贛州口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔頜面外科學(xué)》第一單元復(fù)習講義(3)

1、. 醫(yī)學(xué)考試之家論壇（）2017年贛州口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)第一單元復(fù)習講義（3）第三節(jié)基本手術(shù)操作口腔頜面部手術(shù)的常用器械與其他外科手術(shù)器械基本相同，其使用方法也基本一致。一、顯露手術(shù)野的充分顯露是保證手術(shù)順利進行的先決條件。(一)切口設(shè)計為保證手術(shù)效果和減少術(shù)后瘢痕畸形，口腔頜面部手術(shù)的切口選擇，必須全面、綜合地加以考慮。1.解剖要考慮手術(shù)區(qū)的神經(jīng)、血管、腮腺導(dǎo)管等重要組織結(jié)構(gòu)的位置和行徑，切口應(yīng)盡量與之平行，以免意外損傷和不必要的犧牲。2.部位由于頜面部功能和美觀的要求，切口應(yīng)選擇比較隱藏的部位和天然皺折處，如頜下、耳前、頜后、鼻唇溝等。切口的方向要盡量與皮紋方向一致(因皮膚張力方向

2、與皮紋方向一致)，以期獲得最小、最輕的瘢痕?；顧z手術(shù)的切口應(yīng)力求與再次手術(shù)的切口一致。3.長短切口的長短原則上以能充分顯露為宜。(二)切開切口選擇、確定后，應(yīng)以亞甲藍劃線標記，以確保其準確性，長切口者尚需在其兩側(cè)加以標記，以便縫合時對位。切開時，皮膚用手繃緊或固定，手術(shù)刀與組織面垂直(起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉(zhuǎn)至45°斜角切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位)，準確、敏捷、整齊、深度一致地一次切開。要注意層次并逐層切開(少數(shù)整復(fù)手術(shù)例外)。腫瘤手術(shù)宜使用電刀或光刀，而整復(fù)手術(shù)不用，以期減少瘢痕。(三)體位應(yīng)選擇利于術(shù)野顯露的體位，頜下、頸部手術(shù)應(yīng)常規(guī)墊高肩部。(四)照明良好的照明可增加

3、術(shù)野的清晰度，利于準確操作和避免意外損傷，這在有重要組織結(jié)構(gòu)和口、咽腔部位手術(shù)時尤為必要。二、止血止血對術(shù)中減少失血、保持術(shù)野清晰、防止重要組織損傷、保證手術(shù)安全以及術(shù)后創(chuàng)口愈合等均具有重要意義。手術(shù)中常用的止血方法有下列幾種：(一)鉗夾、結(jié)扎止血此法為術(shù)中最基本、最常用的止血方法，即用血管鉗將看得見的出血點進行快速、準確的鉗夾止血。(二)阻斷止血此法為臨床上止血效果最明顯、最可靠的方法，即用鉗夾、結(jié)扎和縫扎的方法阻斷知名血管或術(shù)區(qū)中較粗大血管的血流，達到區(qū)域止血的目的。1.知名或較粗血管的阻斷止血2.頸外動脈結(jié)扎3.區(qū)域阻斷止血(三)壓迫止血使用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達到止

4、血效果。(四)藥物止血使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類。1.全身用藥止血主要用于凝血機制障礙的病員或在大量輸血時作為輔助性用藥，以增強凝血機理，常用的藥物有止血芳酸、止血敏等。2.局部用藥止血術(shù)中滲血可使用明膠海綿、淀粉海綿、止血粉等藥物。使用時先將上述藥物敷貼于出血面上，再以鹽水紗布輕壓片刻，即可取得止血效果。為減少術(shù)中出血，還可局部注射含有1：1000。腎上腺素的普魯卡因或生理鹽水，也可用腎上腺素紗條直接壓迫止血。(五)熱凝止血(六)低溫止血(七)降壓止血三、解剖分離解剖分離是顯露組織的解剖部位、保護正常和重要組織、切除病變組織從而完成手術(shù)的重要手段。解剖分離應(yīng)在正常組織層次中進行，

5、即做到手術(shù)層次清楚、逐層剖入。(一)銳性分離用于精細的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應(yīng)在直視下進行。(二)鈍性分離用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。此法比較安全，但對組織損傷較大。上述兩種分離方法，在術(shù)中常交替和結(jié)合使用，但無論使用哪種方法，均應(yīng)防止粗暴和意外損傷，且應(yīng)注意手術(shù)的快慢節(jié)奏和保護創(chuàng)面，避免長時間的暴露和干燥壞死。四、打結(jié)打結(jié)是外科手術(shù)中不可缺少的重要基本功，是最基本的技術(shù)操作之一，主要用于結(jié)扎血管和縫合。五、縫合縫合是使手術(shù)解剖分離開的組織或

6、切除病變后的剩余組織重新對位，以期達到促進創(chuàng)口一期愈合的目的。(一)縫合的原則和基本要求1.原則在徹底止血的基礎(chǔ)上，自深而淺逐層進行嚴密而正確的對位縫合，以期達到一期愈合的目的。2.基本要求(1)切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液，不但會延遲愈合過程，而且易導(dǎo)致感染。(2)縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進行，以免術(shù)后裂開和愈后瘢痕過粗。根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、部位和術(shù)中情況確定合適的針距和邊距，整形手術(shù)對此要求更高。(3)縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。(4)縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋的切口可作內(nèi)卷縫合、使瘢痕與皺紋的深淺一致外

7、，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻，以免導(dǎo)致感染的愈合后瘢痕明顯。(5)皮膚縫合進針點離創(chuàng)緣的距離(邊距)和縫合間隔密度(針距)應(yīng)以保持創(chuàng)緣接觸貼合而無裂隙為原則，具體要求因手術(shù)性質(zhì)和部位而有所不同。一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距23mm、針距為35mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。(6)縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。(7)縫合后打結(jié)的松緊要適度。(8)在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合。(9)選用合適的縫線，口腔頜面外科常用l-0、3-0和1號線，應(yīng)根據(jù)不同情況選用。(10)張力過大的創(chuàng)口縫合，應(yīng)作潛行

8、分離和減張縫合。(二)縫合的基本方法1.創(chuàng)口原位縫合法用于無組織缺損，整齊、無張力的創(chuàng)口復(fù)位縫合。(1)單純縫合即將切開的組織邊緣對正縫合，可分為間斷縫合和連續(xù)縫合兩種。(2)外翻縫合(褥式縫合)適用于創(chuàng)緣較薄的粘膜、松弛的皮膚以及有內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣縫合，其特點是能有更多的創(chuàng)緣組織面外翻接觸，以保證創(chuàng)口愈合。(3)皮內(nèi)縫合系指真皮層內(nèi)的縫合，也分為間斷和連續(xù)兩種，其優(yōu)點是術(shù)后瘢痕小，但要求技巧很高，才能達到正確對位，故僅用于整復(fù)小手術(shù)。2.張力創(chuàng)口縫合法組織缺損在縫合時即產(chǎn)生張力，若不處理而勉強縫合時，勢必發(fā)生創(chuàng)口裂開、繼發(fā)感染和愈合不良等問題。因此，對有張力創(chuàng)口應(yīng)在縫合前后采取減張措施。(1)

9、潛行分離適用于張力較小的創(chuàng)口。(2)輔助減張法潛行分離后仍感有一定張力，即可采取此法。(3)附加切口減張法組織缺損過多、廣泛潛行分離后仍感張力很大時，可采取此法擴大潛行分離的范圍，分散和松弛創(chuàng)緣張力;也可采取局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方法減輕或消除張力，保證創(chuàng)口愈合。3.一些特定情況下的縫合法(1)組織內(nèi)死腔縫合法死腔可形成創(chuàng)口內(nèi)積液或積血，繼而發(fā)生感染，故在縫合時應(yīng)特別注意消滅死腔，以保證創(chuàng)口順利愈合。其方法是分層次地把相同組織對位縫合，必要時可帶縫深層組織，如組織缺損過多，為消滅死腔，就近轉(zhuǎn)移一塊組織(皮下組織、肌肉組織等)即可奏效。(2)三角形皮瓣的尖端縫合法整復(fù)手術(shù)中三角形皮瓣的尖端縫合最為重要，

10、處理不當則影響血運，造成尖端組織壞死。其正確的縫合原則是：三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進針，再穿過尖端的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。(3)兩側(cè)創(chuàng)緣厚薄不均或高低不等的縫合法當創(chuàng)緣兩側(cè)組織切除不等及切開組織時刀鋒偏斜即造成兩側(cè)創(chuàng)緣組織厚薄不均。逐層縫合時，深層組織對位不準則呈現(xiàn)兩側(cè)創(chuàng)緣高低不等的現(xiàn)象。這樣，在縫合皮膚時，必須加以矯正，其方法是薄、低側(cè)組織要多而深縫，而厚、高側(cè)組織要少而淺縫，如此縫合后創(chuàng)緣兩側(cè)即可調(diào)整到同一水平面上。(4)兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等的縫合法兩側(cè)創(chuàng)緣長度不等多因

11、縫合皮下組織或皮膚時對位不準，致使在縫至末端時出現(xiàn)小的皮膚折疊突起，臨床上俗稱“貓耳朵”，臨床上均采取附加切口、游離后轉(zhuǎn)移、重新對位縫合的方法加以解決;也可在創(chuàng)緣末端向長的一側(cè)作一斜形切口，然后剪除三角形皮膚一塊，即可使創(chuàng)緣對齊。在縫合時，臨床上常出現(xiàn)的三角形、橢圓形、圓形及菱形創(chuàng)面，需要以幾何學(xué)的原理精確設(shè)計和潛行分離、皮瓣轉(zhuǎn)移等整形學(xué)方法解決，這將在有關(guān)整復(fù)的章節(jié)中詳細論述。六、引流引流的目的是使創(chuàng)口及術(shù)區(qū)組織間隙內(nèi)的滲出物、血液、分泌物或膿液(感染創(chuàng)口)及時排出體外，從而保證創(chuàng)口的愈合。不必要和不正確的引流常招致繼發(fā)感染，使創(chuàng)口延遲愈合;正確、恰當?shù)囊鳎芊乐垢腥镜陌l(fā)生和擴散，有利于愈

12、合。(一)放置引流的適應(yīng)證1.感染或污染創(chuàng)口 感染創(chuàng)口必須放置引流，膿腫切開后的創(chuàng)口及膿液尚未形成的感染創(chuàng)口均需如此;對污染創(chuàng)口，為防止感染，也應(yīng)考慮放置引流。2.滲液多的創(chuàng)口 對范圍廣泛的大手術(shù)及部位深在的中等手術(shù)，考慮其術(shù)后仍有部分滲血、滲液需排除，也應(yīng)放置引流。較淺小的無菌創(chuàng)口和單純整復(fù)手術(shù)，一般可不放置引流。3.留有死腔的創(chuàng)口 凡術(shù)中因組織缺損較大、未能完全消滅死腔的口內(nèi)、口外創(chuàng)口必須放置引流，其引流物需放置至死腔底部，才能保證徹底引流。4.止血不全的創(chuàng)口 對術(shù)中止血不徹底和凝血功能低下的病員術(shù)后創(chuàng)口，為防止血腫形成，也應(yīng)放置引流。(二)引流方法口腔頜面外科常用的引流物有以下幾種：1.

13、片狀引流引流物由廢橡皮手套剪成條狀制成。主要用于口外創(chuàng)口小量滲液的引流，有時口內(nèi)創(chuàng)口引流也用。2.紗條引流多用特制的油紗條和碘仿紗條作為引流物。3.管狀引流由普通細橡皮管或?qū)蚬芗舫梢魑?，因系管狀，故具有引流作用強和便于沖洗及可注藥的特點，多用于頜面頸部較大創(chuàng)口和膿腔的引流。4.負壓引流利用細塑料管或橡皮管在創(chuàng)口旁另戳創(chuàng)引出，接于吸引器、吸引球或胃腸減壓器上，使創(chuàng)口產(chǎn)生負壓，從而達到負壓吸引的引流目的。上述前三種引流方法，創(chuàng)口是開放的，故亦稱開放引流，后一種創(chuàng)口是封閉的，故亦稱閉式引流。(三)引流應(yīng)注意的事項1.引流的時間引流物的放置時間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口或為防止;積血、積液而放置的引