病案首頁質控制度及質控考核細則

1、病案首頁質控制度與質控考核細如此根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī) X暫行規(guī) 定，為加強醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質量控制工作，特建 立我院病案首頁質控制度如下：、我院各科各級醫(yī)生按照中醫(yī)住院首頁數(shù)據(jù)填寫質 量規(guī)X與我院病案首頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首 頁與管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下未說明局部按照我院 病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行：1. 患者根本信息填寫要求完整無誤主要包括病案號、患者某某、某某、醫(yī)療費用支付形式、 出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址與聯(lián)系等。2. 主要診斷的選擇規(guī) X、正確主要診斷的選擇總原如此：在本次醫(yī)療過程中，對身

2、體 健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名 稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。3. 出院轉歸填寫要求正確出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統(tǒng)計的準確性。4. 手術操作名稱填寫完整包括手術編碼、手術與操作日期、手術級別、手術與操作 名稱、手術與操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī) 師。5. 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒 原因簡單寫成藥物，而不詳細記錄藥物名稱。6. 醫(yī)師簽名要表現(xiàn)三級醫(yī)師制度三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、畐U主任醫(yī)師各 自親自簽名，其中主治醫(yī)師、畐U主任醫(yī)師由該份病歷中完成 查房的主治與副主任醫(yī)師簽名

3、。7. 主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8. 其他醫(yī)療信息填寫完整：如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型與輸血情況等項 目。9. 無內容填寫的項目，應劃上“一，不得空白。三、我院病案首頁質量控制實行院科兩級負責制。1. 科室病案質控小組負責對病案首頁與管理附頁質量 進展全面質控，強調環(huán)節(jié)質控，層層把關，落到實處，住院 醫(yī)師負責完整填寫病案首頁與管理附頁并自查，各病案質控 小組組長審查并記錄做好質控記錄，科主任督促全科病案首 頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內。2. 醫(yī)務科、質控辦、病案室負責對病案首頁進展院級質 控。3. 病案室編碼員負責疾病編碼的質控，對病案首頁

4、存在缺陷時，負責與臨床醫(yī)生溝通，促進首頁規(guī)X化填寫。4. 病案室接收科室病歷者，嚴格審核病案首頁是否填寫完整，凡未填與完整的病歷，病案室不予收取。5. 質控辦負責組織院級專家對各科病案首頁質量進展 抽查，并將病案首頁質控情況反響給科室，以提高各科醫(yī)師 完整病案首頁填寫質量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng) 計提供正確依據(jù)。四、病案首頁質量考核1. 質控辦、病案室負責每月向醫(yī)務科上報病案首頁質控 信息。2. 醫(yī)務科負責對我院病案首頁進展考核。對病案首頁缺 陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。質控辦年 月曰附：住院病案首頁質控考核細如此項目與分值必填項條件必填項分值根本信息18.5 分個

5、人信息15.5分醫(yī)療機構是組織機構代碼是醫(yī)療付費方式是住院次數(shù)是屢次岀入院病案號唯一病案號是1某某是1性別是1岀生日期是1年齡是1歲月齡是V 1歲國籍是新生兒出生體重是岀生28天新生兒入院體重是岀生28天出生地是籍貫是民族是某某件是1職業(yè)類別代碼是婚姻狀況代碼是現(xiàn)住址是是1現(xiàn)住址是戶口地址是戶口地址是工作單位與地址是工作單位是工作單位是聯(lián)系信息3分聯(lián)系人某某是1與患者的關系代碼是聯(lián)系人地址是是1診療信息53分住院情況9.5分入院途徑是1治療類別是1入院日期時間是1入院科別是1入院病房是1轉科科別是有轉科岀院日期時間是1出院科別是1岀院病房是1實際住院天數(shù)是1門急診診斷4分門急診中醫(yī)診斷名稱是1

6、門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療7分實施臨床路徑是1使用醫(yī)療機構中藥制 劑是中醫(yī)診療設備是中醫(yī)診療技術是辨證施護是出院診 斷 14.5 分西醫(yī)診 斷 3分疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診 斷 9分中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒1分外部原因是主要診斷為損傷或中毒疾病編碼病理診斷1.5 分病理診斷名稱是送病理檢查病理診斷編碼病理號手術與 操作5分主要手術 操作 5分手術/操作代碼11是有手術操作手術/操作名稱12有多條手術操作時 正確選擇主要手術操 作手術/操作日期時間手術級別手術者簽名I助簽名是手術操作有助手H助簽名手術切口愈合等級麻醉方式是手術操作有麻醉麻醉醫(yī)師簽名診療信息53 分其他7 分藥物過敏1.5 分有無藥物過敏是1過敏藥物是有藥物過敏尸檢0.5 分死亡患者尸檢是住院死亡血型輸血反響1 分ABO血型代碼是住院輸血RhD血型代碼離院方式1.5分離院方式是1擬承受醫(yī)療機構名稱是有明確承受醫(yī)療機 構再住院計劃1.5分岀院31天內再住院標 志是1岀院31天內再住院目的