病理生理學(xué)~腎衰竭

1、第十八章第十八章 腎功能不全腎功能不全病理生理學(xué)教研室病理生理學(xué)教研室張德玲張德玲講述內(nèi)容講述內(nèi)容v 腎臟的生理功能腎臟的生理功能v 急性腎衰竭急性腎衰竭v 慢性腎衰竭慢性腎衰竭v 尿毒癥尿毒癥腎臟的生理功能腎臟的生理功能v排泄廢物、毒物排泄廢物、毒物v調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)水電平衡v調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡v調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓v分泌腎素分泌腎素(renin)、促紅素、促紅素(EPO)、前列腺素、前列腺素(PGs)、活化活化VitD3v滅活滅活PTH和胃泌素和胃泌素維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定泌尿泌尿內(nèi)分泌內(nèi)分泌調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝腎臟的特性腎臟的特性1.1.強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力強(qiáng)大的儲(chǔ)

2、備能力2.2.腎血流的自我調(diào)節(jié)腎血流的自我調(diào)節(jié)3.3.功能代償及代償性肥大功能代償及代償性肥大概念概念 各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)水、各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致代謝廢物及毒物電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致代謝廢物及毒物在體內(nèi)潴留，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理在體內(nèi)潴留，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。過程。腎功能不全腎功能不全 腎功能不全（腎功能不全（renal insufficiency） 腎衰竭腎衰竭 （ renal failure） 尿毒癥尿毒癥 （uremia） 急性腎衰竭急性腎衰竭 (acute renal failure, ARF)概念概念各

3、種病因引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，各種病因引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)- -數(shù)天數(shù)天主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 腎小球?yàn)V過率（腎小球?yàn)V過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。v腎前性腎前性 (prerenal)v腎性腎性 (intrarenal)v腎后性腎后性(postrenal)acute renal failure病因與分類病因與分類原因：腎灌流量急劇下降原因：腎灌流量急劇下降 (常見于休克早期常見于休

4、克早期)特點(diǎn)：功能性損害特點(diǎn)：功能性損害 及時(shí)復(fù)灌可恢復(fù)及時(shí)復(fù)灌可恢復(fù)v腎前性急性腎衰竭腎前性急性腎衰竭原因：腎以下的尿路梗阻原因：腎以下的尿路梗阻 雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎癥、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、炎癥、 腫瘤、前列腺肥大腫瘤、前列腺肥大特點(diǎn)：早期屬功能性損傷特點(diǎn)：早期屬功能性損傷 晚期出現(xiàn)器質(zhì)性損害晚期出現(xiàn)器質(zhì)性損害v腎后性急性腎衰竭腎后性急性腎衰竭原因：腎實(shí)質(zhì)的損傷原因：腎實(shí)質(zhì)的損傷特點(diǎn)：器質(zhì)性損害特點(diǎn)：器質(zhì)性損害v腎性急性腎衰竭腎性急性腎衰竭acute tubular necrosis, ATN 急性腎小管壞死急性腎小管壞死( (狹義腎衰竭狹義腎衰竭) ) v 腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷

5、 （休克所致持續(xù)嚴(yán)重的低血壓）v 腎中毒腎中毒 重金屬：砷、汞、鉍、鉛 有機(jī)溶媒：甲醇、CCl4 藥物：抗腫瘤藥物；氨基甙類抗生素 生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生魚膽 內(nèi)源性毒性物質(zhì)：肌紅蛋白；血紅蛋白；尿酸 中心環(huán)節(jié)：中心環(huán)節(jié)：ARF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-中心環(huán)節(jié)中心環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率（GFR）GFRGFR = = 濾過系數(shù)濾過系數(shù)腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 = 腎小球毛細(xì)血管血壓腎小球毛細(xì)血管血壓 - (血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓腎小囊內(nèi)壓)腎前性腎前性腎后性腎后性腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管的損傷腎小管的損傷腎血流量急劇減少

6、腎血流量急劇減少腎內(nèi)血流重分布腎內(nèi)血流重分布腎小管阻塞腎小管阻塞原尿返漏原尿返漏 急性腎小管壞死引起急性腎小管壞死引起GFRGFR降低的發(fā)病機(jī)制降低的發(fā)病機(jī)制ARF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-小結(jié)小結(jié)acute renal failure 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-小結(jié)小結(jié)腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率（GFR）腎小球的損傷腎小球的損傷血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管的損傷腎小管的損傷尿道梗阻尿道梗阻每種具體的病因引起的每種具體的病因引起的ARF涉及到一項(xiàng)或者多項(xiàng)機(jī)制涉及到一項(xiàng)或者多項(xiàng)機(jī)制acute renal failure 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-病例病例1-失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克GFR降低降低血流

7、量急血流量急劇減少劇減少皮質(zhì)缺血皮質(zhì)缺血髓質(zhì)充血髓質(zhì)充血血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管的損傷腎小管的損傷小管小管阻塞阻塞原尿原尿返漏返漏acute renal failure 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-病例病例1-失血性休克失血性休克指標(biāo)指標(biāo)功能性腎衰竭功能性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭器質(zhì)性腎衰竭相對(duì)密度相對(duì)密度 1.020 500 mOsm/L 350 mOsm/L尿鈉尿鈉 40 mmol/L尿尿 / 血肌酐血肌酐 40：1 20：1排鈉分?jǐn)?shù)排鈉分?jǐn)?shù)(%) 1腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) 1尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢基本正常基本正常多種管型和細(xì)胞多種管型和細(xì)胞acute renal failure 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-病例

8、病例2-擠壓綜合征擠壓綜合征擠壓綜合癥擠壓綜合癥(crush syndrome)： 在四肢或軀干肌肉豐富部位，在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在擠壓解除后，在擠壓解除后出現(xiàn)的，臨床以出現(xiàn)的，臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。 是廣泛性軟組織挫傷的傷者晚是廣泛性軟組織挫傷的傷者晚發(fā)性死亡的常見原因。發(fā)性死亡的常見原因。acute renal failure 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-病例病例2-擠壓綜合征擠壓綜合征擠壓擠壓GFR降低降低橫紋肌溶解橫紋肌溶解肌紅蛋白釋放肌紅蛋白釋放腎小管的損傷腎小管

9、的損傷小管小管阻塞阻塞原尿原尿返漏返漏血容量減少血容量減少血流動(dòng)力血流動(dòng)力學(xué)異常學(xué)異常感染感染acute renal failure 臨床過程和功能、代謝變化臨床過程和功能、代謝變化少尿型少尿型非少尿型非少尿型腎性急性腎衰竭腎性急性腎衰竭 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期少尿型少尿型ARF-少尿期少尿期v少尿或無(wú)尿，尿成分改變少尿或無(wú)尿，尿成分改變v水中毒水中毒v氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v高鉀血癥高鉀血癥v代謝性酸中毒代謝性酸中毒平均持續(xù)平均持續(xù)714天，時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。天，時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差?！八劳鋈撬劳鋈恰保核嶂卸?、低血鈉、高血鉀，酸中毒、低血鈉、高血鉀， 互為因果，形成惡性循環(huán)。

10、互為因果，形成惡性循環(huán)。 少尿型少尿型ARF-多尿期多尿期少尿期后，尿量增加到少尿期后，尿量增加到 400 mL/d 以上，可達(dá)以上，可達(dá) 35 L/dp 腎血流量和腎血流量和GFR逐漸恢復(fù)逐漸恢復(fù)p 腎小管上皮新生，但鈉水重吸收功能依然低下腎小管上皮新生，但鈉水重吸收功能依然低下p 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除p 代謝產(chǎn)物濾出，滲透性利尿代謝產(chǎn)物濾出，滲透性利尿危險(xiǎn)：危險(xiǎn)：水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失鈉，低血壓、水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失水失鈉，低血壓、 休克、低鉀。休克、低鉀。意義：意義：多尿期持續(xù)時(shí)間約多尿期持續(xù)時(shí)間約2周，可轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。周，可轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。少

11、尿型少尿型ARF-恢復(fù)期恢復(fù)期p 尿量恢復(fù)到正常尿量恢復(fù)到正常p 非蛋白氮含量下降非蛋白氮含量下降p 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正 腎小管功能恢復(fù)需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)，少數(shù)患者腎小管功能恢復(fù)需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)，少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰竭慢性腎衰竭acute renal failure 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-非少尿型非少尿型ARFv少尿不明顯，少尿不明顯，1280 mL/d 左右左右v尿滲透壓和相對(duì)密度較低尿滲透壓和相對(duì)密度較低 尿鈉高尿鈉高v尿中細(xì)胞和管型少尿中細(xì)胞和管型少vGFR降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代酸，部分患者降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代酸，部分患者有高鉀血癥有高鉀

12、血癥 腎小管損傷程度低，預(yù)后較好腎小管損傷程度低，預(yù)后較好 但若不及時(shí)治療，可轉(zhuǎn)化為少尿型但若不及時(shí)治療，可轉(zhuǎn)化為少尿型治療原則治療原則 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 1.1.糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂 2.2.糾正酸中毒糾正酸中毒 3.3.控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 4.4.防治感染防治感染 5.5.合理提供營(yíng)養(yǎng)合理提供營(yíng)養(yǎng) 6.6.血液凈化療法血液凈化療法 預(yù)防預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因素控制原發(fā)病或致病因素 2.合理用藥合理用藥 3.利尿利尿 降低腎小管內(nèi)壓以增加降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR（1）ATN堅(jiān)持堅(jiān)持“量出為入量出為入”的原則的原則（2）預(yù)防和處理高鉀血癥）預(yù)防和處理高鉀血癥 患者，

13、女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、反復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院。 患腎炎后反復(fù)眼瞼浮腫。6年來(lái)排尿每天10余次，夜尿45次，2000ml/天。 其間發(fā)現(xiàn)：BP 160/100 mmHg，Hb 4070 g/L，RBC 1.31.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細(xì)胞02/HP。3年來(lái)夜尿更明顯，尿量約 3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐漸加重。近10天來(lái)尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢麻木輕微抽搐。一天來(lái)尿閉，癥狀加重急診入院。 chronic renal failure 病例病例T 37 、R 20次/min、P 120次/min、BP

14、180/100 mmHgHb 47 g/L ( 110 g/L)WBC 9.6 109/L血磷: 1.9mmol/L (1.2mmol/L)血鈣: 1.3mmol/L (2.5mmol/L)尿蛋白+，RBC 1015/Hp，WBC 0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，顆粒管型 2-3/LPX線檢查: 雙肺正常，心界略擴(kuò)大，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。chronic renal failure 病例病例慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronic renal failure, CRF)概念概念 各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎

15、單位越來(lái)越少，以致不能充分排出代謝廢殘存的有功能的腎單位越來(lái)越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出現(xiàn)代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水、物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出現(xiàn)代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，由此引起一系電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，由此引起一系列臨床癥狀的病理過程。列臨床癥狀的病理過程。數(shù)月數(shù)月- -數(shù)年數(shù)年chronic renal failure 病病 因因凡是能引起腎實(shí)質(zhì)慢性破壞的疾患均能導(dǎo)致慢性腎衰竭凡是能引起腎實(shí)質(zhì)慢性破壞的疾患均能導(dǎo)致慢性腎衰竭p 腎小球疾病腎小球疾病 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

16、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡p 腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎p 腎血管疾病腎血管疾病 高血壓性腎小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎高血壓性腎小動(dòng)脈硬化、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎p 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 腫瘤、前列腺肥大、尿路結(jié)石腫瘤、前列腺肥大、尿路結(jié)石chronic renal failure 病病 因因尿路梗阻尿路梗阻慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎分分 期期內(nèi)生肌酐清內(nèi)生肌酐清除率除率(ml/min)(ml/min)血漿肌酐血漿肌酐(mol/L)(mol/L)主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)代代 償

17、償 期期5080178無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期代償期失失 代代 償償 期期腎功能不全期腎功能不全期2050186442輕度貧血，乏力，食欲減退輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期腎功能衰竭期1020451707酸中毒，貧血，高磷、低鈣酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿血癥，多尿、夜尿尿毒癥期尿毒癥期10707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙各臟器系統(tǒng)功能障礙發(fā)病過程發(fā)病過程發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 正常腎單位正常腎單位健存肥大的腎單位健存肥大的腎單位1. 健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位進(jìn)行性減少chronic renal fai

18、lure 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位進(jìn)行性減少受損腎單位受損腎單位健存腎單位健存腎單位慢性腎臟疾患慢性腎臟疾患腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過腎小管吸收腎小管吸收分泌分泌代償性腎單位肥大代償性腎單位肥大受損腎單位受損腎單位健存腎單位健存腎單位腎小球硬化腎小球硬化晚期腎單位血晚期腎單位血流動(dòng)力學(xué)改變流動(dòng)力學(xué)改變發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-腎小管腎小管-間質(zhì)損傷間質(zhì)損傷腎小管腎小管- -間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素決定性因素, ,可對(duì)腎小管間質(zhì)纖維化進(jìn)行早期干預(yù)?？蓪?duì)腎小管間質(zhì)纖維化進(jìn)行早期干預(yù)。 尿蛋白尿蛋白 炎癥介質(zhì)炎癥

19、介質(zhì) 補(bǔ)體成分補(bǔ)體成分 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 趨化因子趨化因子 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子 腎小管肥大或萎縮腎小管肥大或萎縮 間質(zhì)炎癥和纖維化間質(zhì)炎癥和纖維化 腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制-矯枉失衡矯枉失衡(trade-off)機(jī)體為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起新的內(nèi)環(huán)境失衡。機(jī)體為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起新的內(nèi)環(huán)境失衡。甲狀旁腺亢進(jìn)甲狀旁腺亢進(jìn)腎性骨病腎性骨病GFR降低降低血鈣降低血鈣降低分泌甲狀旁腺素分泌甲狀旁腺素(PTH)抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收血磷維持正常血磷維持正常腎排磷減少腎排磷減少高磷血癥高磷血癥矯枉矯枉失衡失衡晚期血磷仍然增高晚期血磷仍然增高 慢性腎功能不全時(shí)鈣、磷代謝紊

20、亂及PTH增多示意圖chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝變化p 泌尿功能障礙泌尿功能障礙p 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥p 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂p 腎性高血壓腎性高血壓p 腎性貧血與出血傾向腎性貧血與出血傾向p 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 ARF CRF病程病程 短、急促短、急促 長(zhǎng)、緩慢長(zhǎng)、緩慢尿量尿量 少少多多 多多少少血鉀血鉀 高高低低 低低高高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 泌尿功能紊亂為主泌尿功能紊亂為主 內(nèi)分泌功能紊亂為主內(nèi)分泌功能紊亂為主預(yù)后預(yù)后 較好較好 差差 ARF ARF 與與CRFCRF的小結(jié)比較的小結(jié)比較尿毒癥尿毒癥(uremia)概念概

21、念 急、慢性腎衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，除存在水、急、慢性腎衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引起一系代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。uremia尿毒癥尿毒癥-功能代謝變化功能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭昏、煩燥不安、頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周圍抑郁、嗜睡、昏迷，周圍神經(jīng)病變神經(jīng)病變消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉，潰瘍嘔吐或腹瀉，潰瘍心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高

22、血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心包炎心包炎呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)Kussmaul呼吸，呼吸，肺水腫、肺炎、肺水腫、肺炎、胸膜炎胸膜炎皮膚皮膚瘙癢、干燥、瘙癢、干燥、脫屑、顏色改脫屑、顏色改變，尿素霜變，尿素霜 血液和免疫血液和免疫貧血貧血出血傾向出血傾向易感染易感染代謝代謝糖耐量降低，負(fù)氮糖耐量降低，負(fù)氮平衡，高脂血癥，平衡，高脂血癥，代酸代酸 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)甲旁亢，垂甲旁亢，垂體體- -性腺功能性腺功能失調(diào)失調(diào) 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病腎性骨病生長(zhǎng)遲緩生長(zhǎng)遲緩尿毒癥尿毒癥uremia尿毒癥尿毒癥-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素尿毒癥毒素(uremia toxin)l PTHl 胍類化合物胍類

23、化合物l 尿素尿素l 胺類胺類l 晚期糖基化終末產(chǎn)物晚期糖基化終末產(chǎn)物l 酚類酚類uremia尿毒癥尿毒癥-功能代謝變化功能代謝變化全身浮腫的尿毒癥患者全身浮腫的尿毒癥患者uremia尿毒癥尿毒癥-防治原則防治原則p 防治原發(fā)病防治原發(fā)病p 防止腎過度負(fù)荷防止腎過度負(fù)荷p 透析療法透析療法p 腎移植腎移植uremia尿毒癥尿毒癥-防治原則防治原則-透析療法透析療法uremia尿毒癥尿毒癥-防治原則防治原則-透析療法透析療法血透原理腹透原理uremia尿毒癥尿毒癥-防治原則防治原則-透析療法透析療法uremia尿毒癥尿毒癥-防治原則防治原則-腎移植腎移植腎移植原理移植腎移植腎輸尿管輸尿管動(dòng)靜脈動(dòng)

24、靜脈母親為患尿毒癥的女兒獻(xiàn)腎母親為患尿毒癥的女兒獻(xiàn)腎一位母親為患尿毒癥的兒子獻(xiàn)一位母親為患尿毒癥的兒子獻(xiàn)出的剛從自己身體取出來(lái)的腎出的剛從自己身體取出來(lái)的腎uremia尿毒癥尿毒癥-防治原則防治原則-腎移植腎移植本章重點(diǎn)內(nèi)容本章重點(diǎn)內(nèi)容 1. 掌握腎功能不全、急慢性腎衰竭、尿毒癥的定義。掌握腎功能不全、急慢性腎衰竭、尿毒癥的定義。2. 掌握急性腎衰竭的病因分類、發(fā)病機(jī)制及臨床發(fā)掌握急性腎衰竭的病因分類、發(fā)病機(jī)制及臨床發(fā)病過程和功能代謝變化。病過程和功能代謝變化。3.掌握慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制、功能代謝變化及其掌握慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制、功能代謝變化及其機(jī)制。機(jī)制。 腎血流量急劇減少腎血流量急劇減少

25、GFR降低降低腎血流減少，腎血流減少，GFR降低降低v 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 動(dòng)脈血壓低于動(dòng)脈血壓低于 80 mmHg 時(shí)，腎血流顯著減少，時(shí)，腎血流顯著減少，GFR降低降低v 腎血管收縮腎血管收縮 交感交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多；腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多； 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。血管緊張素系統(tǒng)激活。 內(nèi)皮素與一氧化氮（內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡：）的產(chǎn)生失衡： 入球小動(dòng)脈收縮，有效濾過壓下降入球小動(dòng)脈收縮，有效濾過壓下降v 腎血管阻塞腎血管阻塞 腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血管內(nèi)微血栓形成血管內(nèi)微血栓形成 v腎皮質(zhì)缺血腎皮質(zhì)缺血 皮質(zhì)腎單位對(duì)兒茶酚胺

26、敏感，腎素含量高。入球小動(dòng)皮質(zhì)腎單位對(duì)兒茶酚胺敏感，腎素含量高。入球小動(dòng)脈收縮，脈收縮，GFR降低。降低。v腎髓質(zhì)充血腎髓質(zhì)充血腎內(nèi)血流重分布腎內(nèi)血流重分布ATN 病理改變病理改變腎小管阻塞腎小管阻塞尿尿裸露的基底膜裸露的基底膜管型阻塞管型阻塞上皮細(xì)胞頂端膜上上皮細(xì)胞頂端膜上刷狀緣缺失或變薄刷狀緣缺失或變薄腎小管腎小管上皮細(xì)胞呈上皮細(xì)胞呈斑片狀脫落斑片狀脫落原尿返漏原尿返漏間質(zhì)水腫血血管管腎小管阻塞加重腎小管阻塞加重腎血管缺血加重腎血管缺血加重acute renal failure 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-少尿型少尿型ARF-少尿期少尿期v少尿或無(wú)尿，尿成分改變少尿或無(wú)尿，尿成分改變 少尿少尿(ol

27、iguria) 尿量尿量 400 mL/d 無(wú)尿無(wú)尿(anuria) 尿量尿量 40 mmol/L 尿滲透壓降低尿滲透壓降低 尿滲透壓尿滲透壓 400 mOsm/L 尿相對(duì)密度降低尿相對(duì)密度降低 尿相對(duì)密度尿相對(duì)密度 2000mL/d 少尿少尿 晚期晚期l 尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 低滲尿低滲尿 相對(duì)密度相對(duì)密度 28.6mmol/L或或40mg/dl，包括尿素、尿酸、肌酐等。，包括尿素、尿酸、肌酐等。 GFR降低，非蛋白氮排出減少降低，非蛋白氮排出減少 蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，非蛋白氮產(chǎn)生增多蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，非蛋白氮產(chǎn)生增多chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝

28、變化-氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥常用指標(biāo)：常用指標(biāo)：血漿尿素氮（血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的濃度與的濃度與GFR的變化相關(guān)，但的變化相關(guān)，但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)并非反映腎功能的敏感指標(biāo)。 GFR60%, BUN略升高，但仍在正常范圍；略升高，但仍在正常范圍； GFR80%, BUN200mg/dl. 與與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系呈反比函數(shù)關(guān)系chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝變化-氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率(endoge

29、nous creatinine clearance rate, Ccr)是較早反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。是較早反映腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)。常用來(lái)反映腎小球?yàn)V過率；能反映腎臟功能，尤其是常用來(lái)反映腎小球?yàn)V過率；能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位數(shù)目。仍具功能的腎單位數(shù)目。 eg: 多數(shù)急性腎小球腎炎內(nèi)生肌酐清除率低于正常值的多數(shù)急性腎小球腎炎內(nèi)生肌酐清除率低于正常值的80，但血清尿素氮、但血清尿素氮、肌酐仍在正常范圍。肌酐仍在正常范圍。chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝變化-氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝變

30、化-水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂p 水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙水中毒水中毒 低鈉血癥低鈉血癥 脫水脫水 鈉潴留鈉潴留 鈉代謝障礙：鈉代謝障礙： 腎保鈉功能腎保鈉功能Na+Na+排出排出“失鹽性腎失鹽性腎” 腎保鈉功能腎保鈉功能+ + 低鹽（禁鹽）低鹽（禁鹽）低鈉低鈉 伴高血壓的伴高血壓的CRICRI病人病人 + + 高鹽（補(bǔ)鈉）高鹽（補(bǔ)鈉）高鈉高鈉充血性心衰充血性心衰 故對(duì)此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入故對(duì)此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝變化-水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂p 鉀代謝障礙鉀代謝障礙 早期：早期：正常正常(多尿、代償多尿、代償) 、低鉀低鉀 晚期：晚期：高鉀血癥高鉀血癥chronic renal failure 功能代謝變化功能代謝變化-水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂 p 鈣、磷代謝障礙鈣、磷代謝障礙 高血磷高血磷 血清磷血清磷 1.6mmol/L GFR降低，排磷減少降低，排磷減少 PTH的溶骨活性，骨骼磷酸鹽釋放的溶骨活性，骨骼磷酸鹽釋放 攝入過多攝入過多 低血鈣低血鈣 血清鈣血清鈣 2.25 mmol/L原因：原因： 1.