心血管疾病戒煙干預(yù)

1、心血管疾病戒煙干預(yù) 中國(guó)煙草消耗量列中國(guó)煙草消耗量列1997年世界煙草消耗量統(tǒng)計(jì)中國(guó)吸煙率變化趨勢(shì)中國(guó)吸煙率變化趨勢(shì)MenWomenNumber ofParticipants % %1984258,422261,1781996 65,000 57,000a: Weng X, et al: Data from 1984 National Smoking Survey.b: Yang G. Smoking and Health in China: 1996 National Prevalence Survey of Smoking Pattern. Beijing, China Science a

2、nd Technology Press, 1997.C: Wang L, ed. Series report #1, Chinese Nutrition and Health Status Report, p49, 2005Number ofParticipants200273,193 87,36020101335413354 煙草相關(guān)的死亡在增長(zhǎng)中煙草相關(guān)的死亡在增長(zhǎng)中1.02.02.52.50 03.03.01 1195019501 1197519752 2200020002.4發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家死亡

3、 (Millions)除非年青人不再吸煙并且正在吸煙者戒煙，否則21世紀(jì)10億人將死于煙害2 煙草引起的死亡1. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2002. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006. 吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的危害吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的危害吸煙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化（吸煙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段產(chǎn)生廣泛影響發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段產(chǎn)生廣泛影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展涉及多種細(xì)胞、細(xì)

4、胞因子和炎癥介質(zhì)的相互作用1吸煙可直接影響該過程中相關(guān)細(xì)胞和分子，而影響病變的發(fā)生發(fā)展2Ross R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. NEJM. 1999;340:115-126Puranik R, et al. Smoking and endothelial function.Progress in Cardiovascular Diseases. 2003;45:443-458.A.內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙B.脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積-斑塊形成斑塊形成C.不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，吸煙對(duì)

5、心血管系統(tǒng)的影響，不僅限于吸煙對(duì)不僅限于吸煙對(duì)AS的直接影響的直接影響吸煙促進(jìn)AS病變的發(fā)生發(fā)展和血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致病變的起始，血小板激活導(dǎo)致病變的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊急性事件的發(fā)生基質(zhì)金屬蛋白酶活性增強(qiáng)：促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的形成和急性事件的發(fā)生其他導(dǎo)致ox-LDL形成、單核細(xì)胞粘附等吸煙影響其他AS危險(xiǎn)因素血脂IDL-C增加，HDL-C降低血壓波動(dòng)增加，脈壓差增大胰島素抵抗增加何秉賢. 吸煙對(duì)心血管危害的方方面面. 心血管病防治知識(shí). 2008; 9:23 吸煙和心血管疾病流行病學(xué)吸煙和心血管疾病流行病學(xué) 冠心病 外周血管疾病(PVD) 腹主動(dòng)脈瘤 腦卒中吸煙增加心絞痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)吸

6、煙增加心絞痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)Willett WC, Green A, Stampfer MJ, et al. Relative and Absolute Excess Risks of Coronary Hart Disease among Women Who Smoke Cigarettes. N Engl J Med. 1987;317(1):1303-1309. 前瞻性研究，收入119,404名女護(hù)士，隨訪6年。評(píng)估比較不同吸煙狀態(tài)人群的各種冠心病事件（包括心絞痛、致死性心肌梗死和非致死性心肌梗死等）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)經(jīng)年齡校正。 1-14/日日 不吸煙者不吸煙者15-24/日日 25/日日吸煙者每

7、日吸煙量（支）相對(duì)危險(xiǎn)度（相對(duì)危險(xiǎn)度（95可信區(qū)間）可信區(qū)間）心絞痛的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)在吸煙者中顯著增加，并且顯示與吸煙量呈正相關(guān)012345012345吸煙增加急性心梗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)吸煙增加急性心梗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與非吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍(比值比；95% CI：；P1-35-1010-1520戒煙者 (戒煙年數(shù))3-515-20戒煙使心梗風(fēng)險(xiǎn)降低戒煙使心梗風(fēng)險(xiǎn)降低戒煙數(shù)年后，發(fā)生急性心梗的風(fēng)險(xiǎn)即明顯下降；并且戒煙年數(shù)與風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的負(fù)相關(guān)（p0.001),提示越早戒煙獲益越大比值比（比值比（95可信區(qū)間）可信區(qū)間）Teo. Tobacco use and risk of myo

8、cardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case-control study. Lancet. 2006;368:647-658.戒煙者與持續(xù)吸煙者相比，反復(fù)發(fā)生心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)明顯降低Hallstrom AP, Cobb LA, Ray R. Smoking as a risk factor for recurrence of sudden cardiac arrest. N Engl J Med. 1986;314:271-275.3年內(nèi)心臟驟停反復(fù)發(fā)作發(fā)生率 (%)27%19%051015202530吸煙者戒

9、煙者戒煙使再發(fā)心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)減低戒煙使再發(fā)心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)減低 研究對(duì)310名院外心臟驟停的吸煙幸存者進(jìn)行觀察，比較隨后三年內(nèi)吸煙者和戒煙者再次發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙者的定義是指持續(xù)戒煙3年。Jonason et al. Acta Med Scand. 1987;221:253-260.年年累積靜息痛累積靜息痛 (%)3020100P=.0492716543戒煙吸煙戒煙使外周血管疾病癥狀改善戒煙使外周血管疾病癥狀改善 對(duì)于間歇性跛行（對(duì)于間歇性跛行（IC）患者，戒煙可減緩?fù)庵苎┗颊?，戒煙可減緩?fù)庵苎懿〉倪M(jìn)一步加重。管病的進(jìn)一步加重。aThe probability of an event (d

10、eveloping a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age and treatment assignment.Robbins et al. Ann Intern Med. 1994;120(6):458-462.不吸煙者戒煙者吸煙者(20支/日)吸煙者(20 支/日）P .0001(趨勢(shì)趨勢(shì))相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可信區(qū)間95戒煙使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低戒煙使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 與持續(xù)吸煙的患者比較，戒煙者非致死性腦卒與持續(xù)

11、吸煙的患者比較，戒煙者非致死性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低心血管醫(yī)生的戒煙策略心血管醫(yī)生的戒煙策略心血管醫(yī)生應(yīng)首先戒煙心血管醫(yī)生應(yīng)首先戒煙 中國(guó)醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高中國(guó)醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下不下心血管男性醫(yī)生心血管男性醫(yī)生吸煙率吸煙率29.8%是否使用過尼古丁療法 心血管醫(yī)生應(yīng)提高戒煙能力提高戒煙能力 不在患者面前吸煙不在患者面前吸煙 調(diào)查顯示，吸煙醫(yī)生勸告患者戒煙的比例調(diào)查顯示，吸煙醫(yī)生勸告患者戒煙的比例顯著低于不吸煙醫(yī)生或戒煙醫(yī)生，即使勸顯著低于不吸煙醫(yī)生或戒煙醫(yī)生，即使勸誡，態(tài)度并不堅(jiān)決，收效甚微。誡，態(tài)度并不堅(jiān)決，收效甚微。 在全球吸煙率最低的英國(guó)、澳大利亞和

12、冰在全球吸煙率最低的英國(guó)、澳大利亞和冰島，男性醫(yī)生吸煙率僅為島，男性醫(yī)生吸煙率僅為2%5%左右，左右，美國(guó)為美國(guó)為9%。各國(guó)醫(yī)生都自覺做到不在患者。各國(guó)醫(yī)生都自覺做到不在患者面前吸煙。面前吸煙。2004年六城市醫(yī)師調(diào)查重視健康教育重視健康教育 心血管醫(yī)生利用各種渠道進(jìn)行健康教育，心血管醫(yī)生利用各種渠道進(jìn)行健康教育，包括接診患者時(shí)、科普講座、科普文章和包括接診患者時(shí)、科普講座、科普文章和各種學(xué)術(shù)會(huì)議各種學(xué)術(shù)會(huì)議 建議各心血管病房和心血管門診設(shè)立吸煙建議各心血管病房和心血管門診設(shè)立吸煙危害專欄以及戒煙警示牌。危害專欄以及戒煙警示牌。醫(yī)生應(yīng)掌握的相關(guān)知識(shí)醫(yī)生應(yīng)掌握的相關(guān)知識(shí)煙草依賴定義煙草依賴定義

13、1998年世界衛(wèi)生組織正式將煙草依賴作為年世界衛(wèi)生組織正式將煙草依賴作為一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病列入國(guó)際疾病分類一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病列入國(guó)際疾病分類（ICD-10）(F17.2)，確認(rèn)煙草是目前對(duì)人，確認(rèn)煙草是目前對(duì)人類健康的最大威脅。類健康的最大威脅。 存在戒斷癥狀或已經(jīng)患有心血管疾病的患存在戒斷癥狀或已經(jīng)患有心血管疾病的患者，經(jīng)過吸煙危害教育，仍然吸煙或戒煙者，經(jīng)過吸煙危害教育，仍然吸煙或戒煙后復(fù)吸，提示患者存在煙草依賴。后復(fù)吸，提示患者存在煙草依賴。 識(shí)別戒斷癥狀識(shí)別戒斷癥狀 戒斷癥狀定義為吸煙者戒煙后出現(xiàn)的各式戒斷癥狀定義為吸煙者戒煙后出現(xiàn)的各式各樣的癥狀，表現(xiàn)為吸煙者戒煙后出現(xiàn)煩各樣的癥

14、狀，表現(xiàn)為吸煙者戒煙后出現(xiàn)煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、體不集中、失眠、心率降低、食欲增加、體重增加等，會(huì)對(duì)戒煙者造成極度的困擾，重增加等，會(huì)對(duì)戒煙者造成極度的困擾，是戒煙失敗的最主要原因。是戒煙失敗的最主要原因。干戒干戒“ Cold turkey ”Cold turkey ”無輔助如藥物、心理咨詢等而突然停止吸煙的方式 “Cold turkey”這個(gè)專有名詞不僅僅用于戒煙，還可應(yīng)用于任何成癮性藥物的突然戒斷。2007年中國(guó)臨床戒煙指南干戒的危害干戒的危害 一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)干戒患者戒煙前后的心境狀一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)干戒患者戒煙

15、前后的心境狀態(tài)，結(jié)果表明戒煙前患者的態(tài)，結(jié)果表明戒煙前患者的POMS評(píng)分與評(píng)分與普通成年人相近；但是戒煙普通成年人相近；但是戒煙5 天時(shí)患者的評(píng)天時(shí)患者的評(píng)分升高至近似精神科門診患者的水平，臨分升高至近似精神科門診患者的水平，臨床主要表現(xiàn)為焦慮不安、失眠、脾氣暴躁床主要表現(xiàn)為焦慮不安、失眠、脾氣暴躁且難以集中注意力，這種精神狀態(tài)的變化且難以集中注意力，這種精神狀態(tài)的變化與戒煙后患者體內(nèi)激素分泌異常有關(guān)，包與戒煙后患者體內(nèi)激素分泌異常有關(guān)，包括括ACTH、皮質(zhì)醇及催乳素水平升高、皮質(zhì)醇及催乳素水平升高 Psychoneuroendocrinology, Vol. 23, No. 2, pp. 1

16、31-141, 1998 干戒無法緩解戒斷綜合征 干擾基礎(chǔ)疾病的診斷和治療識(shí)別與篩選戒斷癥狀的技巧識(shí)別與篩選戒斷癥狀的技巧 對(duì)于門診患者：應(yīng)注意詢問是否有戒煙史，篩選對(duì)于門診患者：應(yīng)注意詢問是否有戒煙史，篩選出曾經(jīng)嘗試過戒煙但目前仍在吸煙的患者。出曾經(jīng)嘗試過戒煙但目前仍在吸煙的患者。“曾曾干戒失敗干戒失敗”這一特征提示該患者可能具備戒煙意這一特征提示該患者可能具備戒煙意愿，而且可能發(fā)生難以忍受的戒斷癥狀，需要接愿，而且可能發(fā)生難以忍受的戒斷癥狀，需要接受戒煙藥物治療。受戒煙藥物治療。 對(duì)于住院患者：應(yīng)注意詢問住院期間是否有強(qiáng)烈對(duì)于住院患者：應(yīng)注意詢問住院期間是否有強(qiáng)烈的吸煙欲望、是否因不能吸煙

17、而發(fā)生煩躁的吸煙欲望、是否因不能吸煙而發(fā)生煩躁/抑郁情抑郁情緒、失眠、易激惹、挫折感、憤怒、焦慮、難于緒、失眠、易激惹、挫折感、憤怒、焦慮、難于集中注意力、坐立不安等不良反應(yīng)，以篩選出有集中注意力、坐立不安等不良反應(yīng)，以篩選出有潛在戒斷癥狀的患者，及時(shí)予以戒煙藥物幫助。潛在戒斷癥狀的患者，及時(shí)予以戒煙藥物幫助。該量表分值范圍：該量表分值范圍：0-100-10分。當(dāng)分。當(dāng)FTND6FTND6時(shí)，通常認(rèn)為該吸煙時(shí)，通常認(rèn)為該吸煙者對(duì)尼古丁高度依賴，這些吸煙者戒煙后戒斷癥狀會(huì)比較明者對(duì)尼古丁高度依賴，這些吸煙者戒煙后戒斷癥狀會(huì)比較明顯，且復(fù)吸的可能性大顯，且復(fù)吸的可能性大0-20-2分：分： 極低極

18、低3-43-4分：分： 低低5 5分：分： 中度中度6-76-7分：分： 高高8-108-10分：極高分：極高煙草依賴的干預(yù)方案煙草依賴的干預(yù)方案治療心理依賴：應(yīng)用心理支持治療和行為治療心理依賴：應(yīng)用心理支持治療和行為指導(dǎo)。指導(dǎo)。治療生理依賴：應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥治療生理依賴：應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥狀。狀。 一線戒煙藥物包括尼古丁替代治療（一線戒煙藥物包括尼古丁替代治療（NRT）相關(guān)制劑、安非他酮和伐尼克蘭。相關(guān)制劑、安非他酮和伐尼克蘭。怎樣才是高效的戒煙干預(yù)？（心血管疾病戒煙干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)相關(guān)要點(diǎn)簡(jiǎn)介）分層干預(yù)思路分層干預(yù)思路l場(chǎng)景分層門診和住院病房以不同方式干預(yù)l患者戒煙意愿分層優(yōu)先干預(yù)戒煙意愿被觸發(fā)的患者l患者戒斷癥狀分層優(yōu)先干預(yù)戒斷癥狀風(fēng)險(xiǎn)高的患者門診患者可及性分層（舉例）不拒絕戒煙拒絕戒煙有戒煙史無戒煙史告知戒煙必要性；告知干戒的風(fēng)險(xiǎn)；給予藥物戒煙方