市政工程類竣工驗收備案表樣式

1、單位負責人： （公章）年 月 日工程竣工驗收申請表： （建設單位） GD41 0 工程竣工報告建設單位組織勘察、設計、施工、監(jiān)理等單位和其他有關專家組成驗收組，根據(jù)工程特點、下設諾干個專業(yè)組。1、驗收組工程名稱結構類型合同約定內 容開工日期完工日期竣工條件具備情況項目內容施工單位自檢/勘察單位建筑面積設計單位本單位所承建的工程符合有關法律、法規(guī)和工程建設強制性標準，特請業(yè)主組織工程竣工驗收。企業(yè)技術負責人：結構類型、層數(shù)罐組質量保修書勘察單位名稱工程質監(jiān)機構令整改問題的執(zhí)行情況設計單位名總承包施工項目負責人簽名及執(zhí)業(yè)資格注冊章：（施工單位蓋章）監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師簽名及執(zhí)業(yè)資格注冊章：

2、（監(jiān)理單位蓋章） 年 月 日說明：交調和內業(yè)只對交調員和統(tǒng)計員而言，21、25項僅對班長、副班長考核。得分：建筑工程竣工驗收報告單位（子單位）工地名稱： 驗 收 目編號分 標 項目經(jīng)理：監(jiān)理單位法定代表人： 已完成設計和合同約定的各項內容，工程質量符合有關法律、法規(guī)和工程建設強制性標準，特申請辦理工程竣工驗收手續(xù)。監(jiān)理單位名稱間施工圖設計文件審查批準書姓名：程 期： 建設單位（蓋章）：項作 一、 容單位（子單位）工程名稱工程地址建設單位結構類型/層數(shù)完成日期月 日總承包商施工單位合同日期建設工程竣工驗收報告竣工驗收條件具備情況單位工程名稱： 建設單位名稱：竣工驗收時間：施工單位自檢情況稱建筑面

3、積主要建筑材料、建筑構配件和設備的進場復驗報告/工程實體質量檢驗報告造價施工安全評價書施工單位名稱年 月開工時間日分值質量標準及要求扣得分小修姓名清除零星塌方、填補路基缺口監(jiān)理許可證號15驗收日期路面10分17橋涵審查單位竣工驗收內容：16竣工驗收程序：（20分）竣工驗收標準：對勘察單位評價：建筑面積對設計單位評價：1工程造價對監(jiān)理單位評價：邊溝順直建設單位執(zhí)行基本建設程序情況：結構類型不能滿足排水要求，需開挖而未開挖的每處扣0.5分，開挖不順直，每處扣0.5分，最高扣1分。地上： 竣工驗收人員簽字地下：驗收組職務層施工許一處零星塌方未清除扣0.5分，路基缺口一處扣0.5分，最高扣1分。1分修

4、理擋土墻、護坡、急流槽等的局部損壞修理擋土墻、護坡、急流槽等的無損壞0.5分，修補不規(guī)范每處扣0.5分，最高扣1分。監(jiān)督單位瀝青路面坑槽、沉陷、波浪、局部網(wǎng)裂啃邊等病害的及時處理一處未及時處理扣1分，處理不規(guī)范每處扣1分，最高扣10分。2分水泥砼路面小修水泥砼面板的斷裂、沉陷應及時處理一處未及時處理扣分，處理不規(guī)范每處扣0.5分，最高扣2分。183分設計單位路面與橋、涵頭銜接平順每發(fā)現(xiàn)一處跳車扣1分，最高扣3分?？偘鼏挝?91分車修理洞口鋪砌，端墻、翼墻、帽石的修復每發(fā)現(xiàn)鋪砌淘空1處現(xiàn)象0.5分，端墻、翼墻、帽石無損壞（設備安裝）處扣0.51分。20承建單位1分橋梁欄桿臨時防范因交通事故或其它

5、原因造成欄桿損壞，應在規(guī)定時限內采取臨時防范措施橋梁欄桿損壞未及時采取防范措施扣1分。二、工程竣工驗收實施情況（一）組長副組長組員1、 專業(yè)組企業(yè)技術負責人：專業(yè)組年 組員（總工程師）企業(yè)法人代表： 年 月 日通訊、電視、燃氣2 工程質控資料勘察單位名稱 驗收程序建設單位主持驗收會議。2. 建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理單位介紹工程合同履約情況和在工程建設各個環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設強制性標準情況。3. 4.聯(lián)系電話5.質量驗收意見：項目負責人： 年 月主要使用功能和安全性能資料核查/實體質量抽查結構統(tǒng)計企業(yè)技術負責人： 年 月 日企業(yè)法人代表： 年 月 日共 附表資料核查符合要求 項實體抽

6、查符合要求 項共 項，其中：評價為“好“的 項評價為“一般”的 項主體結構共 項，其中：經(jīng)審查符合要求 項經(jīng)核定符合要求 項共 項，其中：資料核查符合要求 項實體抽查符合要求 項共 1評價為“好“的 項評價為“一般”的2、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房間和外墻面的防滲漏為_年；3、裝修工程為_年；4、電氣管線、給排水管道、設備安裝工程為_年；5、供熱與供冷系統(tǒng)為_個采暖期、供冷期；6、住宅小區(qū)內的人排水設施、道路等配套工程為_年；7、其他項目保修期約定如下：_共 項，其中：經(jīng)審查符合要求 項經(jīng)核定符合要求7天內派人保修。承包人不在約定期限內派人保修的，發(fā)包人可以委托他人修理。評價為“一般

7、”的 項3、對于涉及結構安全的質量問題，應當按照房屋建筑工程質量保修辦法的規(guī)定，立即向當?shù)亟ㄔO行政主管部門報告，采取安全防范措施；由原設計單位或者具有相應資質等級的設計單位提出保修方案，承包人實施保修。共 項，其中：四、保修費用項 經(jīng)核定符合要求五、其他雙方約定的其他工程質量保修事項：_本工程質量保修書，由施工合同發(fā)包人、承包人雙方在竣工驗收前共同簽署，作為施工合同附件，其有效期限至保修期滿。發(fā)包人（公章）： 承包人（公章）：法定代表人（簽字）： 法定代表人（簽字）：年 月 日 年 月 日房屋建筑工程和市政基礎設施工程竣工驗收備案表編號： 中華人民共和國建設部制房屋建筑工程和市政基礎設施工程竣

8、工驗收備案表表一稱建筑給水、排水及采暖共 項，其中：經(jīng)審查符合要求 項項 經(jīng)核定符合要求 項建設單位名稱備案日期工程名稱工程地點建筑面積(造價(萬元結構類型工程用途開工日期竣工驗收日期共 項，其中：評價為“好“的 項評價為“一般”的 項資質等級項共 項，其中：資料核查符合要求 項實體抽查符合要求共 項，其中：評價為“好“的 項評價為“一般”的 工程質量監(jiān)督建筑電氣共 項，其中：經(jīng)審查符合要求 項經(jīng)核定符合要求 項評價為“好“的設計單位意見評價為“一般”的（公章）單位（項目）負責人： 年 共 勘察單位意見實體抽查符合要求 項共 項，其中：共 項，其中：經(jīng)審查符合要求 單位經(jīng)核定符合要求 共 項，其中：資料核查符合要求 項實體抽查符合要求 監(jiān)理共 項，其中：評價為“好“的 項（公章）總監(jiān)理工程師： 年 共 建設經(jīng)審查符合要求 項經(jīng)核定符合要求 項共 （公章）單位（項目）負責人： 年 日評價為“好“的表三評價為“一般”的工程竣工驗收備案文件目錄共 項，其中：5、市政基礎設施的有關質量檢測和功能性試驗資料；6實體抽查符合要求 意見該工程的竣工驗收備案文件已于 年項，其中：評價為“好“的 項（公章） 年 月 備案機關負責人備案經(jīng)手人表四備案機關處理意見：（公章） 年 月 日 竣工驗收證明書 項，其中：經(jīng)審查符合要求 項經(jīng)核定符合要求 對工程的質量評價共 資料核查符合要求