不寐(中醫(yī)內(nèi)科)

1、不 寐 1.明確不寐的涵義及明確不寐的涵義及臨床特征。臨床特征。 2.熟悉不寐的病因病機(jī)，熟悉不寐的病因病機(jī)，明確本病多由火熱擾心明確本病多由火熱擾心及心神失養(yǎng)所致。及心神失養(yǎng)所致。 3.明確本病一般多屬虛明確本病一般多屬虛證，但也有實(shí)證及虛中證，但也有實(shí)證及虛中夾實(shí)的病變。夾實(shí)的病變。 4.掌握不寐虛實(shí)兩證的掌握不寐虛實(shí)兩證的辨證要點(diǎn)及各證型的辨辨證要點(diǎn)及各證型的辨證論治。證論治。 不寐又稱失眠。不寐又稱失眠。是由于心神失養(yǎng)或不是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的得正常睡眠為特征的一類病證。輕者難以一類病證。輕者難以入寐，或寐中易醒，入寐，或寐中易醒，時(shí)寐

2、時(shí)醒。重者徹夜時(shí)寐時(shí)醒。重者徹夜不眠。不眠。 【不得臥不得臥】見(jiàn)見(jiàn)素問(wèn)逆調(diào)論素問(wèn)逆調(diào)論即即失眠，不寐。失眠，不寐。 【不得眠不得眠】病證名。出自病證名。出自金匱要金匱要略略，又名不得臥，不寐，即失眠癥。，又名不得臥，不寐，即失眠癥。 【目不眠目不眠】病證名。見(jiàn)病證名。見(jiàn)靈樞靈樞。眠即閉目。不能閉目，有失眠之意眠即閉目。不能閉目，有失眠之意 西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動(dòng)脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本篇內(nèi)容辨證論治。 失眠以睡眠時(shí)間不足，睡眠深度不夠失眠以睡眠時(shí)間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，表現(xiàn)為及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，表現(xiàn)

3、為頭暈頭暈、頭痛頭痛、神疲乏力神疲乏力、心悸心悸、健忘健忘，甚至甚至心神不寧心神不寧為主要證候特征。其中：為主要證候特征。其中： 睡眠時(shí)間不足睡眠時(shí)間不足者可表現(xiàn)為入睡困者可表現(xiàn)為入睡困難，夜寐易醒，醒難，夜寐易醒，醒后難以再睡，嚴(yán)重后難以再睡，嚴(yán)重者甚至徹夜不寐。者甚至徹夜不寐。 睡眠深度不夠睡眠深度不夠者常表現(xiàn)為夜間時(shí)者常表現(xiàn)為夜間時(shí)醒時(shí)眠，寐而不酣，醒時(shí)眠，寐而不酣，或夜寐夢(mèng)多?；蛞姑聣?mèng)多。時(shí)間問(wèn)題質(zhì)量問(wèn)題 由于以上時(shí)間和質(zhì)量不夠，致使由于以上時(shí)間和質(zhì)量不夠，致使醒后不能消除疲勞。因此，臨床判斷醒后不能消除疲勞。因此，臨床判斷失眠不僅要根據(jù)睡眠的時(shí)間和質(zhì)量，失眠不僅要根據(jù)睡眠的時(shí)間和質(zhì)量

4、，更重要的是以能否消除疲勞、恢復(fù)體更重要的是以能否消除疲勞、恢復(fù)體力與精力為依據(jù)。力與精力為依據(jù)。思慮太過(guò)思慮太過(guò) 勞逸失調(diào)勞逸失調(diào) 損傷心脾損傷心脾 氣血虧乏氣血虧乏 素體不強(qiáng)素體不強(qiáng) 病后體弱病后體弱 臟腑功能失調(diào)臟腑功能失調(diào) 心脾兩虛心脾兩虛 腎陰虧虛腎陰虧虛 心神失養(yǎng)心神失養(yǎng) 失失眠眠 驚恐、郁怒驚恐、郁怒 氣機(jī)逆亂氣機(jī)逆亂 心（肝）火旺心（肝）火旺 飲食不節(jié)飲食不節(jié) 胃氣不和胃氣不和 生痰釀熱生痰釀熱 邪擾心神邪擾心神 1. 1.輕者入寐困難或睡而易醒，輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐連續(xù)周以上，重者徹夜醒后不寐連續(xù)周以上，重者徹夜難眠。難眠。 2.2.常伴神疲乏力，頭暈頭痛，常伴神

5、疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘及心神不寧、多夢(mèng)等。心悸健忘及心神不寧、多夢(mèng)等。 3.3.經(jīng)各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未經(jīng)各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。不寐證與少寐、暫時(shí)性不寐鑒別不寐證與少寐、暫時(shí)性不寐鑒別 不寐不寐-多指長(zhǎng)期不寐，并伴有頭昏眼花，多指長(zhǎng)期不寐，并伴有頭昏眼花，食納乏味，精神萎頓，或心悸、健忘等一種病食納乏味，精神萎頓，或心悸、健忘等一種病證。證。 少寐少寐-如睡眠時(shí)間較少，但精神不減，無(wú)如睡眠時(shí)間較少，但精神不減，無(wú)其他不適感覺(jué)者，不應(yīng)視作病態(tài)；老年人夜間其他不適感覺(jué)者，不應(yīng)視作病態(tài)；老年人夜間醒后不能再睡，多屬正?，F(xiàn)象。醒后不能

6、再睡，多屬正?，F(xiàn)象。 短暫性不寐短暫性不寐-因一時(shí)情志影響，或生活環(huán)因一時(shí)情志影響，或生活環(huán)境改變，引起暫時(shí)性不寐亦不屬病態(tài)。境改變，引起暫時(shí)性不寐亦不屬病態(tài)。1.辨臟腑：辨臟腑： 失眠的主要臟腑在心，由于心神失養(yǎng)或不安，神失眠的主要臟腑在心，由于心神失養(yǎng)或不安，神不守舍而失眠，且與肝、脾、膽、胃、腎的陰陽(yáng)氣血不守舍而失眠，且與肝、脾、膽、胃、腎的陰陽(yáng)氣血失調(diào)相關(guān)。如：失調(diào)相關(guān)。如： 急躁易怒而失眠，多為急躁易怒而失眠，多為肝肝火內(nèi)擾；火內(nèi)擾； 脘悶苔膩而失眠，多為脘悶苔膩而失眠，多為胃胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛；腑宿食，痰濁內(nèi)盛； 心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為心煩心悸，頭暈健忘而失眠，多為陰虛火旺

7、，陰虛火旺，心腎心腎不交；不交； 面色少華，肢倦神疲而失眠，多為面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾脾虛不運(yùn)，虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)等。心神失養(yǎng)等。2.2.辨虛實(shí)：辨虛實(shí)： 虛證虛證：多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特：多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸分點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸分忘，多因脾失運(yùn)化，肝失藏血，腎失藏精所致。忘，多因脾失運(yùn)化，肝失藏血，腎失藏精所致。 實(shí)證實(shí)證：火盛擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，：火盛擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致?；鹚隆?重在補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整重在補(bǔ)虛瀉

8、實(shí)，調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)，并可酌加臟腑氣血陰陽(yáng)，并可酌加安神定志之品。安神定志之品。實(shí)證實(shí)證 1.心火熾盛心火熾盛 【癥狀癥狀】心煩不寐，躁擾不安，小便短赤，口舌心煩不寐，躁擾不安，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。 【分析分析】本證病機(jī)主要為心火內(nèi)熾，心神擾動(dòng)所本證病機(jī)主要為心火內(nèi)熾，心神擾動(dòng)所致。致。 【治法治法】清瀉心火，安神寧心。清瀉心火，安神寧心。 【方藥方藥】朱砂安神丸朱砂安神丸2.2.肝郁化火肝郁化火 【癥狀癥狀】急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦赤口苦，

9、小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦而數(shù)。而數(shù)。 【分析分析】本證病機(jī)主要為肝郁化火，熱擾心神本證病機(jī)主要為肝郁化火，熱擾心神所致。所致。 【治法治法】疏肝瀉熱安神疏肝瀉熱安神 【方藥方藥】火熱盛用龍膽瀉肝湯；火熱盛用龍膽瀉肝湯； 熱輕者用丹梔逍遙散。熱輕者用丹梔逍遙散。 3.痰熱內(nèi)擾痰熱內(nèi)擾 【癥狀癥狀】不寐頭重，痰多胸悶，惡食噯氣，吞酸惡不寐頭重，痰多胸悶，惡食噯氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑數(shù)。心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑數(shù)。 【分析分析】本證病機(jī)主要為痰熱內(nèi)擾，食滯內(nèi)停所致。本證病機(jī)主要為痰熱內(nèi)擾，食滯內(nèi)停所致。 【治法治法】化痰清熱，和中安神?；登鍩幔椭邪采?。

10、 【方藥方藥】溫膽湯加味溫膽湯加味 溫膽湯中苓半草，枳竹陳皮加姜棗；溫膽湯中苓半草，枳竹陳皮加姜棗； 虛煩不眠證多端，此系膽虛痰上擾。虛煩不眠證多端，此系膽虛痰上擾。虛證虛證 1.1.陰虛火旺陰虛火旺 【癥狀癥狀】心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴，心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少，舌紅，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少，舌紅，脈細(xì)數(shù)。脈細(xì)數(shù)。 【分析分析】本證病機(jī)主要為陰虛火旺，虛火上本證病機(jī)主要為陰虛火旺，虛火上擾心神所致。擾心神所致。 【治法治法】滋陰降火，養(yǎng)心安神。滋陰降火，養(yǎng)心安神。 【方藥方藥】六味地黃丸合黃連阿膠湯加減六味地黃丸合黃連阿膠湯加減 2

11、.2.心脾兩虛心脾兩虛 【癥狀癥狀】多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，倦怠神疲，飲食無(wú)味，面色少華，目眩，倦怠神疲，飲食無(wú)味，面色少華，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。 【分析分析】本證病機(jī)主要為心脾兩虛，本證病機(jī)主要為心脾兩虛，氣血不足所致。氣血不足所致。.。 【治法治法】補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。 【方藥方藥】歸脾湯歸脾湯3.3.心虛膽怯心虛膽怯 【癥狀癥狀】不寐多夢(mèng)，易于驚醒，膽怯不寐多夢(mèng)，易于驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長(zhǎng)，心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長(zhǎng)，舌淡脈弦細(xì)。舌淡脈弦細(xì)。 【分析分析】本證病機(jī)主要為心膽虛怯，本證病機(jī)主

12、要為心膽虛怯，氣虛血少所致。氣虛血少所致。 【治法治法】益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。 【方藥方藥】安神定志丸合酸棗仁湯安神定志丸合酸棗仁湯安神定志參菖蒲，遠(yuǎn)志龍齒與二茯；安神定志參菖蒲，遠(yuǎn)志龍齒與二茯；鎮(zhèn)驚安神又定志，專治心怯神恍惚。鎮(zhèn)驚安神又定志，專治心怯神恍惚。 1. 1.注意精神調(diào)攝，做到喜怒有節(jié)，保注意精神調(diào)攝，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢。持精神舒暢。 2.2.睡眠環(huán)境宜安靜，睡前避免飲用濃睡眠環(huán)境宜安靜，睡前避免飲用濃茶、咖啡及過(guò)度興奮刺激。茶、咖啡及過(guò)度興奮刺激。 3.3.注意作息有序。注意作息有序。 重視精神調(diào)攝克服不良情緒保持心情舒暢心態(tài)順其自然講究睡眠衛(wèi)生規(guī)律作息

13、制度睡前避免刺激飲食清淡環(huán)境安寧 注重內(nèi)科病的治療； 案例（產(chǎn)科案例、四肢逆冷案例）睡前濃服效更佳。小結(jié)心火熾盛心火熾盛肝郁化火肝郁化火痰熱內(nèi)擾痰熱內(nèi)擾陰虛火旺陰虛火旺心脾兩虛心脾兩虛朱砂安神丸朱砂安神丸龍膽瀉肝湯龍膽瀉肝湯溫膽湯加味溫膽湯加味黃連阿膠湯加減黃連阿膠湯加減歸脾湯歸脾湯心虛膽怯心虛膽怯安神定志丸安神定志丸 1、辨證論治、辨證論治2、專方專用、專方專用 1、歸脾湯2、逍遙散3、采錄驗(yàn)方驗(yàn)方神氣五味湯：黨參20g、黃芪20g、酸棗仁10g、五味子10g日一劑，日一次，睡前服用。3.3.病例分析病例分析 （1 1）劉某，女性，）劉某，女性，5858歲，近三年歲，近三年來(lái)，因家人生病，一

14、直服侍床邊，身心來(lái)，因家人生病，一直服侍床邊，身心皆勞，日漸夜寐不安，甚則徹夜難眠，皆勞，日漸夜寐不安，甚則徹夜難眠，伴周身乏力，心悸不安，頭暈?zāi)肯?，食伴周身乏力，心悸不安，頭暈?zāi)肯?，食欲不振，二便尚調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉欲不振，二便尚調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉而弱。而弱。 要求：寫(xiě)出本病例的診斷辨證分析、要求：寫(xiě)出本病例的診斷辨證分析、治法、方藥及調(diào)護(hù)。治法、方藥及調(diào)護(hù)。 答答：辨證分析：思慮勞倦太過(guò)，耗傷：辨證分析：思慮勞倦太過(guò)，耗傷心脾，心主血，藏神，脾主運(yùn)化，為氣血心脾，心主血，藏神，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，營(yíng)血不足，心失所養(yǎng)故心悸不生化之源，營(yíng)血不足，心失所養(yǎng)故心悸不安；陰不斂陽(yáng)，神不守舍

15、，則夜不能寐；安；陰不斂陽(yáng)，神不守舍，則夜不能寐；氣血不足，清竅失養(yǎng)，故而頭暈?zāi)垦＃軞庋蛔?，清竅失養(yǎng)，故而頭暈?zāi)垦?，周身乏力，舌淡，脈沉弱亦為心脾兩虛之象身乏力，舌淡，脈沉弱亦為心脾兩虛之象 中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷：不寐：不寐( (心脾兩虛型心脾兩虛型) ) 治法治法：補(bǔ)益心脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血：補(bǔ)益心脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血 方藥方藥：歸脾湯加減：歸脾湯加減 處方：黨參處方：黨參15g 15g 黃芪黃芪15g 15g 當(dāng)歸當(dāng)歸10g 10g 茯神茯神10g 10g 遠(yuǎn)志遠(yuǎn)志6g 6g 酸棗仁酸棗仁15g 15g 龍眼肉龍眼肉10g 10g 木香木香10g 10g 合歡皮合歡皮20g 20g 白芍白芍10g 10g

16、 炙甘草炙甘草6g6g 調(diào)護(hù)調(diào)護(hù)： 注意精神因素，解除煩惱，消除顧慮，注意精神因素，解除煩惱，消除顧慮，避免情緒激動(dòng)。避免情緒激動(dòng)。 睡前不吃茶，不吸煙，不喝酒。睡前不吃茶，不吸煙，不喝酒。適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。習(xí)慣。 （2 2）何某，男，）何某，男，4848歲，不寐多年，近來(lái)因工作歲，不寐多年，近來(lái)因工作繁忙而病情復(fù)發(fā)加重，并伴見(jiàn)心煩心悸，頭暈健繁忙而病情復(fù)發(fā)加重，并伴見(jiàn)心煩心悸，頭暈健忘，腰酸夢(mèng)遺，口干津少，舌紅，脈細(xì)數(shù)。請(qǐng)寫(xiě)忘，腰酸夢(mèng)遺，口干津少，舌紅，脈細(xì)數(shù)。請(qǐng)寫(xiě)出本病例的診斷、證型、治法、方藥出本病例的診斷、證型、治法、方藥( (含方名、藥含方名、藥物的劑量、用法物的劑量、用法