菌病，我們病理醫(yī)生只從形態(tài)學(xué)上看，可能就錯(cuò)了。我們看見一個(gè)病變的時(shí)候要了解它的臨床信息，這很重要，它長得快還是慢，這很重要。如果臨床信息和形態(tài)學(xué)

45、看到的不吻合的話，要特別小心，要慎重，要多找一些證據(jù)再去判斷。所以說生物學(xué)行為可以把一些淋巴瘤分開。在診斷中間要考慮到這個(gè)因素。我有些時(shí)候是這樣的，在形態(tài)學(xué)診斷完了以后，把臨床上的信息對照一下，看它吻合不吻合，如果吻合，這個(gè)診斷就做出去了，心里比較踏實(shí)。如果不吻合，我就重新檢討一下我們的形態(tài)是不是看對了，我們的免疫表型是不是做對了，或者是不是還要增加一些免疫表型，來幫助我們進(jìn)行判斷。這是第一個(gè)根據(jù)生物學(xué)行為需要判斷的。2009-5-31 16:45 上傳下載附件 (91.27 KB) 圖139這是根據(jù)病變的部位和主要的表現(xiàn)形式。部位好理解了，就是好發(fā)在哪個(gè)部位，原發(fā)在哪個(gè)部。表現(xiàn)形式就是它以腫

46、塊的形式表現(xiàn)出來呢？還是白血病的形式、還是播散形式表現(xiàn)出來。這種信息其實(shí)是一種臨床的信息，這個(gè)信息非常重要，這個(gè)信息的重要性達(dá)到了什么程度，就相當(dāng)于我們B細(xì)胞淋巴瘤分化的各個(gè)階段，它是分化到了那個(gè)階段這樣。所以有些時(shí)候給你一張片子不告訴你部位，你可能很難把這個(gè)T細(xì)胞淋巴瘤分出來這么多類型，但是一知道了部位，好多淋巴瘤就清楚了，不需要做很多分析，就差不多可以猜出各八九不離十。根據(jù)這個(gè)部位可以將T細(xì)胞淋巴瘤分成這么幾種：經(jīng)常出現(xiàn)白血病形式的或者全身性播散性的病變，這里有5個(gè)淋巴瘤，一個(gè)就是前淋巴細(xì)胞白血病，第二個(gè)就是T細(xì)胞大顆粒細(xì)胞白血病，還有一種侵襲性NK細(xì)胞白血病，再有一個(gè)Sezary綜合征，

47、蕈樣霉菌病發(fā)展到一個(gè)晚期階段了，還有成人T細(xì)胞淋巴瘤白血病，這5種是經(jīng)常出現(xiàn)白血病。實(shí)際上這些白血病我們見到的并不多，因?yàn)樵谂R床上，白血病從血液里就可以查出來了，不需要到病理科做活檢。我們平常不要把重點(diǎn)放到這上面特別是對初學(xué)者來說，不要放到這上面，你見不到幾個(gè)病例，也弄不清楚，看了書也忘了，你先不要放到這上面，等你碰到這樣的病例，你再去看它。那么另外一個(gè)常發(fā)生的部位就是淋巴結(jié)，大家都知道淋巴結(jié)是一個(gè)很重要的器官了，T細(xì)胞淋巴瘤可能發(fā)生，T細(xì)胞淋巴瘤里面并不是所有的都要表現(xiàn)在淋巴結(jié)里面，有一部分經(jīng)常發(fā)生在淋巴結(jié)里，包括三種，一種是外周T細(xì)胞淋巴瘤（非特殊類型），還有一種就是血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋

48、巴瘤，特別是血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤，你很少聽說在結(jié)外發(fā)生血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤的，所以一般都是從淋巴結(jié)里面長出來的，如果你拿了一塊皮膚或者一段腸子，你說這是一個(gè)血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤，說不定你可能就錯(cuò)了。你如果要診斷對的話，你證據(jù)要非常充分，所有的這些指標(biāo)你差不多都要具備，或者絕大多數(shù)要具備，可能才診斷得了，并且排除了其它的能想到的T細(xì)胞淋巴瘤，才能診斷它。還有一個(gè)就是間變性大細(xì)胞淋巴瘤，就是原發(fā)性系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤，不是指的皮膚，這個(gè)瘤多數(shù)情況下是發(fā)生在淋巴結(jié)的，實(shí)際上也有相當(dāng)部分發(fā)生在結(jié)外，把它歸類的話，因?yàn)榱馨徒Y(jié)發(fā)生多，所以就把它歸到主要發(fā)生在淋巴結(jié)的這一類里面。另外一

49、些淋巴瘤常發(fā)生在結(jié)外。結(jié)外的這個(gè)里面有些獨(dú)特的，幫助確定淋巴瘤的類型非常重要。因?yàn)榘l(fā)生在皮膚的蕈樣霉菌病，如果一個(gè)胃取下來你診斷蕈樣霉菌病，你肯定就有問題了，你要懷疑，它是一個(gè)皮膚的原發(fā)病，很少跑到其它地方去，到了晚期可能也不一定跑到胃腸道里面去，也很少跑到淋巴結(jié)去，但它晚期可以，多數(shù)情況下它還是在皮膚，到處發(fā)，開始是一些斑片，然后是紅皮病，最后是Sezary綜合征這一類的，這樣一個(gè)改變。另外你看皮膚原發(fā)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤，這個(gè)淋巴瘤也很少累及到淋巴結(jié)，它主要還是在皮膚，皮膚反復(fù)長。再一個(gè)皮下脂膜炎樣的T細(xì)胞淋巴瘤，這更是在皮膚了，皮膚下邊的，實(shí)際上局限再皮下脂肪里面長的東西，就在這里面長。

50、再有一個(gè)，經(jīng)常發(fā)生在皮膚的母細(xì)胞樣的NKT細(xì)胞淋巴瘤，先發(fā)生在皮膚，也可發(fā)生在淋巴結(jié)，但多數(shù)還是在皮膚，所以你看見一個(gè)病變發(fā)生在皮膚，差不多你就在這個(gè)范圍去搜集一下了，看看是不是這四個(gè)類型的淋巴瘤，就不要在這15個(gè)淋巴瘤里面撒大網(wǎng)去找。再有一個(gè)其它部位的，比如說，發(fā)生在鼻子的，多數(shù)鼻腔里面的NKT細(xì)胞淋巴瘤，鼻型。在鼻子里面，特別是鼻腔里面發(fā)生的T細(xì)胞，多半就是這個(gè)東西了。腸病型T細(xì)胞淋巴瘤，發(fā)生在腸道的、特別是小腸的，你看見又是一個(gè)T細(xì)胞，診斷這個(gè)差不多。當(dāng)然腸道里不只個(gè)，有條件你可以更細(xì)致的把它確定下來，如果你沒有條件，你做T細(xì)胞標(biāo)記你也差不多把它定到這里面來，再除外其它類型。再一個(gè)肝脾

51、-T細(xì)胞淋巴瘤，差不多都是發(fā)生在肝臟、脾臟，在竇里長，再結(jié)合一下免疫表型，是T細(xì)胞，差不多就可以診斷了。所以說這個(gè)部位非常重要，知道了部位，差不多這個(gè)淋巴瘤大概的情況就知道了，如果要做得非常準(zhǔn)確，要多做一些免疫表型，可能做一些病毒檢測、分子遺傳學(xué)檢測，這些差不多就可以定下來，所以這個(gè)部位非常非常重要的。2009-5-31 16:45 上傳下載附件 (87.26 KB) 圖140、再有一個(gè)重要的就是細(xì)胞的起源。實(shí)際上就是細(xì)胞的免疫表型了。形態(tài)學(xué)雖然把這些細(xì)胞認(rèn)不出來，但是免疫表型可以幫助我們解決好多問題。那么免疫表型怎么去做呢？總體分成三大類：一個(gè)是表達(dá)細(xì)胞毒性的免疫表型，第二個(gè)是表達(dá)NK細(xì)胞的

52、免疫表型，還有一個(gè)就是表達(dá)普通細(xì)胞的免疫表型。就是說我們從它的正常分化可以看得出來：T細(xì)胞有一部分它要表達(dá)細(xì)胞毒性分子，CD8陽性的T細(xì)胞它要表達(dá)細(xì)胞毒性分子，細(xì)胞毒性分子包括3個(gè)：粒酶B、TIA-1和穿孔素。只要表達(dá)CD3，又表達(dá)這三個(gè)細(xì)胞毒性分子的我們就叫做細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤。它包括了這六個(gè)類型的T細(xì)胞淋巴瘤：皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤，腸病型T細(xì)胞淋巴瘤，大顆粒細(xì)胞白血病，皮膚原發(fā)間變性大細(xì)胞淋巴瘤，系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤和肝脾淋巴瘤。一看細(xì)胞毒性分子陽性了，就從這六個(gè)里面去考慮。再有一個(gè)就是表達(dá)NK細(xì)胞的，這是表達(dá)CD56的，那么侵襲性的NK細(xì)胞白血病，侵襲性結(jié)外淋巴瘤的鼻型，還有就

53、是母細(xì)胞的NK細(xì)胞淋巴瘤，這三個(gè)是NK細(xì)胞的。實(shí)際上NK細(xì)胞淋巴瘤鼻型比較復(fù)雜一點(diǎn)，這個(gè)里面混雜有各種各樣的細(xì)胞在這里面，但是目前把它歸類歸到這里面。不過大多數(shù)淋巴瘤是表達(dá)CD56的，但是也有一部分表達(dá)細(xì)胞毒性分子，我們說了，NK細(xì)胞可以有一部分表達(dá)細(xì)胞毒性分子的，還可以表達(dá)一些T細(xì)胞的標(biāo)記，它比較復(fù)雜一些。如果不表達(dá)細(xì)胞毒性分子，又不表達(dá)CD56，那么就把它歸到普通型的T細(xì)胞淋巴瘤里面。這里面有5個(gè)，它們是外周T細(xì)胞淋巴瘤非特殊類型，還有成人T細(xì)胞淋巴瘤，日本人經(jīng)常發(fā)生的，我們中國人很少很少，是一個(gè)地方性病，再有一個(gè)蕈樣霉菌病、Sezary綜合征，還有血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤，前淋巴細(xì)胞性

54、白血病?，F(xiàn)在我們有了三方面的信息，它的生物學(xué)行為、它的部位、它的細(xì)胞起源、或者叫它的免疫表型。如果我們把這三個(gè)信息綜合起來，那么我們再來確定一個(gè)淋巴瘤，就相對比較容易了。如果我們不知道這樣做，看到這15個(gè)淋巴瘤，腦袋就大了，這么復(fù)雜，怎么回事，這種東西，細(xì)胞也認(rèn)不出來，大大小小變化這么多。但是你如果把這三個(gè)方面綜合考慮，我們就知道了。下面我們看第141圖。2009-5-31 16:45 上傳下載附件 (91.87 KB) 圖141根據(jù)上面三個(gè)信息，特別是兩個(gè)信息總結(jié)起來，我們總結(jié)了一個(gè)診斷淋巴瘤的程序，特別是對淋巴瘤還不太熟悉的大夫，程序可能能幫助你把這十幾個(gè)T細(xì)胞淋巴瘤弄清楚。開始是這樣的，

55、我們看形態(tài)，如果看到形態(tài)象個(gè)淋巴瘤了，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞了，細(xì)胞單一成片了，這是個(gè)淋巴瘤了，淋巴瘤到底是霍奇金還是非霍奇金，一看容易分出來了。如果是非霍奇金，我們就要進(jìn)一步分是T細(xì)胞的還是B細(xì)胞的，那么我們就要做兩個(gè)T細(xì)胞的標(biāo)記、B細(xì)胞的標(biāo)記，看看到底是T細(xì)胞還是B細(xì)胞。如果CD3陽性和CD43陽性，說明它是一個(gè)T細(xì)胞，反過來，你看CD20陰性了，CD79a陰性了，那么它不是B細(xì)胞，這樣就差不多可以確定下來了，這一個(gè)病例是一個(gè)T細(xì)胞淋巴瘤。那么是T細(xì)胞里哪一種淋巴瘤類型？就要回答這個(gè)問題，就要看它的免疫表型，到底是普通型的T細(xì)胞淋巴瘤、還是細(xì)胞毒性的T細(xì)胞淋巴瘤、還是NK細(xì)胞淋巴瘤，所以我們就應(yīng)該

56、進(jìn)一步從這個(gè)方面來檢測它。檢測細(xì)胞毒性的T細(xì)胞淋巴瘤采用抗體有三個(gè)：粒酶B、TIA-1、穿孔素。但是我們喜歡用粒酶B，粒酶B它的特異性比較高。TIA-1雖然也可以用，它的敏感更高，但是它特異性差一些，它除了把細(xì)胞毒性細(xì)胞染上，還可以把一些組織細(xì)胞和粒細(xì)胞染上，特別是形態(tài)學(xué)上你把這些細(xì)胞分不出來的時(shí)候你去染它，就給你弄糊涂了。第二個(gè)，用CD56去染NK細(xì)胞，看它陽不陽性，這兩個(gè)組合到一起，就可以出現(xiàn)三種情況：一個(gè)是左邊的這種情況，我們看CD56陰性，細(xì)胞毒性分子陰性，這兩個(gè)都陰性了，這就是一個(gè)普通型的T細(xì)胞淋巴瘤，剛才我們說了，普通性淋巴瘤有5個(gè)，就是下邊這5個(gè)：非特殊類型的外周T細(xì)胞淋巴瘤、成

57、人T細(xì)胞淋巴瘤、蕈樣霉菌病、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤、前T細(xì)胞白血病。所以它開始有15個(gè)淋巴瘤弄不清楚，經(jīng)過這兩個(gè)抗體一染現(xiàn)在只剩下5個(gè)了。這是一種情況，好！下邊我們看第二種情況，中間的這一個(gè)，如果CD56是陰性的，就是NK細(xì)胞是陰性的，或者少數(shù)細(xì)胞是陽性的，但是細(xì)胞毒性分子粒酶B是很廣泛的陽性，那么這就是一種細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤，細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤有6種：皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤、腸病型T細(xì)胞淋巴瘤、大顆粒細(xì)胞白血病、皮膚原發(fā)間變性大細(xì)胞淋巴瘤、系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤。15個(gè)淋巴瘤只剩下6個(gè)淋巴瘤了，待會再對這6個(gè)淋巴瘤進(jìn)一步分析。好！如果出現(xiàn)了第三種情況，出現(xiàn)了右邊

58、的這個(gè)CD56陽性，細(xì)胞毒性分子陰性或者一部分細(xì)胞是陽性，那么就把它歸到NK細(xì)胞淋巴瘤白血病里面來了，這里面有三個(gè)：一個(gè)是侵襲性的NK細(xì)胞白血病，一個(gè)是鼻型NK細(xì)胞淋巴瘤，還有一個(gè)母細(xì)胞NK細(xì)胞淋巴瘤，就剩下這三個(gè)了。到了這一個(gè)水平，就是最下邊的這三個(gè)，框里的，一個(gè)是有5個(gè)，一個(gè)是有6個(gè)，一個(gè)是有3個(gè)，這三個(gè)框里的再怎么來區(qū)別呢？這時(shí)候部位就用上了，我們就看它的部位到底是哪個(gè)地方發(fā)生的，這個(gè)病例到底是哪個(gè)部位？如果我們說這個(gè)是腸道發(fā)生的，它又是表達(dá)細(xì)胞毒性分子中間的一個(gè)，那么首先想到這是一個(gè)腸病型T細(xì)胞淋巴瘤，首先想到它了，如果沒有辦法進(jìn)一步確認(rèn)的話，你診斷它也八九不離十的，如果你還有進(jìn)一步手段的話，還可以做一下CD4、CD8，如果有其它的EB病毒的檢測，也可以幫助你來做一做。這個(gè)時(shí)候我們就根據(jù)它的部位、年齡、血象，再回過頭看一看它的形態(tài)。比如說，腸病型T細(xì)胞淋巴瘤在上皮中間經(jīng)常有單個(gè)細(xì)胞的T細(xì)胞，在這里面就可以看一看，另外腸病型T細(xì)胞淋巴瘤它有一個(gè)特點(diǎn)，經(jīng)常有穿孔，經(jīng)常在腸道里面是多發(fā)的腫塊，有時(shí)穿孔經(jīng)常是同時(shí)