畢業(yè)設(shè)計(jì)-膽囊結(jié)石患者的護(hù)理計(jì)劃

1、. 護(hù) 理 學(xué) 院 畢 業(yè) 設(shè) 計(jì) 題 目： 膽囊結(jié)石患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名： 專 業(yè)： 護(hù)理 學(xué) 號(hào)： 201308010739 班 級(jí)： 13護(hù)理307 指導(dǎo)老師： 陳淑英、崔巧玲 日 期： 2015.09.23 二零一六年三月制學(xué)生姓名專 業(yè)護(hù)理學(xué) 號(hào)201308010739性 別女班 級(jí)13級(jí)307畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間2015年9月至12月電 話QQ號(hào)指導(dǎo)老師陳淑英、崔巧玲畢業(yè)設(shè)計(jì)題目膽囊結(jié)石患者的護(hù)理計(jì)劃患者基本情況姓名性別年齡職業(yè)民族婚姻文化程度葉*男46務(wù)農(nóng)漢已婚初中家庭住址上海市朝陽區(qū)*案例陳述1. 主訴： 反復(fù)上腹部疼痛1年2.現(xiàn)病史： 患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，程度較劇

2、烈，難以忍受，伴大汗淋漓，無腰背部放射性疼痛，無發(fā)熱、畏寒，無惡心、嘔吐，無皮膚、鞏膜黃染，無腹瀉、黑便，無血尿、尿痛。至我院急診就診，超聲檢查提示膽囊結(jié)石，肝功能檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高，診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，經(jīng)藥物治療后病情緩解，但患者拒絕手術(shù)治療并出院。出院后仍偶有輕度上腹部不適，未予重視。1周前腹痛再次發(fā)作，小便顏色加深，呈濃茶樣，性質(zhì)同前，再次經(jīng)我院急診藥物門冬氨酸鉀、還原谷胱甘肽、異甘草酸鎂等藥物一日一次以及消炎藥一日兩次靜滴治療后緩解。現(xiàn)為進(jìn)一步診治今日入住我科。近期以來，精神好，體力正常，食欲正常,睡眠正常。體重?zé)o明顯變化小便正常，伴腹瀉，無黑便3. 既往史： 既往高血壓病史16余

3、年，最高達(dá)到260/180mmhg,平時(shí)服用厄貝沙坦等降壓治療；患有腦梗塞3年余，分別于2006年、2013年出現(xiàn)腦梗，長(zhǎng)期服用抗凝血藥物，自述近2周已停用抗凝血藥物；2006年因左下肢靜脈血栓，行血栓取出手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2015年9月份因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)程順利。否認(rèn)糖尿病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物過敏史。4.生活狀況與自理程度：出生于上海，生長(zhǎng)于廣州。從事農(nóng)業(yè)工作。否認(rèn)吸煙史，飲酒史。生活能自理。5.身體評(píng)估：體溫37，脈搏76次分，呼吸20次分，血壓12175mmHg，體重65公斤。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面容正常，表情自如，精神飽滿，自主體位，步態(tài)正常，

4、神志清晰，語言流利，語調(diào)正常，應(yīng)答切題，檢查配合。皮膚黃染，無皮疹，未見皮下出血點(diǎn)。毛發(fā)分布均勻，皮膚溫度與濕度正常，皮膚彈性正常，未見明顯水腫，無肝掌，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，皮膚無脫屑，無瘢痕。頭顱大小正常、無畸形。無壓痛、包塊、凹陷、膿皰、癤瘡、癬、頭皮血腫。眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜黃染，角膜正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常。雙肺對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率正常，未觸及胸膜摩擦感，胸壁和肋骨無壓痛，雙肺叩診呈清音，聽診兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音未聞及胸膜摩擦音雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱正常、對(duì)稱，脈律規(guī)則。無洪脈、細(xì)脈、水沖脈、交替脈、奇脈、遲脈和重搏脈，動(dòng)脈壁光滑，柔軟，彈性好。未聞及槍擊音

5、、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和動(dòng)脈靜脈雜音。腹部稍隆起，無腹部靜脈曲張，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛不明顯，Murphy征（+），肝臟、脾臟肋下未觸及，未捫及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分鐘，未聞及氣過水聲。心率80次/分鐘，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌力檢查正常，肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征陰性，Babinski征陰性，Kernig征陰性。6.心理社會(huì)評(píng)估：社會(huì)交往活動(dòng)較少，性格孤僻。7.輔助檢查：肝功能：總膽紅素 31.1mol/L；直接膽紅素 22.5mol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 15422U/

6、L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 19022U/L；堿性磷酸酶 122 U/L；總膽汁酸 33.7mol/L血淀粉酶：45U/L肝膽超聲：脂肪肝；膽囊泥沙樣結(jié)石伴膽囊炎改變。8.入院診斷:（1）膽囊結(jié)石伴膽囊炎（2）膽總管結(jié)石（3）腦梗死后遺癥（4）左下肢深靜脈血栓栓塞術(shù)后9.目前主要治療措施：1.完善三大常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血常規(guī)、胸片、心電圖等相關(guān)檢查2.治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并及時(shí)而有效地減低膽道的壓力，應(yīng)膽管引流。手術(shù)的同時(shí)應(yīng)積極給予抗休克、抗感染治療。主要健康問題1. 疼痛2. 體液不足3. 潛在并發(fā)證4. 有損傷的危險(xiǎn)5. 知識(shí)缺乏6. 焦慮護(hù)理計(jì)劃健 康 問 題護(hù) 理 目 標(biāo)護(hù) 理

7、措 施1.疼痛患者主訴疼痛減輕或消失，自覺舒適。1. 傾聽病人主訴，觀察疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有何癥狀和伴隨癥狀。2. 膽絞痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥，肌肉注射，如阿托品、杜冷丁等，隨時(shí)觀察止痛效果。3. 絞痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)平衡。4. 疼痛緩解時(shí)，遵病人多飲水,減少結(jié)石的生成生長(zhǎng)，促進(jìn)排石，防止感染。5. 遵病人適當(dāng)休息，避免大幅度運(yùn)動(dòng)。2.體液不足保證患者體液平衡，無脫水癥狀。若發(fā)生該現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液1.囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測(cè)生命體征的變化。準(zhǔn)確記錄24h出入液量。觀察皮膚的彈性、粘膜濕度及末梢循環(huán)。2.根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度，開始擴(kuò)容階段應(yīng)

8、稍快，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。3.術(shù)前需禁食禁飲，在等待手術(shù)過程中感到頭昏、饑餓難忍，及時(shí)告訴醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。3.潛在并發(fā)癥積極防治并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合。1嚴(yán)密觀察生命體征變化及神志、面色、尿量等，一旦發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，脈快，出冷汗，血壓下降等現(xiàn)象，提示病情變化，立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理。2密切觀察腹部體征，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及腹膜刺激征現(xiàn)象。3密切觀察切口敷料有無滲血、滲液。4準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。5結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及時(shí)了解有無高碳酸血癥。4.有損傷的危險(xiǎn)手術(shù)應(yīng)將麻醉帶來的傷害降到最低。1手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照患者的病情選擇麻醉方式。2持續(xù)中流量吸氧，全麻清醒后給予低半臥位3加

9、強(qiáng)麻醉醫(yī)師的操作和理論的學(xué)習(xí)。4呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)病人咳嗽，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)患者排痰，必要時(shí)霧化吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。5遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，注意用藥方法以及后反應(yīng)。5.知識(shí)缺乏：術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理知識(shí)患者能主動(dòng)配合治療和護(hù)理1.評(píng)估患者的文化程度，鼓勵(lì)患者提出問題，并糾正患者錯(cuò)誤觀念。2.術(shù)前護(hù)理：（1）一天正常進(jìn)食，囑食物清淡為主，忌食辛辣、高油脂、高膽固醇食品，術(shù)前10小時(shí)禁進(jìn)食6小禁飲水（2）術(shù)前囑患者不要離開病房，需清潔灌腸，測(cè)量體溫、血壓，注意保暖，避免感冒。（3）練習(xí)床上排便，以免術(shù)后不適應(yīng)而引起排便困難。3.術(shù)后護(hù)理：（1）皮膚清潔、干燥。.（2）口