如何判斷宮外孕

1、如何判斷宮外孕北京東方博大醫(yī)院異位妊娠 異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。隨著血、尿HCG定量測定和B超技術(shù)的提高,越來越多的異位妊娠患者得到了早期診斷,國內(nèi)外對異位妊娠的治療要求也從搶救休克變?yōu)楸Ａ糨斅压芄δ堋?有一部分孕婦既不能被肯定為宮內(nèi)早孕也不能排除異位妊娠,此種情況多數(shù)發(fā)生在孕46周,有學(xué)者稱這段時期為“妊娠盲區(qū)”,也稱為早早孕階段。 在孕46周,即早早孕階段,早期鑒別異位妊娠與宮內(nèi)妊娠,一直是臨床上較為棘手的難題。 早早孕階段定義:平素月經(jīng)規(guī)律,現(xiàn)月經(jīng)延期12周,尿HCG檢測為陽性或弱陽性,常規(guī)經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維

2、超聲掃查宮內(nèi)外未見孕囊或見孕囊樣回聲,但囊內(nèi)未見卵黃囊或原始心管搏動,腹盆腔無積液(血)。 診斷病史 月經(jīng)史孕46周 盆腔炎病史、各種下腹部手術(shù)史、人工流產(chǎn)和放置宮內(nèi)節(jié)育器、陰道炎癥、性傳播疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等 尤其對有明確停經(jīng)史或月經(jīng)紊亂、淋漓不盡或藥物流產(chǎn)未見絨毛排出、HCG異常、B超探查未見宮內(nèi)孕者,應(yīng)引起高度重視 臨床癥狀和體征 停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、腹痛 附件區(qū)有包塊 若雙附件區(qū)未見包塊,也不能排除異位妊 娠診斷,因附件包塊出現(xiàn)的早晚與孕卵著床部位及停經(jīng)時間長短有關(guān),停經(jīng)時間過短,陽性檢出率低?；颊吒羧栈蛞暡∏樽兓皶r復(fù)查B超及密切隨訪 輔助檢查 動態(tài)檢測血-HCG變化 血清孕酮 B

3、超檢查 診斷性刮宮 其他 1、 妊娠各期hCG水平的變化2、 hCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的水溶性糖蛋白激素，正常宮內(nèi)妊娠受精第6天受精卵滋養(yǎng)層形成，開始分泌微量hCG，受精后約10 d可用放免法自母體血清、尿液、體液中測出，成為診斷早孕的方法之一。妊娠早期hCG分泌量較快，17-20 d增加l倍；妊娠810周血清hCG達(dá)最高峰，為50100 kUL，持續(xù)l-2周后迅速下降。妊娠中、晚期血清hcG濃度僅為峰值的10，并持續(xù)至分娩。分娩后約2周內(nèi)血清hcG消失。3、 4、 Fievet N;Moussa M;Tami G Plasmodium faleiparnm induces a Th1/Th

4、2 disequilibrium,hvoring the Th1type pathway,in the human placenta 2001(10) 。動態(tài)檢測血-HCG變化早期宮內(nèi)妊娠發(fā)育正常的絨毛所分泌的HCG量很每天滴度不斷上升,48小時上升60%以 · 異位妊娠由于其肌層菲薄,血液供應(yīng)不良,HCG每天分泌量幅度小,48小時上升不及5O% 據(jù)國外報道,同時測定周圍血及子宮直腸陷凹內(nèi)積血或積液中的-HCG量,有助于判斷妊娠部位。宮內(nèi)孕時,血清HCG/后陷凹液的HCG比值>1.3,而異位妊娠時,比值<0.7,后陷凹積液(不論是血、血性漿液或漿液)中的HCG含量顯著高于

5、血清HCG量。2、血清孕酮 血清孕酮在妊娠8周前由滋養(yǎng)細(xì)胞及黃體分泌,孕12周胎盤完全形成后,孕酮水平迅速升高,但12周前血清孕酮水平在各孕周間差異無顯著性。 有文獻(xiàn)報道:異位妊娠患者體內(nèi)孕酮合成代謝異常,血清孕酮值顯著低于正常宮內(nèi)妊娠。 實用婦產(chǎn)科雜志2005年6月第21卷第6期Journal ofPractical Obstetrics and Gynecology2005 June Vol.21,No.6，328 國外報道以孕酮水平<63.479.3 nmol/L為標(biāo)準(zhǔn)診斷異位妊娠準(zhǔn)確度較高。 國內(nèi)的報道差別較大,尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),且激素水平測定有實驗室及人群特異性。 實用婦

6、產(chǎn)科雜志2005年6月第21卷第6期Journal ofPractical Obstetrics and Gynecology2005 June Vol.21,No.6，328 3、B超檢查 宮內(nèi)早孕孕囊一般著床于子宮腔中央,埋于子宮內(nèi)膜中,外圍有絨毛和蛻膜層,即為“雙環(huán)征”。 異位妊娠宮內(nèi)無胚囊,有時見宮腔內(nèi)稍強(qiáng)稍厚回聲(蛻膜回聲)或“假孕囊”液性回聲,在附件區(qū)見混合性包塊回聲及盆腹腔積 液(破裂型，或流產(chǎn)型)或 見明確孕囊、胚芽及原始 心管搏動(未破型)。 表現(xiàn)多樣如網(wǎng)狀、囊狀、線狀、不規(guī)則塊狀等。這些回聲來自宮內(nèi)蛻膜及出血。 值得注意的是囊性蛻膜結(jié)構(gòu)或蛻膜量較多者，可誤認(rèn)為是滯留流產(chǎn)。其

7、鑒別點為：宮腔胎囊光環(huán)蛻膜反光較強(qiáng)，而宮外孕蛻膜囊反光弱而暗不甚清晰。 超聲尤其是陰道超聲的檢查,因其圖像清晰,分辨率高操作方法簡便,多次重復(fù)檢查,其診斷EP 的敏感性91. 4 % ,特異性96. 3 %;準(zhǔn)確率94. 3 % 。但是由于孕5 周內(nèi)難以見到孕囊及胚芽影像,且易與附件包塊、黃體破裂、盆腔炎癥等多種疾病混淆,尤其是EP 位破裂前超聲檢查可能沒有明顯的變化,有一定的局限性,所以單靠一次檢查難以確診。陰道彩超檢查 陰道彩超是診斷異位妊娠的首選方法 發(fā)現(xiàn)子宮飽滿,雙附件區(qū)有豐富血流信號時,行脈沖多普勒檢查,發(fā)現(xiàn)有動脈樣血流信號,行頻譜分析,當(dāng)RI值在0.440.68之間時,考慮異位妊娠

8、。發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或不典型孕囊時,經(jīng)CDFI（彩色多普勒血流成像）檢測不出高舒張期、低阻力的滋養(yǎng)層動脈血流頻譜; 在宮內(nèi)早孕患者子宮內(nèi)膜呈不對稱增厚,多數(shù)可檢測到血流阻力指數(shù)RI在0.42左右的滋養(yǎng)層動脈血流頻譜。 有作者認(rèn)為:B超檢測子宮內(nèi)膜厚度可用于診斷異位妊娠,異位妊娠患者宮內(nèi)膜(常<1.5 cm)明顯薄于停經(jīng)時間相同的宮內(nèi)妊娠者(常>1.5 cm)5、 診斷性刮宮6、 當(dāng)各項檢查均支持妊娠的診斷，且血hCG水平及其動態(tài)變化，以及血孕酮值均提示胚泡活性低，但不能鑒別是宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠，則可進(jìn)行刮宮術(shù)。根據(jù)刮出物有無絨毛，以及刮宮后血hCG水平的改變，作為診斷分析的依據(jù)。

9、7、 8、 異位妊娠患者子宮內(nèi)膜呈蛻膜樣變而無絨毛,有A-S反應(yīng)(子宮內(nèi)膜呈高度分泌型，間質(zhì)細(xì)胞呈蛻膜細(xì)胞樣變)。9、 血管內(nèi)皮生長因子VEGF、 絨毛膜促性腺激素HCG聯(lián)合陰道 B 型超聲診斷EP ,可以提高早期診斷率,縮短觀察時間 早期宮內(nèi)孕易被誤診為異位妊娠。 (1)早期宮內(nèi)異常妊娠合并卵巢黃體囊腫,B超未見宮內(nèi)孕囊,卻見附件包塊，術(shù)前診刮為子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng) (2)未形成宮內(nèi)孕囊早早孕者合并卵巢黃體破裂,出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血表現(xiàn); (3)B超探及孕囊的時間明顯滯后于常規(guī)的停經(jīng)時間。 2011年4月11日上午,衛(wèi)生部北京醫(yī)院成功為一例罕見的肝臟內(nèi)孕4+月異位妊娠的患者施行了右肝部分切除

10、術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后患者康復(fù)平穩(wěn)。 宮內(nèi)外同時妊娠2例主訴：孕2產(chǎn)1，停經(jīng)51 d,下腹部墜痛4 h。 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律,無明顯誘因4 h前突然出現(xiàn)下腹部墜痛,伴惡心、嘔吐。查體:T 36.7;P 100次/min;BP 80 /60 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)。痛苦面容,面色蒼白,腹肌緊,下腹部壓痛及反跳痛,移動性濁音。婦科檢查:宮頸:藍(lán)染、舉痛明顯,后窟窿飽滿,子宮附件因壓痛明顯觸診不理想。 后穹窿穿刺：抽出10 ml不凝血。 尿hCG：陽性 B超提示:宮腔內(nèi)可見1. 6 cm×1. 4 cm×1. 1 cm孕囊,可見胎芽及心管搏動,右附件區(qū)可

11、見6. 0 cm×4. 0 cm×4. 0 cm低回聲區(qū),子宮直腸窩可見3 cm液平面,右髂窩見少量液性暗區(qū) 考慮:宮內(nèi)早孕,腹腔內(nèi)出血。 處理：即行剖腹探查術(shù)。 術(shù)中見腹膜藍(lán)染,腹腔內(nèi)積血及血塊約1500 m,l右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂,破裂口直徑約0. 5 cm,有活動性出血。子宮稍大、質(zhì)軟,左附件未見異常。行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。 術(shù)后病理報告:右側(cè)輸卵管妊娠。 術(shù)后5 d痊愈出院。 隨后在我院常規(guī)產(chǎn)檢。妊娠足月后在我院自然分娩1男嬰,體質(zhì)量3500 g,身長50 cm,Apgar評分10分。 主訴：突然下腹痛12 h,加重3 h 。 現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)49 d（1

12、1 d 前）B超提示宮內(nèi)早孕,在我院行人流術(shù),在B超監(jiān)測下手術(shù)順利,術(shù)后查找到絨毛樣組織。今日突然下腹痛12 h,加重3 h入院。 查體: T: 37. 2, P 96次/m in, BP90 /68 mmHg,輕度貧血貌,心肺無異常,下腹壓痛、反跳痛,尤以右下腹為甚,移動性濁音陰性。 婦科檢查:宮頸:藍(lán)染、舉痛,后穹窿飽滿、觸痛,子宮中位,正常大小,右附件增厚,壓痛明顯。 B超提示:右附件區(qū)有一約4. 6 cm×3. 0 cm×2. 8 cm不規(guī)則團(tuán)塊,腹腔、右髂窩少量液性暗區(qū)。 考慮:人流術(shù)后、腹腔積液、附件包塊。 處理：入院后給予抗感染止血治療6 h,腹痛癥狀無明顯緩解,即行剖腹檢查術(shù) 術(shù)中見腹膜藍(lán)染,腹腔內(nèi)積血及血塊均800 ml，右輸卵管壺腹部增厚,有直徑約1.0 cm，大小破裂口,有活動性出血,子宮及左附件未見