代謝綜合征病因病機(jī)的比較研究

1、代謝綜合征病因病機(jī)的比較研究張茂華 作者簡(jiǎn)介：張茂華（1965-），男，浙江臺(tái)州人，主任醫(yī)師，碩士，主要從事代謝綜合征和內(nèi)科急重癥的診治與臨床研究。Email: zhangmaohua501 池素芳 謝英姿（浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318000）摘要：本文旨在通過(guò)代謝綜合征病因病機(jī)的比較研究，尋求思路與方法上的契合，尤其是在代謝綜合征以多元信息、綜合表達(dá)的生物學(xué)信息特征，結(jié)合十幾年來(lái)臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，以“從氣論治” 為切入點(diǎn)，探索中醫(yī)藥防治血管病變的新途徑，對(duì)其病理病機(jī)的認(rèn)識(shí)是：代謝綜合征患者臨床表現(xiàn)的個(gè)例差異，實(shí)際是氣傷、氣郁、氣滯、氣虛、氣聚（積）、氣閉的梯度表達(dá)之差

2、異所在，痰、濕、瘀既是病理產(chǎn)物，又互為因果，認(rèn)同和豐富“從氣論治”，亦不能單獨(dú)局限于“從氣論治”；借助中醫(yī)“虛損生積”的病理學(xué)說(shuō)，有助于理解中心性肥胖形成的關(guān)鍵在于“氣”，是精微物質(zhì)代謝與功能表現(xiàn)異常的集合，體現(xiàn)出中心性肥胖“形盛正衰”病理反應(yīng)機(jī)制，臨診發(fā)現(xiàn)，血管病變患者中痰、濕、瘀是常見(jiàn)的中醫(yī)證候，以單一或復(fù)合而表現(xiàn)為多樣性，增加了辨證施治的難度，構(gòu)成了中醫(yī)診治現(xiàn)代病的難點(diǎn)之一，通過(guò)病因病機(jī)的比較研究，期待著新的突破。關(guān)鍵詞：代謝綜合征 病因病機(jī) 氣 痰 濕 瘀 Keywords: Metabolic syndrome Etiopathology Qi Tan Shi Yu前言自代謝綜合征定

3、義的提出，與其標(biāo)準(zhǔn)的不斷修正，不論是從“病”的診斷或是“綜合征”的診斷，所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是減少心血管疾病的發(fā)生率1，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，冠心病與糖尿病是疾病發(fā)展中的同源等危癥2，發(fā)病率高，且致殘與致死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重已成共識(shí)3。心血管疾病危險(xiǎn)因素的評(píng)估與治療重點(diǎn)的前移，達(dá)到降低其發(fā)生率。各種導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生的各靶器官損害，主要是動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚，然后導(dǎo)致冠心病、腦卒中等事件，直至心力衰竭和死亡4，“心血管事件鏈”概念的提出是心血管疾病防治中的一個(gè)極為重要的觀念更新。心腦血管疾病的防治觀，從主要針對(duì)下游疾病終末期的干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)椋菏紫瓤粗貙?duì)上游疾病的多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，并重視對(duì)

4、中游冠心病和糖尿病的干預(yù)，還要重視對(duì)下游急性冠脈綜合征和腦卒中的救治，旨在全程干預(yù)，對(duì)慢性病治療的一種戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)移，是符合醫(yī)學(xué)發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的需求，中西醫(yī)結(jié)合治療代謝綜合征的原則與策略是“上工治未病”。跟蹤該領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合臨床與課題研究，進(jìn)行著代謝綜合征病因病機(jī)的比較研究。1、從“氣”論治的切入點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合對(duì)與代謝綜合征的病理病機(jī)的探討已是學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。2005年IDF代謝綜合征的定義，以肥胖作為必備條件，作為辨證論治的基點(diǎn)，四診合參，并結(jié)合小樣本的臨床流行病調(diào)查獲得的證據(jù)，綜合代謝綜合征的臨床表現(xiàn)與療效驗(yàn)證5、6，綜合文獻(xiàn)檢索的相關(guān)結(jié)果，代謝綜合征所表達(dá)的多元信息，其綜合表達(dá)模式

5、及生物學(xué)信息特征，已明確表明需要多學(xué)科知識(shí)以及參與挑戰(zhàn)的能力。代謝綜合征中醫(yī)目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷更新，使許多資料之間缺乏可比性，難以確立治療對(duì)策、評(píng)估治療方法和衡量療效水平，因此，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)盡早統(tǒng)一代謝綜合征的臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)完善科研設(shè)計(jì)，采用大樣本進(jìn)行證候?qū)W及藥效學(xué)多指標(biāo)臨床觀察，揭示中藥的作用機(jī)制而具有重要價(jià)值。代謝綜合征是涉及多系統(tǒng)的疾病，如何發(fā)揮中醫(yī)的特色，充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，對(duì)防治代謝綜合征，減少心腦血管的發(fā)病具有重要意義，對(duì)代謝綜合征病因病機(jī)的比較研究將是有益的嘗試。筆者在1991-1994年間，開(kāi)展了針對(duì)糖尿病血瘀證的臨床與實(shí)驗(yàn)研究

6、7、8，對(duì)120例2型尿病患者血瘀證致瘀因素(NIDDM合并癥、常見(jiàn)虛證證候)進(jìn)行分析，分血瘀證及非血瘀證組，兩組年齡、病程、體重指數(shù)相仿，結(jié)果表明血瘀證組中高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、等發(fā)生率顯著增高（P0.05)。血瘀證組患者中氣虛證候的發(fā)生率高于非血瘀證組（P005)，糖尿病患者在合并氣虛證時(shí)，血瘀證的發(fā)生率顯著增高（P0.001)，表明氣虛是導(dǎo)致NIDDM患者的血瘀證的重要因素7，既證實(shí)“氣血相關(guān)”理論確有科學(xué)性，又獲得了“從氣論治”的研究方向。對(duì)于代謝綜合征的研究的深入，從“氣”論治是其中的關(guān)鍵，氣，一是構(gòu)成人體和維護(hù)人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)，如水谷之氣、呼吸之氣等，二指臟腑組織

7、的生理功能，如臟腑之氣、經(jīng)脈之氣等，二者又是相互聯(lián)系的，前者是后者的物質(zhì)基礎(chǔ)，后者為前者的功能表現(xiàn)。其病理表達(dá)已賦予更多的內(nèi)涵：氣傷、氣郁、氣滯、氣虛、氣聚（積）、氣閉。代謝綜合征的病因病機(jī)還將進(jìn)步深入，“從氣論治”正在由學(xué)術(shù)“假說(shuō)”，成為代謝綜合征辨證施治的重要手段7、9，對(duì)于肥胖的再認(rèn)識(shí)，更有助于了解“從氣論治”必要性。二、對(duì)于肥胖的再認(rèn)識(shí)IDF新的代謝綜合征的定義為識(shí)別和篩選具有心血管疾病，還有2型糖尿病危險(xiǎn)因素的個(gè)體，為中心性肥胖并合并至少兩個(gè)諸如高血壓或血脂障礙的并發(fā)癥的內(nèi)臟脂肪增多的人群。代謝綜合征的重要危險(xiǎn)因素為中心性肥胖，且以肥胖作為必備條件。遵循審證求因、審因論治、以效證因的

8、中醫(yī)病因?qū)W研究思維方式，以代謝綜合征為研究對(duì)象，系統(tǒng)采集患者治療過(guò)程中的多源動(dòng)態(tài)信息，圍繞臨床療效之關(guān)鍵點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代信息分析處理技術(shù)，明確了代謝綜合征多元信息的綜合表達(dá)模式及其生物學(xué)信息特征，肥胖是其形質(zhì)虛損的病理過(guò)程中的“形盛正衰”表現(xiàn)，代謝綜合征患者臨床表現(xiàn)的個(gè)例差異，實(shí)際是：氣傷、氣郁、氣滯、氣虛、氣聚（積）、氣閉的梯度表達(dá)的差異所在，單一或復(fù)合而表現(xiàn)為多樣性。借助中醫(yī)“虛損生積”的病理學(xué)說(shuō)10，就很好理解中心性肥胖形成的關(guān)鍵在于“氣”，中心性肥胖，是精微物質(zhì)代謝與功能表現(xiàn)異常的個(gè)體，體現(xiàn)“形盛正衰”病理反應(yīng)機(jī)制。中醫(yī)學(xué)早在兩千年前就有“肥胖”的記載。素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論中說(shuō)：“肥

9、貴人，則高梁之疾也”， 素問(wèn)·痹論云：“飲食自倍，脾胃乃傷”。素問(wèn)·宣明正氣論曰：“久臥傷氣”； 張景岳："肥人多氣虛，多濕多滯，氣道多不利"；醫(yī)學(xué)入門(mén)也強(qiáng)調(diào)久臥久坐“尤傷人也”。久臥、久坐，飲食所傷，氣傷、氣郁、氣虛，必使運(yùn)化無(wú)力，輸布失調(diào)，膏脂內(nèi)聚，使人肥胖。生活方式與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)已成共識(shí)，從比較研究中求得“從氣論治”。中西醫(yī)結(jié)合在探索代謝綜合征病因病機(jī)的進(jìn)程中，認(rèn)同和豐富“從氣論治”，亦不能單獨(dú)局限于“從氣論治”。代謝綜合征患者氣傷、氣郁、氣滯、氣虛、氣聚（積）、氣閉病理狀態(tài)的梯度表達(dá)，常常伴隨的病理產(chǎn)物是“痰、濕、瘀”。古代中醫(yī)認(rèn)為肥胖的基本

10、病理是痰、濕、瘀，但更進(jìn)一步的病機(jī)是氣虛。沈金鰲："人之肥者氣必虛"，石室秘錄："肥人多痰，乃氣虛也，虛則不能運(yùn)行，故痰生之"。景岳全書(shū)進(jìn)一步闡述：“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強(qiáng)胃健，如少壯者，流則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？惟其不能化盡，十留一二，則一二為痰，十留三四，則三四為痰矣，甚至留其七八，則血?dú)馊障?，而痰涎日多矣?！敝嗅t(yī)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)主要表現(xiàn)在辨證論治上，有資料表明12，經(jīng)統(tǒng)計(jì)31篇文獻(xiàn)的41種中醫(yī)辨治方案，各種中醫(yī)證型（相應(yīng)的治療原則及方藥略）依其出現(xiàn)的頻率，以及依據(jù)其在同一方案中出現(xiàn)的先后為權(quán)重進(jìn)行加權(quán)，其重要性次序如下：痰

11、濕脾虛氣滯濕熱實(shí)熱（腎）陰虛水飲血瘀（腎）陽(yáng)虛胃熱肺氣虛。代謝綜合征患者痰、濕、瘀血集中存在的趨勢(shì)，又能直接或間接的作用于機(jī)體的某些部位，引起臟腑、組織新的病理改變，形成各種不同的病證。且痰、濕、瘀血互為因果，從而增加了辨證施治的難度，阻擋了中西醫(yī)結(jié)合診治代謝綜合征的突破。從傳統(tǒng)的以方論證來(lái)研究代謝綜合征，承襲前人的經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，回顧復(fù)習(xí)了實(shí)現(xiàn)減重10%、血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)的病例，處方中使用頻率較高的中藥有：黃芪、蒼術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、白芍、茯苓、平地木、桑寄生、大薊、浙貝、紅花、香附、雞骨草、威靈仙等；評(píng)估了在飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)一般治療，與藥物治療相結(jié)合，隨證組方，因人施治，實(shí)現(xiàn)了

12、中心性肥胖的有效減“圍”。三、代謝綜合征與痰、濕、瘀代謝綜合征患者中，肥胖是必備條件也是其特征之一，有諸內(nèi)必形于諸外，肥胖是一個(gè)遞進(jìn)的過(guò)程，體型“重塑”在體內(nèi)與體表均已發(fā)生。在“四診”證據(jù)收集過(guò)程中，外感證以脈診為主，內(nèi)傷病以腹診為主13，腹診可見(jiàn)全腹肥滿(mǎn)，柔軟無(wú)抵抗無(wú)壓痛，皮膚溫度低，常以冷濕為主，甚至有冰涼感。金匱“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛苦為實(shí)”，可見(jiàn)肥胖的病因“虛”是其一。再者，“乏力”是代謝綜合征患者常見(jiàn)的癥狀，肥胖是其形質(zhì)虛損的病理過(guò)程中有外在表現(xiàn)，雜病源流犀燭認(rèn)為：“人之肥者氣必虛?！?以比類(lèi)取象的方法來(lái)推測(cè)中心性肥胖的病機(jī)，脾居中州，為后天之本，氣機(jī)升降的樞紐，不僅能轉(zhuǎn)運(yùn)精微

13、，化生氣血，以灌溉五臟六腑，并且能運(yùn)化水濕津液，以布達(dá)周身，若脾之功能失常，則氣機(jī)升降隨之失度，以致血行滯澀，痰濕凝聚，而成積聚10。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰、濕、瘀血均為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，一旦在體內(nèi)產(chǎn)生后，病程長(zhǎng)，緾綿不除，瘀阻氣血經(jīng)脈，閉塞不通。由此，更容易理解“氣傷、氣郁、氣滯、氣虛、氣聚（積）、氣閉”，或單一或復(fù)合而表現(xiàn)為多樣性，是一個(gè)由始發(fā)到終未的病理生理過(guò)程。在代謝綜合征研究領(lǐng)域，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論的比較研究，將迎來(lái)一個(gè)新的創(chuàng)新。在2003-2005年間，針對(duì)在血管病變發(fā)生、發(fā)展中的重要作用的介質(zhì)14，血清黏附分子在痰阻遏證組中的表達(dá)進(jìn)行了研究，以辨證分型為分層依據(jù)，探討老年常見(jiàn)中醫(yī)證

14、候分型中黏附分子的表達(dá)，比較痰濁阻遏證與正常對(duì)照組之間的差異15。采用臨床流行調(diào)查方法與實(shí)驗(yàn)檢測(cè)相結(jié)合，以社區(qū)老年人155例為研究對(duì)象，經(jīng)中醫(yī)辨證分層有痰濁阻遏證組42例。采用酶聯(lián)免疫吸附（雙抗體夾心）法測(cè)定血清P-選擇素（P-SELECTIN）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、單核細(xì)胞趨化因子蛋白-1（MCP-1）水平。結(jié)果表明：血清細(xì)胞間黏附分子（sICAM-1），在正常對(duì)照組為（3.148±1.20）ngmL，在痰濁阻遏證組為（430±146）ngmL，明顯增高（P001）；血清P-選擇素為（11.53±8.58）ngmL、單核細(xì)胞趨化因子蛋白-

15、1（12.42±5.25）ngmL，與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P0.05）。sICAM-1是在炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用的分子，可能是中醫(yī)證候分型差別存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。“證”的研究表明，炎癥因子可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）在痰濁阻遏證組的高表達(dá)，表明了其證型中低度炎癥反應(yīng)存在的可能性。因營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、靜態(tài)生活方式的豐富，肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥為主要臨床特征的代謝綜合征的發(fā)生率均明顯增高，與其并存的是血管病變，終末期病變致殘率高16、17，且影響血管病變的預(yù)后18。臨診發(fā)現(xiàn)，血管病變患者中痰、濕、瘀是常見(jiàn)的中醫(yī)證候，越來(lái)越受到臨床工作的重視15

16、 19。相信不久的將來(lái)就會(huì)有更多針對(duì)上述炎性反應(yīng)不同靶點(diǎn)的新藥出現(xiàn)，從而為我們的臨床醫(yī)療服務(wù)提供有效的疾病防治手段。代謝綜合征的演變過(guò)程中，痰、濕、瘀是各種變證（胸痹、消渴、中風(fēng)等病證）發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，正確把握這一病機(jī)環(huán)節(jié)，對(duì)于該病的治療具有重要意義。小結(jié)本文旨在通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論的比較研究，尋求思路與方法上的契合，尤其是在代謝綜合征以多元信息，其綜合表達(dá)模式及生物學(xué)信息特征，繼承中醫(yī)整體觀與辨證論治的特色，“從氣論治” 為切入點(diǎn)，以代謝綜合征為研究對(duì)象，探索中醫(yī)藥防治血管病變的新途徑。對(duì)其病理病機(jī)的認(rèn)識(shí)是：代謝綜合征患者臨床表現(xiàn)的個(gè)例差異，實(shí)際是氣傷、氣郁、氣滯、氣虛、氣聚（

17、積）、氣閉的梯度表達(dá)的差異所在，痰、濕、瘀既是病理產(chǎn)物，又互為因果。要獲得中西醫(yī)診治代謝綜合征的突破，依然是一個(gè)不斷探索、不斷創(chuàng)新的過(guò)程，盡最大的努力減少代謝綜合征對(duì)人類(lèi)的威脅。參考文獻(xiàn)1、Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome - a new worldwide definition.Lancet. 2005; 366:1059-1062.2、陳名道，糖尿病與冠心病同源 病、等危癥？中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006013、Priya Kohli, Philip Greenland. Role of the Metab

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22、160;     性別 男 年齡 42     聯(lián)系地址：浙江省臺(tái)州市康平中心怡苑小區(qū)5-501.郵編: 318000電話(huà)#160;     手機(jī)   #160;    E-mail     Zhangmaohua501     教育情況1991 - 1994

23、60;   上海醫(yī)科大學(xué)研究生院/華山醫(yī)院   獲碩士學(xué)位 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科專(zhuān)業(yè)研究糖尿病血瘀證血小板與內(nèi)皮細(xì)胞功能的變化1982 - 1987    浙江省中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專(zhuān)業(yè) 獲學(xué)士學(xué)位 工作經(jīng)歷  2006年12月 - 至現(xiàn)在   臺(tái)州市中心醫(yī)院中西結(jié)合內(nèi)科   主任醫(yī)師  2003年12月2006年12月 臺(tái)州市中心醫(yī)院中西結(jié)合內(nèi)科 副主任醫(yī)師3年來(lái)完成了省衛(wèi)生廳立項(xiàng)的課題2000年6月2003年12月 臺(tái)州市中心醫(yī)院急診科副主任 主治醫(yī)師晉升

24、為/副主任醫(yī)師 掌握了中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的重要技能與管理才能1994年8月2000年6月 浙江省臺(tái)州市黃巖人民醫(yī)院 主治醫(yī)師1991年9月1994年8月 上海醫(yī)科大學(xué)研究生院/華山醫(yī)院 碩士研究生 負(fù)責(zé)華山醫(yī)院中醫(yī)科糖尿病專(zhuān)科門(mén)診1987年8月 1991年9月 浙江省黃巖中醫(yī)院 中醫(yī)師Personal Resume Name:  Zhang Maohua      Sex: male          Age: 42Address

25、: 5-501, Kangping Zhongxin Yiyuan Sub-district, Taizhou City, Zhejiang ProvincePostcode: 318000Phone:  #160;  Mobile: #160; E-mail:   Zhangmaohua501   Educational Background:1991 - 1994     Had studied in

26、 Integrated Traditional Chinese & Western Internal Medicine at Shanghai Medical University / Huashan Hospital. I was granted the Masters Degree of Medicine. Studied on the functions of Endothelial cell and blood platelet with Syndrome of Bloodstasis1982- 1987    Had studied Specia

27、lty of Integrated Traditional Chinese and Western Internal Medicine at Zhejiang Traditional Chinese Medicine College. I was granted the Bachelors Degree of Medicine.Career Experience:Dec. 2006 - Now   Had acted as a Professor of Treatment, working in the department of integrated Chinese & Western Medicine. Be good at diagnosing and treating the Syndrome of MetabolismDec. 2003 - Dec. 2006 Had