異位節(jié)律及緩慢性心律失常

1、成都市第三人民醫(yī)院急診科張曉東異位節(jié)律異位節(jié)律異位節(jié)律兩個問題逸搏和逸搏心律本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。P2、P3明顯延長達(dá)2.秒，與基本竇性周期0.9秒不成倍數(shù)關(guān)系，提示竇性停搏。第3次心搏是在較長的間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)正常，前后均無P波，提示：交界性逸搏。逸搏后有提前出現(xiàn)的竇性搏動下傳，故為心室奪獲。10mm/mV 25mm/秒P2P3 異位起搏點(diǎn)被動性起搏時僅發(fā)生12個搏動稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。 逸搏心律本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無波，為室性早搏。該QRS波群

2、后有較長間歇，在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群，因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV 25mm/秒10mm/mV 25mm/秒本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳，頻率為68次/分，第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢，QRS寬大畸形，R-R間期相等，在QRS前后均無明顯P波。提示：室性逸搏心律本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián)，QRS波群前無P波、呈rS型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為58次/分。在ST上均可見一竇性P波，由于這些波都落在交界區(qū)的生理性絕對不應(yīng)期，故發(fā)生完全性房室干擾而不能下傳。因此，本例心電圖應(yīng)診斷為竇性心律、交界性逸搏心律、完全性干擾性房室脫節(jié)。本例心電圖

3、錄自于一例55歲男性，心肌病患者。心電圖顯示：P波為竇性，頻率88次/分，QRS波群寬大畸形，R-R間期相等，心室率緩慢，頻率為33次/分。P-R間期絕對不等，房率明顯快于室率。提示： 度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律 根據(jù)異位起搏點(diǎn)所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。 逸搏10mm/mV 25mm/秒本例心電圖竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為0.9秒，短于竇性基本心動周期（R-R間期）。提示：舒張晚期室早1.00秒秒0.90秒秒本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián)，竇性P-P間期規(guī)整，P-R間期0.16秒，頻率78次/分，R2、5次心搏，提早出

4、現(xiàn)，寬大畸形，時限為0.10秒，其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R間期均短于竇性下傳心室的P-R間期，說明竇性P波與其無關(guān)，此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示：竇性心律 舒張晚期室性早搏 10mm/mV 25mm/秒本例心電圖：竇性基本心動周期為1.0秒，第3次心搏為一次室性異位搏動，由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為1.05秒，長于竇性基本心動周期。提示：室性逸搏1.00秒秒1.05秒秒本例心電圖為標(biāo)肢導(dǎo)聯(lián)，可見第2、7次心搏提前出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，前無P波，為室性早搏。在這兩次早搏之后，均有較長的代償間歇，長間歇后都有一組寬大畸形的QRS波群，前無P波，其形態(tài)與早搏形態(tài)一致。提

5、示：室性逸搏(考慮該室性逸搏起源點(diǎn)與早搏為同源) 室性早搏 逸搏QRS波群的形態(tài)和特點(diǎn)與各相應(yīng)的期前收縮相似，二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生，為主動節(jié)律，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。 逸搏和早搏 臨床上以房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。 1、房性逸搏心律： 心房內(nèi)分布著許多潛在節(jié)律點(diǎn)，頻率多為5060次/分，略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似；節(jié)律點(diǎn)在右房后下部者表現(xiàn)為及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，PR間期0.12秒，有人稱為冠狀竇心律。右心房左心房、 aVFaVR本圖特征：粉色閃動光點(diǎn)為右房下部起源點(diǎn)，該部位形成起源其方向從

6、右房下部到上部再到左房，故心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立，P-R間期0.12秒.節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱左房心律右右心心房房左心房左心房、 aVFV6aVRV1本圖特征：粉色閃動光點(diǎn)為左房下部起源點(diǎn)，該部位形成起源其方向從左房下部到上部再到右房，故心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)倒置， aVR直立，特別是V1導(dǎo)聯(lián)P波成正向，前部圓鈍，后部尖銳，P-R間期0.12秒. 來自左房后壁者，、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1 導(dǎo)聯(lián)P波直立，具有前圓頂、后高尖特征；來自左房前壁時，V3V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)波淺倒或雙向。 本例心電圖：P、aVF、V5、V6倒置，PaVR直立，P-R間期為0.15

7、秒，心率80次/分，符合左房下部起搏。提示：加速性左心房下部逸搏心律 如果P形態(tài)、P-R間期，甚至心動周期有周期性變異，稱為游走心律，游走的范圍可達(dá)房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，R-R間期相等，無逆行P波。提示：竇房結(jié)內(nèi)游走心律 本例心電圖P15均直立，P波形態(tài)、幅度均略有不同，P-R間期均大于0.12秒，P-P間期亦有輕度不等，心率為43次/分。提示：竇性心動過緩 竇房結(jié)內(nèi)游走心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化，其變化過程為正常低平雙向倒置正常，即在同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P波多種形態(tài)，并有逐漸演變的過

8、程直至出現(xiàn)逆行P波，但P-R間期大于0.12秒。提示：竇房結(jié)-心房內(nèi)游走10mm/mV 25mm/秒本例心電圖為游走心律，從竇房結(jié)開始進(jìn)入房室結(jié)，其進(jìn)入房室結(jié)的標(biāo)志是出現(xiàn)逆行P波，P-R間期小于0.12秒。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖是在交界性逸搏心律的基礎(chǔ)上，逆行P波間歇地在QRS波群前后出現(xiàn)，并有一系列演變過程。提示：交界性逸搏心律伴交界區(qū)內(nèi)游走心律2、交界性逸搏心律： 是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為4060次/分，慢而規(guī)則。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，Q

9、RS波群正常，在每組QRS波群之前均有恒定逆行P波，P-R間期小于0.12秒。提示：交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢，心室率為59次/分，R-R間期相等，QRS正常，在QRS波群前后均無P波。提示：交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢，心室率為57次/分，R-R間期相等，QRS正常，在每組QRS波群之后均恒定逆行P波，R-P間期小于0.20秒。提示：交界性逸搏心律本例心電圖為導(dǎo)聯(lián)，未見竇性P波，為異位心律。QRS波群呈R型，時限0.08秒，R-R間期規(guī)整，頻率為50次/分，在每個QRS波群后的ST段上可見一逆行P波，R-P間期0.14秒。 提

10、示：交界性逸搏心律3、室性逸搏心律： 多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為2040次/分，可以不十分規(guī)則。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖顯示P-P間期相等，R-R間期相等，P-R間期不等，心房率為75次/分，心室率42次/分，房率快于室率，QRS波群寬大畸形，說明起源點(diǎn)位于心室。提示：1、竇性心律 2、室性逸搏心律 3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 本例心電圖錄自于一急性心肌梗死，發(fā)生心臟驟停后所記錄的心電圖，顯示心率緩慢而規(guī)則，心室率為40次/分，QRS波群明顯增寬達(dá)0.18秒。整條圖中無P波，R-R間期絕對相等。提示：室性逸搏心律4、反復(fù)心律：

11、 反復(fù)心律或反復(fù)搏動的電生理基礎(chǔ)是房室交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路傳導(dǎo)。 AA-VV心 室交界區(qū)心 房心房交界區(qū)心室本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路，其中一條發(fā)生前向傳導(dǎo)阻滯，在竇性沖動形成時，該沖動緩慢通過一側(cè)房室交界區(qū)，在下傳心室的同時，又通過前向阻滯側(cè)的交界區(qū)逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房，形成房性反復(fù)搏動。本例心電圖為aVF導(dǎo)聯(lián)。竇性心律，P-P間期1.04秒，頻率58次/分，從第2組心搏開始P-R間期逐漸延長，當(dāng)延長到0.24秒時，即第5組心搏，于QRS波群后出現(xiàn)一逆行P波，R-P間期0.22秒，其后不伴有QRS波群，呈P-QRS-P序列，由于房室傳導(dǎo)遲延到一定程度時，交界區(qū)的阻滯部位發(fā)生了前向傳導(dǎo)受阻，

12、但沖動尚能通過另一部分交界區(qū)組織緩慢下傳，達(dá)交界區(qū)下方時再通過前向阻滯區(qū)逆行上傳至心房，因反復(fù)搏動的出現(xiàn)而終止了度型房室傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象。此逆行P波出現(xiàn)較晚（R-P0.20秒）提示順、逆?zhèn)鞫加凶铚?。提示：竇性心律 不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴房性反復(fù)搏動 有時交界性逸搏或交界性心律時，于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，這個激動逆行上傳的過程中，可以在房室結(jié)內(nèi)折返，又下傳心室。 心房交界區(qū)心室AA-VV心 室交界區(qū)心 房本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)路線，其中一條發(fā)生逆向性傳導(dǎo)阻滯，在交界區(qū)形成沖動以后延著交界區(qū)一側(cè)前向傳導(dǎo)進(jìn)入心室，逆向傳導(dǎo)緩慢進(jìn)入心房，在進(jìn)入心房同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯

13、側(cè)，前向傳導(dǎo)下傳并進(jìn)入心室，形成心室第二次搏動，心電圖表現(xiàn)為在一次交界性異位搏動后有一逆行P，該逆行P波，再次下傳引起一個QRS波群，形成一種正常形態(tài)的QRS波群逆行P波正常QRS這樣一組搏動。本例心電圖為導(dǎo)聯(lián)，R1、6、7其前無P波，時限0.09秒，提示為交界性異位搏動；其中R1、4、7、9后可見一逆行P波，其逆P后繼以一QRS波群，夾有P波的R-R間期為0.4秒， 說明交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路，其中一條通路有單向阻滯。當(dāng)室上性激動沿正常路徑下傳心室，形成室上性QRS波群，再經(jīng)交界區(qū)另一側(cè)徑路較緩慢逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房，引起一個逆?zhèn)鱌，同時又沿另側(cè)(單向阻滯)折返回來，通過交界區(qū)下傳心室，形成第2個QRS

14、波群。這是交界區(qū)反復(fù)搏動形成的過程。提示：交界性逸搏 交界性反復(fù)搏動 當(dāng)折返激動傳抵心室時，如心室已脫離前一個交界性搏動引起的不應(yīng)期，便可以產(chǎn)生一個QRS波群，因此，反復(fù)心律是“折返激動”的一個類型。 本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路，其中一條發(fā)生逆向傳導(dǎo)阻滯，在心室形成沖動以后，延著交界區(qū)一側(cè)逆向傳導(dǎo)心房，前向傳導(dǎo)返回心室，在進(jìn)入心室同時，該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側(cè)前向傳導(dǎo)，形成心室第二次搏動，心電圖表示為再一次室性異位搏動后有一逆行P波，該逆行P波再次下傳引起一個QRS波群形成一種異常形態(tài)QRS-逆行P波正常QRS波群這樣一組搏動交界區(qū)心房心室AA-VV心 室交界區(qū)心 房本例心電

15、圖為V2導(dǎo)聯(lián)：圖中R13心搏開始，一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn)，頻率平均為132次/分，其前無相關(guān)的P波，提示為室性心動過速。最后一次心搏為竇性搏動，P-R間期0.18秒，QRS時限0.07秒，呈RS型。在R3、9、12室性心搏后，可見一逆行P波，其后繼以一大致正常的QRS波群，時限在0.08秒左右，P-R間期0.12秒，R-P間期為0.33秒，呈異常QRS波群-逆P-正常QRS波群序列，R-R間期為0.46秒,考慮為室性激動逆行上傳至心房引起逆行P波，同時在逆行傳導(dǎo)中在房室交界區(qū)內(nèi)發(fā)生了折返激動，再次下傳激動心室。提示：竇性心律 陣發(fā)性室性心動過速 室性反復(fù)搏動伴室性融合波 如果兩個Q

16、RS波之間夾有一竇性P波，屬偽反復(fù)心律，應(yīng)稱為逸搏奪獲心律。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖第3、第5組QRS波群均在長周期后出現(xiàn)，QRS形態(tài)正常，前無P波，為交界性逸搏。第4、第6組QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關(guān)P波，P-R間期大于0.12秒，經(jīng)分析可確認(rèn)這兩個P波（P3、P4)為竇性，因此第4、6個QRS波群應(yīng)診斷為心室奪獲，也稱為偽反復(fù)心律本例心電圖為導(dǎo)聯(lián)。圖中顯示P波頻率明顯緩慢，所能測出的3組PP不等，其中P1P2為1.48秒，P2P3為2.4秒，根據(jù)P波形態(tài)仍考慮為竇性頻率，嚴(yán)重竇性心動過緩伴不齊，R3、5、6、8均在長間歇后出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)、時間正常，前無P波，為交界

17、性逸搏。R2、4、7、9的QRS波群提前出現(xiàn)，其前均有相關(guān)的竇性P波，P-R間期為0.12秒，均發(fā)生在交界性逸搏后，故提示心室奪獲。提示：嚴(yán)重竇性心動過緩伴不齊、竇性停搏、交界性逸搏、心室奪獲 緩慢性心律失常處理原則起搏器適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)功能障礙房室傳導(dǎo)功能障礙雙束支和三束支阻滯預(yù)激綜合征心電圖學(xué)研究進(jìn)展 近年來，導(dǎo)管射頻消融的臨床應(yīng)用，不僅使心動過速患者獲得根治， 同時對預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)：PR 間期、 波、QRS 終末向量、PJ間期影響及STT 改變等都有了進(jìn)一步認(rèn)識。典型心電圖表現(xiàn)典型心電圖表現(xiàn) PR 間期短：PR 間期012 s。 QRS 波增寬：QRS 波時間010

18、s，初始有粗頓的 波，PJ 間期正常。 STT 改變： 正向的 波導(dǎo)聯(lián)有STT 下移T 波倒置。 心電圖表現(xiàn)有上述三聯(lián)征三聯(lián)征，臨床有陣發(fā)性心動過速反復(fù)發(fā)作者方可診斷為預(yù)激綜合征。PR 間期縮短的進(jìn)一步認(rèn)識間期縮短的進(jìn)一步認(rèn)識 吾 巴 懷三氏（Wolff Parkinson White，WPW）綜合征中房室間除房室正路外還有房室旁路，PR 間期是代表兩條徑路中快的一條徑路下傳心室的時間。 PR 間期縮短間期縮短 PR 間期縮短（012 s）是旁路下傳心室快于正路的表現(xiàn)，此時PR 間期代表經(jīng)旁路下傳心室的時間， 包括從起搏點(diǎn)到旁路的房內(nèi)傳導(dǎo)時間與旁路下傳心室時間之和。 在心電圖分析中應(yīng)注意下列兩

19、點(diǎn)： （1）當(dāng)旁路距起搏點(diǎn)較近時（如右側(cè)旁路或靠近旁路的異位心搏），房內(nèi)傳導(dǎo)時間明顯縮短，可使 波重疊在P 波上，PR 間期縮短至難以準(zhǔn)確測量， 此時極易漏掉P 波或誤認(rèn)為P 波與QRS 波無傳導(dǎo)關(guān)系（圖1）。圖圖1 房性期前收縮房性期前收縮 波重在波重在P 波上（波上（示）使示）使PR 間期無法測量間期無法測量 （2）正路如有房室傳導(dǎo)阻滯將被旁路傳導(dǎo)掩蓋（不能依PR 間期和P 波與QRS 波的關(guān)系做診斷，圖2）。 對預(yù)做射頻消融的患者，術(shù)前明確正路房室阻滯尤為重要。圖圖2 預(yù)激綜合征掩蓋預(yù)激綜合征掩蓋度房室阻滯度房室阻滯心電圖心電圖上圖示典型預(yù)激綜合征PR 間期010 s， 下圖R14，58

20、 為預(yù)激間歇時PR 間期024 s。 對對QRS 波群改變的進(jìn)一步認(rèn)識波群改變的進(jìn)一步認(rèn)識 旁路前傳不僅影響初始向量， 同時影響最大向量和終末向量。 對對QRS 波時間和初始向量的影響波時間和初始向量的影響 QRS 波時間增寬是最早認(rèn)識到的預(yù)激綜合征QRS 波改變， 當(dāng)時曾被誤認(rèn)為功能性束支阻滯（1930 年）；以后逐漸認(rèn)識到QRS 波增寬的機(jī)制是旁路預(yù)激心室的表現(xiàn)，其增寬的特點(diǎn)是在QRS 初始有粗鈍的 波（有別于束支阻滯），形成了目前共識的旁路傳導(dǎo)對QRS 波影響。 波的真實(shí)含義波的真實(shí)含義 波是激動通過旁路較正路預(yù)先傳入心室， 引起部分心室肌提早緩慢除極（心室肌傳導(dǎo)速度400 mm s）的表現(xiàn)，一旦激動經(jīng)正路傳入心室，心室立即開始快速除極（浦氏纖維傳導(dǎo)速度4000 mm s）， 波結(jié)束。 波的大?。〞r間）波的大小（時