登革熱診療指南2014年版

1、登革熱診療指南（2014年版）登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞 熱帶地區(qū)。為指導臨床醫(yī)生診斷治療登革熱，參考世界衛(wèi)生 組織2009年登革熱診斷、治療、預防與控制指南，結 合我國登革熱疫情及臨床特點，特制定本指南。一、病原學登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm 登革病毒共有 4個血清型（DENV-1 DENV-2 DENV-3和DENV-4 , 4種血清型均可感染人。登革病毒對熱敏感，56 C 30分鐘可滅活，但在 4C條 件下其感染性可保持數(shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀

2、、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在 pH 79時最為穩(wěn)定，在-70 C或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。二、流行病學（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑 。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫 力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型 或多個不同血清型病毒，機體可能發(fā)生免疫反應，從而導致 嚴重的臨床表現(xiàn)。（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)， 尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地

3、區(qū)。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙 江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏 秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為 315天，多數(shù)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及 重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病， 臨床表現(xiàn)復雜多樣。 典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據(jù)病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥 登革熱兩種臨床類型。（一）急性發(fā)熱期。 患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā) 熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達40C。部分病例發(fā)熱 3-5天 后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱

4、時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可 出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù) 27天。于病程第36天在顏面 四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的 針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的出血 現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及 束臂試驗陽性等。（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情 加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重 者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第 38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持 續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少

5、以及血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很 大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞 比容（HCT升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休 克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙 和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴重出 血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯 血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭 痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。（三）恢復期。極期后的23天，患者病情好轉，胃 腸道癥狀減輕，進入

6、恢復期。部分患者可見針尖樣出血點， 下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數(shù)開始上升，血小板計 數(shù)逐漸恢復。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革 熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。四、重癥登革熱的預警指征（一）高危人群。1. 二次感染患者；2伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、 哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；3. 老人或嬰幼兒；4. 肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；5. 孕婦。（二）臨床指征。1. 退熱后病情惡化；2. 腹部劇痛；3. 持續(xù)嘔吐；4. 血漿滲漏表現(xiàn)；5. 嗜睡，煩躁；6. 明顯出血傾向；7. 肝腫大 2 cm ；8. 少尿。（三）實驗室指征。1. 血小板快速下

7、降；2. HCT升高。五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿 失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。六、實驗室檢查1. 血常規(guī)：白細胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降， 第45天降至最低點，白細胞分類計數(shù)以中性粒細胞下降 為主。多數(shù)病例有血小板減少， 最低可降至10 x 109/L以下2. 尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)。3. 血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升 高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉 氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少 數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝

8、血功能檢查可見纖維蛋白原減 少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝 血因子和X減少。4. 病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標 本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原 學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2 周后達到高峰，可維持 23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗 體,IgG抗體可維持數(shù)年甚至終生；發(fā)病 1周內(nèi)，在患者血 清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕 獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜

9、合判斷。七、影像學檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側或雙側胸水，部分患者有間質(zhì)性肺 炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過 性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。八、診斷與鑒別診斷（一）登革熱的診斷。根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可做出 登革熱的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、 輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。1. 疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā) 病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā) 生），或有白細胞和血小板減少者。2. 臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白

10、細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3. 確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出 NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異 性igG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。（二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者：1. 嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉 眼血尿、顱內(nèi)出血等；2. 休克；3. 重要臟器功能障礙或衰竭： 肝臟損傷（ALT和/或AST>1000 IU/L ）、ARDS急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。（三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā) 熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱

11、、發(fā)熱伴血小 板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、 猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病 例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低 明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。九、治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥 治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥 病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重癥登革 熱診療流程圖見附件。（一）一般治療。1. 臥床休息，清淡飲食；2. 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3. 監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。（二）對癥治療。1. 退熱：以物理降溫為主；2. 補液：口服補液為主；3. 鎮(zhèn)靜止痛

12、：可給與安定、顱痛定等對癥處理。（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應 進行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴重血漿滲漏、 休克、ARDS嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。1. 補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白 蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量，在尿量達約0.5 ml/kg/h 的前提下，應盡量減少靜脈補液量。2. 抗休克治療：出現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療， 輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液 體復蘇治療無法維持血壓時，應使用

13、血管活性藥物；嚴重出 血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行 血流動力學監(jiān)測并指導治療。3. 出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃 腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診 斷及治療；（2）嚴重出血者，根據(jù)病情及時輸注紅細胞；（3）嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。4. 其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應當 重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種 并發(fā)癥。十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑。1.衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四 肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)治法

14、：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀 花、連翹、柴胡、黃苓、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆2. 熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛， 小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔 子、淡豆豉、青蒿、甘草等。3. 邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅 赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短 赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃苓、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。4. 瘀毒交結證

15、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹 痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅， 苔少，脈細澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、 赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、槐花、仙鶴 草等。5. 陽氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止， 四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血。 舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、 麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。6. 毒陷心包證臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語，頸項強直，肌膚瘀斑， 或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細滑數(shù)。治法：清營養(yǎng)陰，豁痰開竅。參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、 蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。7. 余邪未凈證臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。 舌苔未凈，脈細略數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。參考