幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路的設(shè)計與顯微解剖學(xué)研究

1、幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路的設(shè)計與顯微解剖學(xué)研究        【摘要】     目的 探討幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔手術(shù)的可行性和手術(shù)入路。 方法 采用8具經(jīng)10%甲醛溶液固定的尸體頭顱標本,于耳后做一長度約7 cm的“C”形頭皮切口，上至耳郭上緣，下至耳屏間切跡水平，耳后距耳郭1 cm。磨除部分乳突后聯(lián)合顳部開顱，形成一3.5 cm × 3 cm大小的骨窗,暴露并剪開乙狀竇前和顳部硬腦膜，牽開顳葉和小腦半球，顯微鏡下觀察所顯露的解剖結(jié)構(gòu)。 結(jié)果 通過調(diào)

2、整顯微鏡角度，幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路可顯露同側(cè)橋小腦角區(qū)、腦橋前區(qū)、腦橋側(cè)方、小腦幕上區(qū)的結(jié)構(gòu)。 結(jié)論 幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路可很好地顯露上述結(jié)構(gòu)，應(yīng)用現(xiàn)代顯微外科技術(shù)，可在不磨除迷路的情況下進行巖斜區(qū)腦膜瘤、中小型聽神經(jīng)瘤、腦橋腹外側(cè)腫瘤、基底動脈瘤等手術(shù)。     【關(guān)鍵詞】  乙狀竇前入路 迷路后 顯微外科手術(shù) 神經(jīng)解剖學(xué)        Design and microanatomical study of the supra-infratentorial

3、presigmoid    retrolabyrinthine keyhole approach    WU Chenyi, LAN Qing       Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, Soochow University, Suzhou 215004, China    Abstract:  Objective  To explore the

4、possibility and design of the supra-infratentorial presigmoid retrolabrynthine keyhole approach.  Methods  Eight 10% formaldehyde-fixed adult cadaveric heads were chosen for the study. A "C" shape skin incision about 7 cm, from the superior border of the auricle to the inferior b

5、order of the intertragic notch, was performed at 1 cm behind. After stripping partial mastoid process, a 3.5cm×3cm bone window at the temporal part was made to expose the anterior part of the sigmoid sinus and temporal dura mater. Many anatomic structures can be observed under microscope when c

6、erebellar hemisphere and temporal lobe were drawn away.  Results  By means of adjusting the angle of microscope, the structures were exposed of ipsilateral cerebellopontile angle, anterior and lateral regions of the pons, and supratentorial area of the cerebellum.  Conclusion  Wi

7、th modern microsurgical technology, operations for several tumors such as petroclival meningeoma, medium- or small-size acoustic neuroma, lateral tumors of the pons and basilar arterial aneurysm could be performed without drilling the labyrinth via the approach.    Key words:  pr

8、e-sigmoid sinus approach;  retrolabyrinthine;  microsurgery;  neuroanatomy    經(jīng)巖骨乙狀竇前入路治療巖斜區(qū)病變的優(yōu)勢在于：可直接處理病變基底，較其他入路距離短；可多角度直視腦干腹側(cè)和腹外側(cè)的病變；可同時處理中、后顱底病變，乙狀竇、Labbe's靜脈不受影響；磨除巖骨后避免巖斜區(qū)手術(shù)死角，利用骨性空間，避免牽拉腦組織造成副損傷等13。但操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。為減少其損傷，本研究探討幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔手術(shù)的可行性及入路設(shè)計。 &#

9、160;  1    材料與方法    1.1    材料與器材    10%甲醛溶液固定的國人成人頭顱濕標本8具，共16側(cè)。行頸總動脈紅色乳膠、頸內(nèi)靜脈藍色乳膠灌注，存放1d 后使用。Leica顯微鏡，尼康4500數(shù)碼相機，Mayfield頭架，顯微器械，Alesculp 自動牽開器，Stryker磨鉆及各種型號鉆頭，開顱器械。    1.2    實驗方法    

10、 1.2.1    頭位和皮膚切口：    頭置于側(cè)位，面背離術(shù)者，巖骨處于術(shù)野最高點。在傳統(tǒng)幕上下乙狀竇前經(jīng)巖骨入路切口的基礎(chǔ)上逐步縮小，最后形成耳后“C”形切口：上至耳郭袢上緣，下至耳屏間切跡水平，耳后距耳郭袢約1 cm，切口長度約7 cm （圖1）。    1.2.2    皮瓣：    作兩層皮瓣，操作結(jié)束后嚴密縫合以減少腦脊液漏的發(fā)生；銳性切開帽狀腱膜下的結(jié)締組織后抬起第一層皮瓣；切開深層的顳筋膜、顳肌、骨膜、胸鎖乳突肌筋膜后形成一個肌

11、筋膜瓣。兩個皮瓣向前抬起，顯露外耳道后唇、道上棘、乳突上嵴、乳突等。    1.2.3    骨窗形成和乳突、巖骨磨除：    骨窗略呈豌豆形，前后徑約3 cm，前界至骨性外耳道后緣；上下徑約3.5 cm，以乳突上嵴為分界，在其下方約2 cm處行部分乳突磨除，在其上方約1.5 cm處作顳部開顱 （圖2）。操作順序：磨除乳突表面骨質(zhì)及其下的乳突氣房，去除乙狀竇表面密質(zhì)骨；向前、向上去除乳突氣房暴露顱中窩硬腦膜；向前去除氣房至鼓室后方，輪廓化并保留骨迷路和面神經(jīng)管，骨迷路的后外側(cè)部分完全磨除；向下去除乳突下氣

12、房和頸靜脈球表面骨質(zhì)；去除乙狀竇前硬膜外殘留骨質(zhì)；銑去乳突上嵴上方1.5 cm處的顳部顱骨。    1.2.4    硬腦膜切開：    平行乙狀竇前緣和巖上竇下緣切開硬膜至頸靜脈球上方，硬膜牽向前方，顯露乙狀竇前間隙；沿顱中窩底橫行切開中顱底硬膜，抬起顳葉；于巖上竇、乙狀竇交匯點前方0.5 cm處結(jié)扎、切斷巖上竇；由巖上竇切斷處向內(nèi)剪開小腦幕，至滑車神經(jīng)入硬腦膜處稍后方的幕切跡，將小腦幕推向后方。    1.2.5    觀察顯露結(jié)構(gòu)：

13、0;   進一步抬起顳葉，略微牽開小腦和乙狀竇，調(diào)整手術(shù)顯微鏡角度，觀察并拍攝各步驟暴露的結(jié)構(gòu)。    2    結(jié)    果    2.1    入路主要解剖標志    乳突上嵴：自顴弓后根向后上方延伸的骨嵴，翻開兩層皮瓣后即可顯露，其上方靠近顱中窩，在本入路中作為乳突磨除和顳部開顱的標記。道上棘：外耳道上后方的骨棘，在其內(nèi)側(cè)約1.5 cm即為面神經(jīng)管4。乳突竇：位于道上棘內(nèi)上方的腔隙，前通鼓室

14、，為定位骨迷路和面神經(jīng)的重要標志。骨迷路：乳突竇內(nèi)側(cè)壁的骨性隆起即為外側(cè)半規(guī)管，顯露外半規(guī)管后分別向上、向后磨除即可顯露上半規(guī)管和后半規(guī)管。面神經(jīng)管：位于外半規(guī)管前方，并與之垂直向下走行，其內(nèi)為面神經(jīng)鞘。    2.2    手術(shù)入路解剖     2.2.1    乳突及巖骨磨除后 （圖3）：    顳部及乙狀竇前硬腦膜、乙狀竇、竇硬膜角、頸靜脈球、巖上竇、骨迷路、前庭導(dǎo)水管、面神經(jīng)管、Trautmann三角 （竇硬膜角、頸靜脈球與骨迷

15、路之間的區(qū)域）等。    2.2.2    橋小腦角區(qū)、小腦幕上區(qū)、腦橋前區(qū)：    切開乙狀竇前硬膜后向前牽開，略微后牽小腦和乙狀竇，打開橋小腦角池，通過乙狀竇前間隙，可顯露面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)、小腦前下動脈、后組腦神經(jīng) （圖4）；略向上調(diào)整顯微鏡視角，顯露三叉神經(jīng)、小腦前下動脈、巖上靜脈、腦橋外側(cè)面 （圖5）；切開顳部硬腦膜，牽開顳葉，顯露小腦幕上區(qū)的動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、大腦后動脈、小腦上動脈 （圖6）；結(jié)扎、切斷巖上竇，剪開小腦幕并牽開后可明顯增加三叉神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的顯露范圍；切除部分小腦幕，可暴露海綿竇

16、后部；外展神經(jīng)未能顯露 （圖7）；進一步牽開顳葉，向前上方調(diào)整顯微鏡視角，可清楚暴露腦橋腹外側(cè)面、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、后交通動脈、基底動脈、海綿竇后部等結(jié)構(gòu) （圖8）。    3    討    論    3.1    幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路的可行性分析    耳后“C”形小切口，骨窗約3.5 cm × 3 cm，均較傳統(tǒng)乙狀竇前入路顯著縮小，但足夠暴露橋小腦角區(qū)、小腦幕上區(qū)、腦橋前區(qū)的重要結(jié)構(gòu)，充分體

17、現(xiàn)切口“盡量小”和骨窗“足夠大”的原則；設(shè)計兩層皮瓣，特別是術(shù)后嚴密縫合第二層肌筋膜瓣，對減少術(shù)后腦脊液漏很有幫助；該部位毗鄰橋小腦角池，術(shù)中可打開此腦池充分降低顱內(nèi)壓，減少腦牽拉；病變位于顱底近中線，通過調(diào)整顯微鏡角度，能充分利用“鎖孔效應(yīng)”暴露解剖結(jié)構(gòu)；鎖孔入路骨窗縮小，限制了腦牽拉幅度，可減少不必要的腦牽拉損傷和無效的腦組織暴露；鎖孔入路顯露的解剖結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)乙狀竇前入路相似。    3.2    幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路的相關(guān)解剖技術(shù)    3.2.1    乙狀竇

18、、頸靜脈球表面骨質(zhì)磨除：    乳突表面骨皮質(zhì)磨除后會遇到乳突氣房，通常較易去除，繼而到達乙狀竇表面的密質(zhì)骨。此時用金剛砂磨鉆頭，輕柔地、接觸式地磨去乙狀竇表面的密質(zhì)骨并遺留一層骨質(zhì)薄殼，最后用剝離器去掉薄殼。在去除頸靜脈球表面和乙狀竇前硬膜外的骨質(zhì)時也采用此技術(shù)，可避免損傷硬膜和靜脈結(jié)構(gòu)。    3.2.2    骨迷路的輪廓化：    乙狀竇前巖骨磨除的范圍不當，易致顯露范圍不足或面神經(jīng)、耳蝸功能受損，巖骨嵴更易成為通向小腦幕下窩的障礙，故安全磨除巖骨嵴和Trautman

19、n三角區(qū)是手術(shù)顯露的重點。以往骨迷路磨除前的定位主要依靠弓狀隆起和前庭導(dǎo)水管。弓狀隆起前下方即為上半規(guī)管，但弓狀隆起下面、上半規(guī)管上面的氣房存在率僅為65%，且兩者的走行方向也不盡一致，所以自弓狀隆起向下磨除時易損傷上半規(guī)管；前庭導(dǎo)水管雖與外半規(guī)管在同一水平面，但兩者存在一定距離且被后半規(guī)管相隔，故實際意義不大。本研究中運用以下方法可確切定位并輪廓化骨半規(guī)管：平行于乙狀竇向前全層磨除約1 cm巖骨后顯露前庭導(dǎo)水管外口，自Trautmann三角后上方開始向前內(nèi)繼續(xù)磨除直至顯露乳突竇及部分鼓室；在乳突竇內(nèi)側(cè)壁上找到外半規(guī)管凸后輪廓化外半規(guī)管；在外半規(guī)管內(nèi)上方小心磨開氣房，確定上半規(guī)管切跡后可順利輪

20、廓化上半規(guī)管；沿前庭導(dǎo)水管硬膜開口外上方向前繼續(xù)磨除巖骨即能發(fā)現(xiàn)較大的迷路下氣房，在此氣房上壁尋找到后半規(guī)管切跡后可順利輪廓化后半規(guī)管。    3.3    入路擴展及展望    本研究證實，幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路適合進行巖斜區(qū)腦膜瘤、中小型聽神經(jīng)瘤、腦橋腹外側(cè)腫瘤、基底動脈瘤等手術(shù)，可保留聽力，特別適合于術(shù)前聽力尚存的病人。Seifert等5報道運用迷路后入路處理大宗巖斜區(qū)腫瘤和血管性病變，取得了滿意療效，充分證明迷路后入路在保護腦神經(jīng)功能的前提下，也能獲得良好顯露。對于病變位置偏腹側(cè)及中斜坡者，

21、上、后半規(guī)管可能阻擋部分視野，部分迷路磨除可望提供更好的暴露，但可能引起聽力減退或喪失。本研究設(shè)計的幕上下乙狀竇前迷路后鎖孔入路，可根據(jù)術(shù)中需要，適時轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)部分迷路或經(jīng)迷路入路甚至經(jīng)耳蝸入路，但轉(zhuǎn)變后的術(shù)式將會增加手術(shù)風(fēng)險，且增加的顯露面積和操作空間尚待進一步的精確量化研究，來確定入路擴展是否必要。     【參考文獻】  1 Abdel Aziz KM, Sanan A, van Loveren HR, et al. Petroclival meningiomas: predictive parameters for transpetrosal approaches J. Neurosurg