附件一：東港市建設工程項目開工安全審查申請報告

1、. 受理編號：東 港 市建設工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查申請報告工程項目名稱： 總包施工單位： 監(jiān) 理 單 位： 建設單位（申請單位）： 申請日期： 年 月 日填報說明1、申報所提供的資料應用A4紙打印、復印，按照建設單位、監(jiān)理單位和施工單位的順序裝訂成冊，形成安全施工措施資料一份，報工程所在地建設安全監(jiān)管部門，各相關單位所提供的資料應加蓋單位公章。申報時應提交有效憑證、證件原件。2、申報時應提供東港市建設工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查申請報告，縣（市）一式三份，其中建設單位、施工單位、工程所在地建設安全監(jiān)管部門各留存一份。3、本表應采用黑色鋼筆或炭素筆填寫，字跡要工整、清晰。目 錄1、工程項目

2、開工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表2、工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查建設單位送審表3、工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表4、工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查施工單位送審表5、工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查評審表6、工程項目開工安全條件審查意見表工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表工程項目： （表一）項目地址 結(jié)構(gòu)類型工程造價萬元建筑面積m2地下層數(shù)層地下深度 m地下面積 m2地上層數(shù)層地上高度 m地上面積 m2計劃開工日 期計劃竣工日 期建設單位項目負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位工程總監(jiān)聯(lián)系電話總包單位項目經(jīng)理聯(lián)系電話建設單位直接發(fā)包的其他分包施工單位分包工程一分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項目經(jīng)理聯(lián)

3、系電話分包工程二分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項目經(jīng)理聯(lián)系電話分包工程三分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項目經(jīng)理聯(lián)系電話分包工程四分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項目經(jīng)理聯(lián)系電話工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查建設單位送審表工程項目： （表二）建設單位設計單位對安全施工提出要求和建議的情況委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全責任情況施工總承包合同簽訂情況向總包施工單位提供的有關資料情況文件資料內(nèi)容（按規(guī)定內(nèi)容）接受單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向總包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用情況提供比例確定形式支付計劃建設單位對開工安

4、全生產(chǎn)條件自評意見 單位章評價責任人 簽章 年 月 日工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表工程項目： （表三）監(jiān)理單位資質(zhì)及證書編號監(jiān)管狀況項目監(jiān)理人員配備情況職能職責姓 名安全考核證書編號監(jiān)管狀況項目總監(jiān)項目施工組織設計（方案）及專項工程施工方案中安全技術(shù)措施的審查情況審查人項目安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施的編審情況編制人審批人項目監(jiān)理的有關規(guī)章制度建立情況監(jiān)理單位對開工安全生產(chǎn)條件自評意見（公章）項目總監(jiān)： 簽章 年 月 日注：監(jiān)管狀況為建設行政主管部門扣證狀況工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查總包施工單位送審表工程項目： （表四）總包施工單位資質(zhì)及證書編號監(jiān)管狀況安全生產(chǎn)許可證編號企業(yè)負責人安

5、全生產(chǎn)考核合格證編號監(jiān)管狀況項目安全生產(chǎn)管理人員職務職責姓 名安全生產(chǎn)考核合格證編號監(jiān)管狀況項目經(jīng)理項目技術(shù)負責人專職安全員項目特種作業(yè)人員配備崗 位姓 名上崗證及證書編號年檢情況注：監(jiān)管狀況為建設行政主管部門扣證狀況工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查總包施工單位送審表 （表四續(xù)） 項目開工前安全準備情況自檢情況1、企業(yè)資質(zhì)證書、安全許可證（原件和復印件）；項目中標通知書。2、法人、項目經(jīng)理、專職安全員和特種作業(yè)人員配備情況及安全考核證和上崗證（原件和復印件）3、安全技術(shù)措施、臨時用電方案和專項施工方案的編審情況，專家論證情況。4、項目安全保證體系、安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度、安全操作規(guī)

6、程 5、工程項目的安全生產(chǎn)措施費進賬單，使用計劃及保證措施。 6、意外傷害保險憑證。 7、工程現(xiàn)場總平面布置圖、施工現(xiàn)場臨時設施規(guī)劃圖，施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管網(wǎng)圖。8、施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應資料歸檔的制度建立和按計劃落實的情況；檢驗（測）情況9、防護用品、機械設備檢查、維修和保養(yǎng)制度。 10、項目消防措施的制定和落實情況；施工現(xiàn)場重大危險源的辨識和標示情況 11、項目安全生產(chǎn)事故應急救援預案的編審和按計劃的落實情況。 12、專項防護措施編審及落實情況。13、總包與分包單位安全生產(chǎn)管理責權(quán)關系明確情況。 14、其他。總包單位自評意見：項目經(jīng)

7、理： （簽章）技術(shù)責任人： （簽章） （ 公章）年 月 日工程項目開工安全生產(chǎn)條件審查評審表工程項目： （表五）被審查單位審 查 事 項審查結(jié)果建設單位是否按規(guī)定辦理施工圖設計文件審查是否按規(guī)定組織圖紙會審、設計交底工作是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責任和提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費用是否按規(guī)定向施工單位提供有關資料是否按規(guī)定向有關施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用施工承包合同是否按規(guī)定明確安全生產(chǎn)條款設計單位是否按規(guī)定對安全施工提出要求和建議監(jiān)理單位單位及相關人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全是否對

8、項目施工組織設計（方案）及專項工程施工方案中的安全技術(shù)措施提出審查意見；審查人員資格條件是否符合要求總包施工單位資質(zhì)資格企業(yè)及項目相關人員資格條件是否符合要求制度和措施項目安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)保證體系是否健全項目安全生產(chǎn)專項資金使用計劃、安全生產(chǎn)投入及相關保證措施是否到位是否制定項目職業(yè)危害防治措施，按計劃落實情況如何項目是否按規(guī)定配置安全防護用具、用品對施工現(xiàn)場的安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否建立檢查、維修和保養(yǎng)以及相應資料歸檔制度，按施工進度落實情況如何項目是否制定消防措施，按計劃落實情況如何是否制定項目安全教育培訓計劃，按計劃執(zhí)行情況如何施工現(xiàn)場重大危險源是否得到

9、辨識和標示施工組織設計(方案)項目施工組織設計（方案）和專項工程施工方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求項目安全生產(chǎn)保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場臨時用電方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場平面布置是否明確完整施工現(xiàn)場臨時設施是否按規(guī)定搭建項目施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)建物和地下管線等的專項防護措施是否按規(guī)定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審項目安全生產(chǎn)事故應急救援預案，按計劃落實情況如何項目已進場的安全防護施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件是否按規(guī)定取得生產(chǎn)、檢驗（測）等相應證書工程所在地建設安全監(jiān)管部門審查意見： （公章）審查人： （簽章） 復核人： （簽章） 年 月 日建設安全監(jiān)督管理部門審查意見：經(jīng)過