病歷審核地重點(diǎn)和方法

1、病歷審核的重點(diǎn)和方法病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映， 一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診 療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。 新農(nóng)合正是通過病歷的審 核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的錨頭，從而有針對(duì)性地開展監(jiān)督， 督促醫(yī)院規(guī)管理，規(guī)執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實(shí)上，還是 方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點(diǎn)方式。必要也更需要。在合療管理上，我們實(shí)行“三級(jí)審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)、 醫(yī)院復(fù)審?fù)晟?、縣合療終審報(bào)銷，三級(jí)把關(guān)，三方合作，共同提高診療 質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)行工作規(guī)。但事實(shí)上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從 中發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作”的方式來完成，而只是做了一個(gè)簡單收集整理。 原因可能是：

2、一是專干職責(zé)沒有履行到，沒有管；二是專干不會(huì)看，不 會(huì)審。作為合療專干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責(zé)，沒有審核病歷就是失 職。之所以出現(xiàn)通報(bào)中存在的種種問題， 就是專干沒有把好病歷審核關(guān)。 這就是今天的培訓(xùn)原因。那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么容呢？下面，結(jié)合病歷審 核實(shí)踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點(diǎn)和方法講幾點(diǎn)方法，僅供參 考學(xué)習(xí)，不足之處敬請批評(píng)指正。作為合療報(bào)銷費(fèi)用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強(qiáng)化“病歷 需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細(xì)看，要 帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)、 不合理地方的想法，目的地是為了促進(jìn)工作規(guī)，不是整

3、誰。要從“及時(shí) 性、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)性”五個(gè)方面來審查病歷，看有無弄 虛作假，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查，有無不合理收 費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)醫(yī) 療行為。一要審核病歷的及時(shí)性。 合療專干在出院結(jié)算病人補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，就 要審核病歷，核對(duì)交費(fèi)小票，查看病歷、費(fèi)用清單項(xiàng)目，不屬報(bào)銷圍的 不予報(bào)銷。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時(shí)完成基本的病歷書寫。而我 們在檢查中發(fā)現(xiàn)， 有相當(dāng)一些醫(yī)院是專干在病人出院時(shí)才整理病歷，補(bǔ) 錄清單。費(fèi)用清單本應(yīng)由收費(fèi)人員隨時(shí)記錄（手工收費(fèi)），是不能在出 院時(shí)才由專干補(bǔ)寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院 B

4、超 單、化驗(yàn)單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況， 有三種可能： 一種是假造住院病歷； 另一種是不按程序和要求操作 （如， 因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷，直到病人出 院才急忙補(bǔ)寫。我所了解如果不是合療報(bào)銷， 相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根 本就不寫病歷。 病歷書寫規(guī)要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8 小時(shí)查看患者、 詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘查看并 處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時(shí)完成， 因搶救患 者未能及時(shí)完成的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并 加以注明”。不按時(shí)完成病歷書寫，后果是，

5、違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院 管理混亂。對(duì)于合療工作來講，補(bǔ)寫病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄 與治療不符，時(shí)間寫錯(cuò)涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人 員必須按時(shí)書寫病歷，在病人出院時(shí)要完成病歷基本容，供合療科結(jié)算 審查；收費(fèi)管理人員依交費(fèi)登記清單；合療專干依病歷、清單審查核定 報(bào)銷費(fèi)用項(xiàng)目，有問題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會(huì)出 現(xiàn)那么多問題，反之，也就失去了我們要求審查病歷、清單的意義，反 覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機(jī)制，隨時(shí)抽查臨床醫(yī) 生病歷完成情況， 指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)要求書寫。 醫(yī)院應(yīng)該 “在患者住院期間， 至少征求一下病人意見，核查一次病人身份，宣傳一次

6、合療政策”，通 過走訪病人， 完成對(duì)病人身份的核查、 一對(duì)一宣傳和對(duì)臨床醫(yī)生行為的 監(jiān)督，既落實(shí)了監(jiān)管，也促進(jìn)了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要 專干多擔(dān)當(dāng)些責(zé)任，多加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣， 把按規(guī)操作、按要求辦事，當(dāng)成一種習(xí)慣。當(dāng)習(xí)慣形成時(shí)，就不覺得是 一種負(fù)擔(dān)，工作起來也就會(huì)輕松、愉快，工作生活才會(huì)真正充滿樂趣， 充滿意義。二要審核病歷的完整性。 作為一個(gè)診療全過程的記錄， 病歷既是醫(yī) 生汗水心血的寫照， 也是規(guī)執(zhí)業(yè)的要求。 國家對(duì)病歷書寫有明確的 規(guī)， 統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生有按時(shí)、按規(guī)定項(xiàng)目、按規(guī)要求書寫病歷的責(zé)任 和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時(shí)、按質(zhì)量完成任務(wù)當(dāng)作

7、是一項(xiàng)苛刻 要求（發(fā)難），當(dāng)作是外行在行面前的“班門弄斧”，這是醫(yī)生的責(zé)任 所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄 不完整。住院 10天 8 天，只記錄一次首診病程。既有填寫項(xiàng)目不全， 年齡、不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少 反映出醫(yī)生工作不細(xì)心， 病歷書寫不認(rèn)真，也說明我們專干未盡到審核 的責(zé)任。還有些缺少護(hù)理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn) 在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完 整的病歷資料是審核的前提。 專干在報(bào)審資料之前，必須對(duì)資料按順序 做以整理，缺少的要及時(shí)補(bǔ)，不全的及時(shí)完善。審核病歷首先要看完整 性

8、，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全。 特別是病程記錄。 少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單， 次數(shù)不夠，隔幾天才記 1 次， 且記錄容千篇一律， 象模板一樣。 特殊的治療用藥、 檢驗(yàn)， 大型的檢查， 重復(fù)的檢查等沒有記錄， 是不是合理用藥和檢查難以判斷； 中藥湯劑只 作“湯藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報(bào)銷圍不得而知。對(duì)病 程記錄不詳?shù)模覀冋J(rèn)為是弄虛作假，有些予以扣除。病歷書寫規(guī) 規(guī)定：重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄， 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì) 病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病

9、患者， 至少 5 天記錄一次病程記錄。 各種化驗(yàn)單、 報(bào)告單、 配血單應(yīng)及時(shí)粘貼， 嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)容記入 病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。 外院的影像資料或病理資 料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書 面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項(xiàng)目是否齊全，容是否完 整，防止出現(xiàn)缺頁少項(xiàng)。三要審核病歷的邏輯性。 說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī) 和約定成俗的東西。 正常情況下， 做事情、 衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理， 否則讓人不可想象。 正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)， 符合人的邏輯性思維。 比如

10、，有一份病歷， 首頁性別登記為 “男”，檢驗(yàn)單上性別登記為 “女”， 怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時(shí)間與首診病程入院時(shí)間不符， 病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差 10 余歲，出院病歷入院時(shí)間從頭改 到尾，甚至出院時(shí)才填寫的“病歷首頁”都涂改，怎么解釋？同一時(shí)間 既在縣級(jí)醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液 2 組護(hù)士已執(zhí)行， 給誰掛了針？等等， 違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會(huì)引起懷 疑，也值得予以懷疑。說明該病例有問題，高度懷疑是冒名頂替、門診 掛床！要不就是出笑話。 因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯(cuò)誤。 一要看看病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，、年齡、性別、入住院 時(shí)間

11、等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要 符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn) 用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認(rèn)真 細(xì)心，只要真實(shí)就不會(huì)出現(xiàn)這樣的問題， 出現(xiàn)問題多是造假或補(bǔ)寫病歷， 其中以掛床病人為主。個(gè)別醫(yī)院這種情況嚴(yán)重。我們正在調(diào)查，問題查 實(shí)后要嚴(yán)懲。四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的 合理性。對(duì)病人的診治主要取決于醫(yī)生， 不同的醫(yī)生有不同的用藥習(xí)慣， 我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。 如果一個(gè)醫(yī)生的診斷用藥 到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌 素聯(lián)合應(yīng)用

12、、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后 3-4 天，換了 4 種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的 中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一 個(gè)病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比 比皆是。我見過有人拿著 48 味的口服中藥方來抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后 問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通， 在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點(diǎn)讓人匪夷所思，弄笑話。這其 中隱藏著問題，為湊費(fèi)用？！如果是，要堅(jiān)決打擊。當(dāng)然實(shí)現(xiàn)這樣的目 的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷 有高血壓，主訴病人否認(rèn)

13、高血壓史、四項(xiàng)生理指征記錄血壓正常，病程 中也無相關(guān)記錄， 更無相關(guān)處置措施。 那么診斷是怎么來的？這是一個(gè) 實(shí)例，類似有診斷無治療，有治療無診斷，無記錄多得是。不是診斷用 藥準(zhǔn)確的問題，純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查，誰把關(guān)。 有人說，院長讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長，那么這 就是業(yè)務(wù)組長的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)， 扣了損失在醫(yī)院，替 群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實(shí)水平， 則直接損害患者利益， 害群眾多花錢， 甚至影響健康， 對(duì)人生命不負(fù)責(zé)。 還有處置不合理，出院時(shí)還執(zhí)行的是一級(jí)護(hù)理。試想，一級(jí)護(hù)理的要什 么？半小時(shí)查看一次病人。 這樣的

14、病人你敢讓出院嗎？是疏忽還是為多 收費(fèi)，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強(qiáng)調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷 審核中注意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)，替患者 更替醫(yī)院把好關(guān)。五要審病歷的規(guī)性。 所謂規(guī)就是符合制度的要求， 按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時(shí)、完整、合理、合乎邏輯”也就基本 達(dá)到了規(guī)的要求。但規(guī)性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想 到的。規(guī)病歷書寫就是要完完全全按病歷書寫規(guī)操作，按合療管理 要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)性， 就是要按要求審核和管理病歷， 不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)應(yīng)抓好，1、書寫規(guī)。病歷不是書法，寫病歷要字跡清楚，用語要

15、規(guī)，容要詳細(xì)、完整。 2、診療規(guī)。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準(zhǔn)確，用藥檢查要合病理， 也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。3、管理規(guī)。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。 自費(fèi)用藥符合 10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超 3 天。4、執(zhí)業(yè)規(guī)。 禁止超 圍執(zhí)業(yè)，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)， 無執(zhí)業(yè)資格者不能獨(dú)立從事診療工作、 書寫病歷。 實(shí)習(xí)進(jìn)修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。 絕不能再 出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。 這就是病歷規(guī)所要重視的基本 容。另外，在病歷審核外，要加強(qiáng)收費(fèi)行為的規(guī)。防止出現(xiàn)多收費(fèi)、重 復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)。如醫(yī)囑取消仍收費(fèi)。收費(fèi)項(xiàng)目要與醫(yī)囑 名稱相一致，新開展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批的不能列入合療報(bào)銷掛靠收 費(fèi)。盡量保持收費(fèi)價(jià)格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項(xiàng)目不同價(jià)，甚至同