葡萄胎（課堂PPT）

1、1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 Gestational Trophoblastic DiseaseGTD姜姜 樺樺J復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2GTD：一組來(lái)源于：一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病的疾病。足月妊娠，異位妊娠，流產(chǎn)完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蝕性葡萄胎胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨 癌3葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole) 一種一種良性良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 滋養(yǎng)層發(fā)育異常，胚外組織的一種變性，不屬于腫瘤范疇滋養(yǎng)層發(fā)育異常，胚外組織的一種變性，不屬于腫瘤范疇 其特點(diǎn)：其特點(diǎn)： 病變局限于子宮腔內(nèi)，病變局限于子宮腔內(nèi)， 不侵入肌層，無(wú)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)不侵入肌層，無(wú)

2、轉(zhuǎn)移出現(xiàn) 根據(jù)有無(wú)正常絨毛及胚胎成分可分為根據(jù)有無(wú)正常絨毛及胚胎成分可分為完全性葡萄胎完全性葡萄胎和和部分部分性葡萄胎性葡萄胎兩種類(lèi)型。兩種類(lèi)型。 4Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病學(xué)）（流行病學(xué)） 地域性地域性亞洲、拉美國(guó)家比歐美國(guó)家高亞洲、拉美國(guó)家比歐美國(guó)家高310310倍倍我國(guó)葡萄胎發(fā)病率約為我國(guó)葡萄胎發(fā)病率約為0.78 0.78 高發(fā)年齡：高發(fā)年齡：204040歲歲5病因病因不明不明1.1.種族種族/ /環(huán)境：夏威夷：東方人高于白種；壯族、蒙族高環(huán)境：夏威夷：東方人高于白種；壯族、蒙族高2.2.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良：葉酸缺乏：葉酸缺乏 3.3.病毒

3、感染：親絨毛膜病毒病毒感染：親絨毛膜病毒 4.4.內(nèi)分泌失調(diào)：卵巢功能衰退、雌激素低內(nèi)分泌失調(diào)：卵巢功能衰退、雌激素低5.5.孕卵缺損：精子、卵子異常；孕卵缺損：精子、卵子異常；6.6.細(xì)胞染色體變異細(xì)胞染色體變異： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-46xx（單精（單精- -空卵受孕）空卵受孕） 46xy 46xy（雙精（雙精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍體部分葡萄胎：三倍體69XXY,69XXX,69XYY69XXY,69XXX,69XYY（雙精子受孕）（雙精子受孕） 7.7.免疫狀態(tài)和功能改變。免疫狀態(tài)和功能改變。6病理學(xué)變化病理學(xué)變化（pathologypath

4、ology）- -大體大體 肉眼形態(tài)：絨毛水腫的改變?nèi)庋坌螒B(tài)：絨毛水腫的改變 完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盤(pán)絨毛變性，全部胎盤(pán)絨毛變性，無(wú)正常絨毛無(wú)正常絨毛 * * 無(wú)胚胎及臍帶，羊膜等胎兒附屬物無(wú)胚胎及臍帶，羊膜等胎兒附屬物 * * 宮腔充滿(mǎn)大小不等的水泡，水泡間細(xì)蒂相連宮腔充滿(mǎn)大小不等的水泡，水泡間細(xì)蒂相連 部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盤(pán)部分絨毛變性，亦腫脹呈葡萄樣胎盤(pán)部分絨毛變性，亦腫脹呈葡萄樣 * * 可見(jiàn)部分正常絨毛，可見(jiàn)部分正常絨毛，可伴胚胎或胎兒可伴胚胎或胎兒 臍帶和臍帶和( (或或) )羊膜羊膜。7病理學(xué)變化病理學(xué)變化 (pathology)-(pat

5、hology)-鏡下鏡下 葡萄胎的鏡下特點(diǎn)葡萄胎的鏡下特點(diǎn) * * 絨毛間質(zhì)水腫，空泡變而腫大絨毛間質(zhì)水腫，空泡變而腫大 * * 間質(zhì)血管減少或消失間質(zhì)血管減少或消失 * * 滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生 病理分級(jí)病理分級(jí): :根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化程度根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化程度 * * 級(jí)：無(wú)或輕度增生，無(wú)或輕度分化不良級(jí)：無(wú)或輕度增生，無(wú)或輕度分化不良 * * 級(jí)：中度增生，輕度或中度分化不良級(jí)：中度增生，輕度或中度分化不良 * * 級(jí)：高度增生，輕度至高度分化不良級(jí)：高度增生，輕度至高度分化不良 部分葡萄胎部分葡萄胎 (partial mole)完全葡萄胎完全葡萄胎

6、(Complete mole)8葡萄胎臨床表現(xiàn)葡萄胎臨床表現(xiàn)妊娠相關(guān)妊娠相關(guān) 停經(jīng)后陰道出血停經(jīng)后陰道出血 8-128-12周出現(xiàn)周出現(xiàn)胎心（胎心（- -） 子宮增大、變軟子宮增大、變軟大于停經(jīng)月份大于停經(jīng)月份 腹痛腹痛 子宮過(guò)度擴(kuò)張子宮過(guò)度擴(kuò)張黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)、破裂高高HCGHCG相關(guān)相關(guān) 妊娠劇吐妊娠劇吐 卵巢黃素化囊腫卵巢黃素化囊腫雙側(cè)常見(jiàn)雙側(cè)常見(jiàn)排空后自行消退排空后自行消退 甲亢甲亢HCGHCG與與TSHTSH的交叉免疫性的交叉免疫性 妊娠期高血壓性疾病妊娠期高血壓性疾病早在早在2424周前，癥狀重周前，癥狀重9葡萄胎輔助檢查葡萄胎輔助檢查 血清血清hCGhCG測(cè)定：

7、測(cè)定：hCGhCG值遠(yuǎn)高于正常妊娠值遠(yuǎn)高于正常妊娠持續(xù)不下降持續(xù)不下降 B B型超聲檢查：型超聲檢查：準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率90%90%以上以上 子宮異常增大；子宮異常增大；宮腔內(nèi)彌漫閃亮光點(diǎn)，呈宮腔內(nèi)彌漫閃亮光點(diǎn)，呈“落雪狀落雪狀”、“蜂窩狀蜂窩狀”無(wú)妊娠囊或胎體及胎盤(pán)、胎心搏動(dòng)；無(wú)妊娠囊或胎體及胎盤(pán)、胎心搏動(dòng)；一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素化囊腫，大小不等，呈多房性一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素化囊腫，大小不等，呈多房性 10葡萄胎處理葡萄胎處理 清宮清宮充分?jǐn)U張宮頸管充分?jǐn)U張宮頸管大部分清出后使用縮宮素（大部分清出后使用縮宮素（防止肺栓塞防止肺栓塞）1212周者必要時(shí)一周后再次清宮周者必要時(shí)一周后再次清宮 預(yù)防性化療預(yù)防

8、性化療 年齡年齡4040歲，子宮明顯大于停經(jīng)月份歲，子宮明顯大于停經(jīng)月份hCG10hCG105 5 mIU/mlmIU/ml重復(fù)性葡萄胎重復(fù)性葡萄胎難以隨診的患者難以隨診的患者 方案：方案：MTXMTX，5-5-氟尿嘧啶，放線(xiàn)菌素氟尿嘧啶，放線(xiàn)菌素-D-D11葡萄胎隨訪(fǎng)葡萄胎隨訪(fǎng) 目的：目的：早期發(fā)現(xiàn)惡變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)惡變，隨訪(fǎng)期隨訪(fǎng)期2 2年年 內(nèi)容內(nèi)容癥狀癥狀: :月經(jīng)月經(jīng)恢復(fù)否，有無(wú)陰道出血、恢復(fù)否，有無(wú)陰道出血、咳血咳血婦檢婦檢: :子宮和卵巢大??；有無(wú)陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)子宮和卵巢大??；有無(wú)陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)血血hCGhCG測(cè)定：術(shù)后每周，連續(xù)測(cè)定：術(shù)后每周，連續(xù)3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，

9、半年后次，半年后2-32-3月月1 1次，次，1 1年后年后3-63-6月月1 1次次B B超檢查超檢查: :每每3-63-6個(gè)月個(gè)月1 1次；肺部次；肺部X X線(xiàn)線(xiàn): :每每3-63-6個(gè)月個(gè)月1 1次次術(shù)后術(shù)后嚴(yán)格避孕嚴(yán)格避孕1 1年年12妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ Gestational Trophoblastic Neoplasm, GTN) 侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎(Invasive Mole)多發(fā)生于葡萄胎清宮后多發(fā)生于葡萄胎清宮后半年內(nèi)半年內(nèi)我國(guó)葡萄胎的惡變率約為我國(guó)葡萄胎的惡變率約為14.5%14.5%葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位 ( (肺、陰道肺、

10、陰道, , 腦及骨髓轉(zhuǎn)移腦及骨髓轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)較少見(jiàn) ) ) 絨毛膜上皮癌絨毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)葡萄胎葡萄胎 60%(60%(清宮后清宮后1 1年以上），年以上），流產(chǎn)流產(chǎn) 30%30%、足月、足月+ +異位妊娠異位妊娠 10%10%注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別 胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT)13（1）無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似（1）有絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛退化影有絨

11、毛結(jié)構(gòu)或絨毛退化影（2）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死）滋養(yǎng)細(xì)胞增生，出血，壞死（3）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似）有轉(zhuǎn)移灶，鏡下與原發(fā)灶相似絨毛膜上皮癌絨毛膜上皮癌Choriocarcinomas侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎Invasive Mole14滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ GTN ）解剖學(xué)分期）解剖學(xué)分期（FIGOFIGO，20002000）期期 病變局限于子宮病變局限于子宮期期 病變擴(kuò)散，仍局限于生殖器官病變擴(kuò)散，仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）（附件、陰道、闊韌帶）期期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變期期 所有其他轉(zhuǎn)移所有其他轉(zhuǎn)移15葡萄胎后GTN診

12、斷 血血hCGhCG測(cè)定，測(cè)定，符合任何一項(xiàng)：符合任何一項(xiàng)：葡萄胎排空后葡萄胎排空后四次測(cè)定四次測(cè)定HCGHCG呈平臺(tái)呈平臺(tái)（10%10%），至少），至少3 3周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后三次測(cè)定三次測(cè)定HCGHCG上升上升（10%10%），維持），維持22周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平水平持續(xù)異常持續(xù)異常66月月足月妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠后足月妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠后 HCG HCG 水平水平持續(xù)異常持續(xù)異常44周周或下降后再上升或下降后再上升組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷 除外妊娠殘留、再次妊娠除外妊娠殘留、再次妊娠 16妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷 不規(guī)則陰道出血不規(guī)則

13、陰道出血 轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀：轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀：肺轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移：咳嗽咳嗽腦轉(zhuǎn)移：腦轉(zhuǎn)移：視力模糊、一過(guò)性失明、失語(yǔ)或頭痛視力模糊、一過(guò)性失明、失語(yǔ)或頭痛 影像學(xué)診斷：影像學(xué)診斷：CT/MRICT/MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉(zhuǎn)移灶：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉(zhuǎn)移灶超聲檢查：子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻超聲檢查：子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻 組織學(xué)診斷：組織學(xué)診斷：子宮肌層或?qū)m外見(jiàn)到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞為子宮肌層或?qū)m外見(jiàn)到絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞為GTNGTN，有絨毛為侵蝕性，有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無(wú)絨毛為絨癌。葡萄胎，無(wú)絨毛為絨癌。17GTNGTN改良改良FIGOFIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（低危（低危66分分、高危

14、、高危 7 7分）分）評(píng)分評(píng)分 0124年齡年齡 4040前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎流產(chǎn)流產(chǎn)足月產(chǎn)足月產(chǎn)距前次妊娠時(shí)間（月）距前次妊娠時(shí)間（月） 447713 13治療前血治療前血HCG 103103104104105105 最大腫瘤最大腫瘤 - 38先前失敗化療先前失敗化療 -單藥單藥聯(lián)合化療聯(lián)合化療 18妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTNGTN）治療原則）治療原則 化療為主化療為主低危低危：?jiǎn)我凰幬锘煟簡(jiǎn)我凰幬锘烳TXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-D高危高危：EMA-COEMA-CO、5Fu5Fu為主聯(lián)合化療為主聯(lián)合化療停止化療指征：癥狀消失、轉(zhuǎn)移灶消失、停止化療

15、指征：癥狀消失、轉(zhuǎn)移灶消失、HCG/wHCG/w，連續(xù)，連續(xù)3 3次（次（- -），），再鞏固再鞏固2-32-3療程療程 手術(shù)為輔手術(shù)為輔大病灶、耐藥病灶、病灶穿孔者大病灶、耐藥病灶、病灶穿孔者 放療應(yīng)用少放療應(yīng)用少 主要應(yīng)用于肝、腦轉(zhuǎn)移、肺部耐藥病灶主要應(yīng)用于肝、腦轉(zhuǎn)移、肺部耐藥病灶目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤19胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT 臨床罕見(jiàn)，多見(jiàn)于育齡期臨床罕見(jiàn)，多見(jiàn)于育齡期 繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)、葡萄胎繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)、葡萄胎 起源于胎盤(pán)種植部位，起源于胎盤(pán)種植

16、部位，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞中間型滋養(yǎng)細(xì)胞在子宮內(nèi)膜和在子宮內(nèi)膜和( (或或) )宮頸管內(nèi)膜上的增生性病變宮頸管內(nèi)膜上的增生性病變 很少發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移很少發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移 治療以治療以手術(shù)切除手術(shù)切除為主為主20胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT HCGHCG：輕度升高或陰性輕度升高或陰性 HPLHPL：輕度升高或陰性輕度升高或陰性 B B超：超：類(lèi)似子宮肌瘤或其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，血流豐富類(lèi)似子宮肌瘤或其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，血流豐富 病理病理息肉狀息肉狀或或分葉結(jié)節(jié)狀分葉結(jié)節(jié)狀可以可以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，深達(dá)漿膜層為主，深達(dá)漿膜層由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)21病病 例例 分分 析析1、4545歲，停經(jīng)歲，停經(jīng)6565天，少量陰道流血天，少量陰道流血1