腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書

1、腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。腎癌又稱腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%3%，在泌尿系所有的腫瘤中是最致命的。腎癌的病因至今不清。對于如果行根治性手術(shù)患者無腎或有透析高風(fēng)險者或單側(cè)有功能腎臟腎癌患者，以及腫瘤單發(fā)、較小（小于4cm ）腎癌可實行保留腎單位的手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下腹腔鏡腎部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此 列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生

2、告訴我可與我的醫(yī)生討論有 關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：麻醉意外;心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；如需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；腫瘤侵犯周圍臟器，需聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟,血管等）；術(shù)中周圍臟器損傷（損傷胰腺、十二指腸致胰痿、腸痿、腹膜炎，損傷肝脾需行脾切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；術(shù)中改變術(shù)式（中轉(zhuǎn)開放切除，不能切除腫瘤，改行腎根治性切除）；術(shù)中腔靜

3、脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及生命；術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等，尿漏等；術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，腹外形變化；腎功能不全，血液透析治療；術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，其它

4、腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進(jìn)一步治療，或良性腫瘤可能；術(shù)后切緣陽性需二次手術(shù)行腎切除，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品；術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意 外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告