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文檔簡介

1、成都市第三人民醫(yī)院急診科張曉東異位節(jié)律異位節(jié)律異位節(jié)律兩個問題逸搏和逸搏心律本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳,頻率為68次/分。P2、P3明顯延長達(dá)2.秒,與基本竇性周期0.9秒不成倍數(shù)關(guān)系,提示竇性停搏。第3次心搏是在較長的間歇后出現(xiàn),QRS波群形態(tài)正常,前后均無P波,提示:交界性逸搏。逸搏后有提前出現(xiàn)的竇性搏動下傳,故為心室奪獲。10mm/mV 25mm/秒P2P3 異位起搏點被動性起搏時僅發(fā)生12個搏動稱為逸搏,連續(xù)3個以上稱為逸搏心律。 逸搏心律本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳,頻率為68次/分。第3次心搏的QRS波群提前出現(xiàn)、寬大畸形且前無波,為室性早搏。該QRS波群

2、后有較長間歇,在長間歇后可見一組形態(tài)正常、前無P波的QRS波群,因此可確定該次搏動為交界性逸搏。10mm/mV 25mm/秒10mm/mV 25mm/秒本例心電圖第1、第2次心搏為竇性搏動下傳,頻率為68次/分,第3、4、5次心搏節(jié)律緩慢,QRS寬大畸形,R-R間期相等,在QRS前后均無明顯P波。提示:室性逸搏心律本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián),QRS波群前無P波、呈rS型,時限0.08秒,R-R間期規(guī)整,頻率為58次/分。在ST上均可見一竇性P波,由于這些波都落在交界區(qū)的生理性絕對不應(yīng)期,故發(fā)生完全性房室干擾而不能下傳。因此,本例心電圖應(yīng)診斷為竇性心律、交界性逸搏心律、完全性干擾性房室脫節(jié)。本例心電圖

3、錄自于一例55歲男性,心肌病患者。心電圖顯示:P波為竇性,頻率88次/分,QRS波群寬大畸形,R-R間期相等,心室率緩慢,頻率為33次/分。P-R間期絕對不等,房率明顯快于室率。提示: 度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏心律 根據(jù)異位起搏點所形成的起搏部位分為房性、房室交界性和室性逸搏。 逸搏10mm/mV 25mm/秒本例心電圖竇性基本心動周期為1.0秒,第3次心搏為一次室性異位搏動,由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為0.9秒,短于竇性基本心動周期(R-R間期)。提示:舒張晚期室早1.00秒秒0.90秒秒本例心電圖為V1導(dǎo)聯(lián),竇性P-P間期規(guī)整,P-R間期0.16秒,頻率78次/分,R2、5次心搏,提早出

4、現(xiàn),寬大畸形,時限為0.10秒,其前按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波與其形成的P-R間期均短于竇性下傳心室的P-R間期,說明竇性P波與其無關(guān),此心搏為出現(xiàn)在舒張晚期的室性早搏。提示:竇性心律 舒張晚期室性早搏 10mm/mV 25mm/秒本例心電圖:竇性基本心動周期為1.0秒,第3次心搏為一次室性異位搏動,由于其出現(xiàn)的異位心動周期長度為1.05秒,長于竇性基本心動周期。提示:室性逸搏1.00秒秒1.05秒秒本例心電圖為標(biāo)肢導(dǎo)聯(lián),可見第2、7次心搏提前出現(xiàn),QRS波群寬大畸形,前無P波,為室性早搏。在這兩次早搏之后,均有較長的代償間歇,長間歇后都有一組寬大畸形的QRS波群,前無P波,其形態(tài)與早搏形態(tài)一致。提

5、示:室性逸搏(考慮該室性逸搏起源點與早搏為同源) 室性早搏 逸搏QRS波群的形態(tài)和特點與各相應(yīng)的期前收縮相似,二者的差別是期前收縮屬提前發(fā)生,為主動節(jié)律,而逸搏則在長間歇后出現(xiàn),屬被動節(jié)律。 逸搏和早搏 臨床上以房室交界性逸搏最為多見,室性逸搏次之,房性逸搏較少見。 1、房性逸搏心律: 心房內(nèi)分布著許多潛在節(jié)律點,頻率多為5060次/分,略低于竇房結(jié)。右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似;節(jié)律點在右房后下部者表現(xiàn)為及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立,aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,PR間期0.12秒,有人稱為冠狀竇心律。右心房左心房、 aVFaVR本圖特征:粉色閃動光點為右房下部起源點,該部位形成起源其方向從

6、右房下部到上部再到左房,故心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置,aVR直立,P-R間期0.12秒.節(jié)律點在左房者,稱左房心律右右心心房房左心房左心房、 aVFV6aVRV1本圖特征:粉色閃動光點為左房下部起源點,該部位形成起源其方向從左房下部到上部再到右房,故心電圖表現(xiàn)為P波在、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)倒置, aVR直立,特別是V1導(dǎo)聯(lián)P波成正向,前部圓鈍,后部尖銳,P-R間期0.12秒. 來自左房后壁者,、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置,V1 導(dǎo)聯(lián)P波直立,具有前圓頂、后高尖特征;來自左房前壁時,V3V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置,V1導(dǎo)聯(lián)波淺倒或雙向。 本例心電圖:P、aVF、V5、V6倒置,PaVR直立,P-R間期為0.15

7、秒,心率80次/分,符合左房下部起搏。提示:加速性左心房下部逸搏心律 如果P形態(tài)、P-R間期,甚至心動周期有周期性變異,稱為游走心律,游走的范圍可達(dá)房室交界區(qū)而出現(xiàn)倒置的逆行P波。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化,R-R間期相等,無逆行P波。提示:竇房結(jié)內(nèi)游走心律 本例心電圖P15均直立,P波形態(tài)、幅度均略有不同,P-R間期均大于0.12秒,P-P間期亦有輕度不等,心率為43次/分。提示:竇性心動過緩 竇房結(jié)內(nèi)游走心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖P波形態(tài)及振幅逐漸發(fā)生變化,其變化過程為正常低平雙向倒置正常,即在同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)P波多種形態(tài),并有逐漸演變的過

8、程直至出現(xiàn)逆行P波,但P-R間期大于0.12秒。提示:竇房結(jié)-心房內(nèi)游走10mm/mV 25mm/秒本例心電圖為游走心律,從竇房結(jié)開始進(jìn)入房室結(jié),其進(jìn)入房室結(jié)的標(biāo)志是出現(xiàn)逆行P波,P-R間期小于0.12秒。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖是在交界性逸搏心律的基礎(chǔ)上,逆行P波間歇地在QRS波群前后出現(xiàn),并有一系列演變過程。提示:交界性逸搏心律伴交界區(qū)內(nèi)游走心律2、交界性逸搏心律: 是最常見的逸搏心律,見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況,其QRS波群呈交界性搏動特征,頻率一般為4060次/分,慢而規(guī)則。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢,心室率為57次/分,R-R間期相等,Q

9、RS波群正常,在每組QRS波群之前均有恒定逆行P波,P-R間期小于0.12秒。提示:交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢,心室率為59次/分,R-R間期相等,QRS正常,在QRS波群前后均無P波。提示:交界性逸搏心律10mm/mV 25mm/秒本例心電圖心率緩慢,心室率為57次/分,R-R間期相等,QRS正常,在每組QRS波群之后均恒定逆行P波,R-P間期小于0.20秒。提示:交界性逸搏心律本例心電圖為導(dǎo)聯(lián),未見竇性P波,為異位心律。QRS波群呈R型,時限0.08秒,R-R間期規(guī)整,頻率為50次/分,在每個QRS波群后的ST段上可見一逆行P波,R-P間期0.14秒。 提

10、示:交界性逸搏心律3、室性逸搏心律: 多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群呈室性波形,頻率一般為2040次/分,可以不十分規(guī)則。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖顯示P-P間期相等,R-R間期相等,P-R間期不等,心房率為75次/分,心室率42次/分,房率快于室率,QRS波群寬大畸形,說明起源點位于心室。提示:1、竇性心律 2、室性逸搏心律 3、完全性房室傳導(dǎo)阻滯 本例心電圖錄自于一急性心肌梗死,發(fā)生心臟驟停后所記錄的心電圖,顯示心率緩慢而規(guī)則,心室率為40次/分,QRS波群明顯增寬達(dá)0.18秒。整條圖中無P波,R-R間期絕對相等。提示:室性逸搏心律4、反復(fù)心律:

11、 反復(fù)心律或反復(fù)搏動的電生理基礎(chǔ)是房室交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路傳導(dǎo)。 AA-VV心 室交界區(qū)心 房心房交界區(qū)心室本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路,其中一條發(fā)生前向傳導(dǎo)阻滯,在竇性沖動形成時,該沖動緩慢通過一側(cè)房室交界區(qū),在下傳心室的同時,又通過前向阻滯側(cè)的交界區(qū)逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房,形成房性反復(fù)搏動。本例心電圖為aVF導(dǎo)聯(lián)。竇性心律,P-P間期1.04秒,頻率58次/分,從第2組心搏開始P-R間期逐漸延長,當(dāng)延長到0.24秒時,即第5組心搏,于QRS波群后出現(xiàn)一逆行P波,R-P間期0.22秒,其后不伴有QRS波群,呈P-QRS-P序列,由于房室傳導(dǎo)遲延到一定程度時,交界區(qū)的阻滯部位發(fā)生了前向傳導(dǎo)受阻,

12、但沖動尚能通過另一部分交界區(qū)組織緩慢下傳,達(dá)交界區(qū)下方時再通過前向阻滯區(qū)逆行上傳至心房,因反復(fù)搏動的出現(xiàn)而終止了度型房室傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象。此逆行P波出現(xiàn)較晚(R-P0.20秒)提示順、逆?zhèn)鞫加凶铚?。提示:竇性心律 不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴房性反復(fù)搏動 有時交界性逸搏或交界性心律時,于QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波,這個激動逆行上傳的過程中,可以在房室結(jié)內(nèi)折返,又下傳心室。 心房交界區(qū)心室AA-VV心 室交界區(qū)心 房本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)路線,其中一條發(fā)生逆向性傳導(dǎo)阻滯,在交界區(qū)形成沖動以后延著交界區(qū)一側(cè)前向傳導(dǎo)進(jìn)入心室,逆向傳導(dǎo)緩慢進(jìn)入心房,在進(jìn)入心房同時,該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯

13、側(cè),前向傳導(dǎo)下傳并進(jìn)入心室,形成心室第二次搏動,心電圖表現(xiàn)為在一次交界性異位搏動后有一逆行P,該逆行P波,再次下傳引起一個QRS波群,形成一種正常形態(tài)的QRS波群逆行P波正常QRS這樣一組搏動。本例心電圖為導(dǎo)聯(lián),R1、6、7其前無P波,時限0.09秒,提示為交界性異位搏動;其中R1、4、7、9后可見一逆行P波,其逆P后繼以一QRS波群,夾有P波的R-R間期為0.4秒, 說明交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路,其中一條通路有單向阻滯。當(dāng)室上性激動沿正常路徑下傳心室,形成室上性QRS波群,再經(jīng)交界區(qū)另一側(cè)徑路較緩慢逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房,引起一個逆?zhèn)鱌,同時又沿另側(cè)(單向阻滯)折返回來,通過交界區(qū)下傳心室,形成第2個QRS

14、波群。這是交界區(qū)反復(fù)搏動形成的過程。提示:交界性逸搏 交界性反復(fù)搏動 當(dāng)折返激動傳抵心室時,如心室已脫離前一個交界性搏動引起的不應(yīng)期,便可以產(chǎn)生一個QRS波群,因此,反復(fù)心律是“折返激動”的一個類型。 本示意圖顯示房室交界區(qū)存在兩條傳導(dǎo)通路,其中一條發(fā)生逆向傳導(dǎo)阻滯,在心室形成沖動以后,延著交界區(qū)一側(cè)逆向傳導(dǎo)心房,前向傳導(dǎo)返回心室,在進(jìn)入心室同時,該次沖動又通過交界區(qū)逆向阻滯側(cè)前向傳導(dǎo),形成心室第二次搏動,心電圖表示為再一次室性異位搏動后有一逆行P波,該逆行P波再次下傳引起一個QRS波群形成一種異常形態(tài)QRS-逆行P波正常QRS波群這樣一組搏動交界區(qū)心房心室AA-VV心 室交界區(qū)心 房本例心電

15、圖為V2導(dǎo)聯(lián):圖中R13心搏開始,一系列寬大畸形的QRS波群連續(xù)出現(xiàn),頻率平均為132次/分,其前無相關(guān)的P波,提示為室性心動過速。最后一次心搏為竇性搏動,P-R間期0.18秒,QRS時限0.07秒,呈RS型。在R3、9、12室性心搏后,可見一逆行P波,其后繼以一大致正常的QRS波群,時限在0.08秒左右,P-R間期0.12秒,R-P間期為0.33秒,呈異常QRS波群-逆P-正常QRS波群序列,R-R間期為0.46秒,考慮為室性激動逆行上傳至心房引起逆行P波,同時在逆行傳導(dǎo)中在房室交界區(qū)內(nèi)發(fā)生了折返激動,再次下傳激動心室。提示:竇性心律 陣發(fā)性室性心動過速 室性反復(fù)搏動伴室性融合波 如果兩個Q

16、RS波之間夾有一竇性P波,屬偽反復(fù)心律,應(yīng)稱為逸搏奪獲心律。10mm/mV 25mm/秒本例心電圖第3、第5組QRS波群均在長周期后出現(xiàn),QRS形態(tài)正常,前無P波,為交界性逸搏。第4、第6組QRS波群提前出現(xiàn),其前均有相關(guān)P波,P-R間期大于0.12秒,經(jīng)分析可確認(rèn)這兩個P波(P3、P4)為竇性,因此第4、6個QRS波群應(yīng)診斷為心室奪獲,也稱為偽反復(fù)心律本例心電圖為導(dǎo)聯(lián)。圖中顯示P波頻率明顯緩慢,所能測出的3組PP不等,其中P1P2為1.48秒,P2P3為2.4秒,根據(jù)P波形態(tài)仍考慮為竇性頻率,嚴(yán)重竇性心動過緩伴不齊,R3、5、6、8均在長間歇后出現(xiàn),QRS波群形態(tài)、時間正常,前無P波,為交界

17、性逸搏。R2、4、7、9的QRS波群提前出現(xiàn),其前均有相關(guān)的竇性P波,P-R間期為0.12秒,均發(fā)生在交界性逸搏后,故提示心室奪獲。提示:嚴(yán)重竇性心動過緩伴不齊、竇性停搏、交界性逸搏、心室奪獲 緩慢性心律失常處理原則起搏器適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障礙房室傳導(dǎo)功能障礙房室傳導(dǎo)功能障礙雙束支和三束支阻滯預(yù)激綜合征心電圖學(xué)研究進(jìn)展 近年來,導(dǎo)管射頻消融的臨床應(yīng)用,不僅使心動過速患者獲得根治, 同時對預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn):PR 間期、 波、QRS 終末向量、PJ間期影響及STT 改變等都有了進(jìn)一步認(rèn)識。典型心電圖表現(xiàn)典型心電圖表現(xiàn) PR 間期短:PR 間期012 s。 QRS 波增寬:QRS 波時間010

18、s,初始有粗頓的 波,PJ 間期正常。 STT 改變: 正向的 波導(dǎo)聯(lián)有STT 下移T 波倒置。 心電圖表現(xiàn)有上述三聯(lián)征三聯(lián)征,臨床有陣發(fā)性心動過速反復(fù)發(fā)作者方可診斷為預(yù)激綜合征。PR 間期縮短的進(jìn)一步認(rèn)識間期縮短的進(jìn)一步認(rèn)識 吾 巴 懷三氏(Wolff Parkinson White,WPW)綜合征中房室間除房室正路外還有房室旁路,PR 間期是代表兩條徑路中快的一條徑路下傳心室的時間。 PR 間期縮短間期縮短 PR 間期縮短(012 s)是旁路下傳心室快于正路的表現(xiàn),此時PR 間期代表經(jīng)旁路下傳心室的時間, 包括從起搏點到旁路的房內(nèi)傳導(dǎo)時間與旁路下傳心室時間之和。 在心電圖分析中應(yīng)注意下列兩

19、點: (1)當(dāng)旁路距起搏點較近時(如右側(cè)旁路或靠近旁路的異位心搏),房內(nèi)傳導(dǎo)時間明顯縮短,可使 波重疊在P 波上,PR 間期縮短至難以準(zhǔn)確測量, 此時極易漏掉P 波或誤認(rèn)為P 波與QRS 波無傳導(dǎo)關(guān)系(圖1)。圖圖1 房性期前收縮房性期前收縮 波重在波重在P 波上(波上(示)使示)使PR 間期無法測量間期無法測量 (2)正路如有房室傳導(dǎo)阻滯將被旁路傳導(dǎo)掩蓋(不能依PR 間期和P 波與QRS 波的關(guān)系做診斷,圖2)。 對預(yù)做射頻消融的患者,術(shù)前明確正路房室阻滯尤為重要。圖圖2 預(yù)激綜合征掩蓋預(yù)激綜合征掩蓋度房室阻滯度房室阻滯心電圖心電圖上圖示典型預(yù)激綜合征PR 間期010 s, 下圖R14,58

20、 為預(yù)激間歇時PR 間期024 s。 對對QRS 波群改變的進(jìn)一步認(rèn)識波群改變的進(jìn)一步認(rèn)識 旁路前傳不僅影響初始向量, 同時影響最大向量和終末向量。 對對QRS 波時間和初始向量的影響波時間和初始向量的影響 QRS 波時間增寬是最早認(rèn)識到的預(yù)激綜合征QRS 波改變, 當(dāng)時曾被誤認(rèn)為功能性束支阻滯(1930 年);以后逐漸認(rèn)識到QRS 波增寬的機(jī)制是旁路預(yù)激心室的表現(xiàn),其增寬的特點是在QRS 初始有粗鈍的 波(有別于束支阻滯),形成了目前共識的旁路傳導(dǎo)對QRS 波影響。 波的真實含義波的真實含義 波是激動通過旁路較正路預(yù)先傳入心室, 引起部分心室肌提早緩慢除極(心室肌傳導(dǎo)速度400 mm s)的表現(xiàn),一旦激動經(jīng)正路傳入心室,心室立即開始快速除極(浦氏纖維傳導(dǎo)速度4000 mm s), 波結(jié)束。 波的大?。〞r間)波的大小(時

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