呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎長征培訓(xùn)

1、編輯ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( ventilator-associated pneumonia,VAP) 上海長海醫(yī)院胸心外科上海長海醫(yī)院胸心外科 張偉英張偉英編輯pptu呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated (ventilator-associated pneumoniapneumonia，VAP)VAP)是指原無肺部感染的患者，是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48h48h以以后，或在拔管后，或在拔管48h48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥。通氣的常見并發(fā)癥。

2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義編輯pptVAP發(fā)生的發(fā)病機(jī)制intubationAltered host defensesTracheal colonizationIncreased nosocomial pneumonia編輯pptVAP的發(fā)病機(jī)制防御功能受損防御功能受損定植于口咽部病原體的誤吸定植于口咽部病原體的誤吸胃食管反流胃食管反流呼吸機(jī)管路內(nèi)細(xì)菌繁殖呼吸機(jī)管路內(nèi)細(xì)菌繁殖氣管插管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成氣管插管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染編輯ppt氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，氣管插管直接損傷咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破壞氣道自然防御功能；破壞氣道

3、自然防御功能；氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，容易導(dǎo)致下呼吸道感染；易導(dǎo)致下呼吸道感染；插管本身抑制吞咽活動(dòng)，易使胃液反流；插管本身抑制吞咽活動(dòng)，易使胃液反流；易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)；易并發(fā)鼻竇炎，增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)；嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷影響局部氣道的防御功能。嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷影響局部氣道的防御功能。1.1.防御功能受損防御功能受損編輯ppt口咽部有革蘭陰性細(xì)菌定植者中有口咽部有革蘭陰性細(xì)菌定植者中有23%23%發(fā)發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，而無革蘭陰性細(xì)菌定生醫(yī)院獲得性肺炎，而無革蘭陰性細(xì)菌定植者植者僅僅3. 3% 3. 3% 發(fā)生

4、發(fā)生VAPVAP。2.2.定植于口咽部病原體的誤吸定植于口咽部病原體的誤吸編輯ppt研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)：50%50%病例胃腔內(nèi)分離到病原體早于病例胃腔內(nèi)分離到病原體早于下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來下呼吸道分離到相同的病原體，提示病原體來自胃腔；自胃腔；80%80%患者在出現(xiàn)患者在出現(xiàn)VAPVAP前胃十二指腸已有相同病前胃十二指腸已有相同病原體定植；原體定植；腸內(nèi)營養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)是VAPVAP的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.3.胃食管反流胃食管反流編輯ppt7d7d更換呼吸機(jī)管路的患者要比更換呼吸機(jī)管路的患者要比1d1d或或2d2d更更換者換者VAPVAP的發(fā)生率低；的發(fā)生率低；氣

5、管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液氣管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液是細(xì)菌繁殖的重要場(chǎng)所。是細(xì)菌繁殖的重要場(chǎng)所。4.4.呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路編輯ppt聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成細(xì)菌生物被膜；細(xì)菌生物被膜；細(xì)菌生物被膜很可能成為肺部細(xì)菌再定植細(xì)菌生物被膜很可能成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來源。或感染病原體的重要來源。5.5.氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜形成編輯ppt6.6.院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染編輯pptVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣機(jī)械通

6、氣48h后發(fā)生的肺炎癥，與機(jī)械通氣前胸片比較，出后發(fā)生的肺炎癥，與機(jī)械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實(shí)變征和（或）現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶、肺實(shí)變征和（或）濕性羅音，并具備以下條件之一者：濕性羅音，并具備以下條件之一者：血血WBC10.0*109或或37.5，呼吸道分泌物增多且膿性；，呼吸道分泌物增多且膿性；起病后從支氣管中分離到新的病原體。起病后從支氣管中分離到新的病原體。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南（方案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南（方案）編輯pptVAP的病原學(xué)診斷u方法一（痰培養(yǎng)）：以無菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)方法一

7、（痰培養(yǎng)）：以無菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)菌管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)菌濃度濃度10105 5cfu/mlcfu/ml，則可診斷。，則可診斷。u敏感度敏感度93%93%，特異度，特異度80%80%。編輯pptVAP的病原學(xué)診斷u方法二：經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷刷取分泌物定量培方法二：經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷刷取分泌物定量培養(yǎng)，以養(yǎng)，以10103 3cfu/mlcfu/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAPVAP最可靠的最可靠的診斷方法診斷方法。u在未用抗生素時(shí)，其特異度為在未用抗生素時(shí)，其特異度為90%90%，但敏感度，但敏感度僅為僅為40%60%40%60%，這與其取

8、材區(qū)域大小有關(guān)，如，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低。預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低。編輯pptVAP的病原學(xué)診斷u方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克方法三：經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點(diǎn)，以分服氣管鏡保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點(diǎn)，以分離細(xì)菌離細(xì)菌10104 4cfu/mlcfu/ml為陽性。為陽性。u敏感度和特異度為敏感度和特異度為50%90% 50%90% ，其陰性培養(yǎng)結(jié)，其陰性培養(yǎng)結(jié)果對(duì)確認(rèn)無菌肺組織的敏感度為果對(duì)確認(rèn)無菌肺組織的敏感度為63%63%，特異度，特異度為為96%96%，故在，故在排除排除VAPVAP時(shí)有重要

9、作用。時(shí)有重要作用。編輯pptVAP的病原學(xué)診斷u方法四：陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果，此法方法四：陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果，此法敏感性低敏感性低, ,但特異性高。但特異性高。u以上以上4 4種方法滿足其一即可。種方法滿足其一即可。編輯pptVAP的組織學(xué)診斷u經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，確診率很經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，確診率很高高, ,是是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為創(chuàng)傷性，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，檢查，并發(fā)癥相對(duì)較多并發(fā)癥相對(duì)較多，且，且不能早期診斷不能早期診斷。u一般僅用于經(jīng)初始治療無效，用其他方法均一般僅用于經(jīng)初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。未能

10、明確診斷，且病情允許的患者。u即使作活檢或尸檢，也不可能在肺炎的早期即使作活檢或尸檢，也不可能在肺炎的早期進(jìn)行，抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療將影響后來的進(jìn)行，抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療將影響后來的組織病理學(xué)檢查和定量培養(yǎng)。組織病理學(xué)檢查和定量培養(yǎng)。編輯pptVAP治療：抗感染最重要的治療。最重要的治療。早期正確的抗生素治療能夠使早期正確的抗生素治療能夠使VAPVAP患者的病死患者的病死率至少下降一半；率至少下降一半；VAPVAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足或不合理是影最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足或不合理是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。編輯pptVAP治療：抗感染VAPVAP患者在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，患

11、者在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期足夠的抗早期足夠的抗生素治療生素治療可改善患者預(yù)后?？筛纳苹颊哳A(yù)后。最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以最初經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌，以提高首次用藥成功率。陽性菌，以提高首次用藥成功率。編輯pptVAP治療：抗感染由于臨床疑為由于臨床疑為VAPVAP的危重患者事先常常用過抗的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能?？赡?。最

12、初的超廣譜治療在最初的超廣譜治療在2472h2472h后即有可能改用后即有可能改用窄譜治療。窄譜治療。編輯pptVAP治療：積極治療原發(fā)病危重癥治療的根本危重癥治療的根本只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行。進(jìn)行。編輯pptVAP治療：免疫治療巨噬細(xì)胞集落刺激因子巨噬細(xì)胞集落刺激因子和和干擾素干擾素作為感染治作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。胸腺肽胸腺肽11是一種免疫增強(qiáng)劑，聯(lián)合抗生素治療是一種免疫增強(qiáng)劑，聯(lián)合抗生素治療嚴(yán)重感染在臨床上取得了很好的效果。嚴(yán)重感染在臨床上取得了很好的效果?；蛑委?/p>

13、基因治療：調(diào)節(jié)宿主的防御能力，潛在優(yōu)點(diǎn)是：調(diào)節(jié)宿主的防御能力，潛在優(yōu)點(diǎn)是直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引起的副作用。白質(zhì)可能引起的副作用。編輯pptVAP治療：營養(yǎng)支持發(fā)生發(fā)生VAPVAP重要的危險(xiǎn)因子：血清白蛋白重要的危險(xiǎn)因子：血清白蛋白低于低于營養(yǎng)不良患者呼吸肌無力，很難停用呼吸機(jī)營養(yǎng)不良患者呼吸肌無力，很難停用呼吸機(jī)編輯pptVAP治療：營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營營養(yǎng)支持治療：包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng), ,糾正低蛋白血癥，維持水

14、電解質(zhì)和酸堿平衡。糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u半臥位，抬高床頭半臥位，抬高床頭30453045。u特別在意識(shí)水平下降和腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，特別在意識(shí)水平下降和腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，床頭抬高的角度應(yīng)使用工具或病床標(biāo)床頭抬高的角度應(yīng)使用工具或病床標(biāo)記進(jìn)行確認(rèn)，記進(jìn)行確認(rèn)，1/8h1/8h。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u口腔護(hù)理1次/26h；u建議用洗必泰或口腔沖洗。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u檢查每個(gè)患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前洗手檢查每個(gè)患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前洗手u氣管血管氣管血管編輯pptVAP的預(yù)防套餐u操作時(shí)注意遵守?zé)o菌原則操作時(shí)注意遵守?zé)o菌原則u必要時(shí)使用手套必要時(shí)使用手套編輯

15、pptVAP的預(yù)防套餐u適當(dāng)?shù)闹雇?，鼓?lì)咳嗽；適當(dāng)?shù)闹雇?，鼓?lì)咳嗽；u胸部生理療法和呼吸鍛煉；胸部生理療法和呼吸鍛煉；u實(shí)行早期活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。實(shí)行早期活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u加強(qiáng)氣道濕化，管理分泌物粘度加強(qiáng)氣道濕化，管理分泌物粘度編輯pptVAP的預(yù)防套餐u氣管插管大小合適氣管插管大小合適u氣囊壓力氣囊壓力2530cmH2O編輯pptVAP的預(yù)防套餐u定時(shí)口咽部和氣管內(nèi)吸引，一般定時(shí)口咽部和氣管內(nèi)吸引，一般1/4h1/4h，當(dāng)轉(zhuǎn)，當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物時(shí)，應(yīng)吸引，推薦應(yīng)用封閉式吸有分泌物時(shí)，應(yīng)吸引，推薦

16、應(yīng)用封閉式吸引系統(tǒng)。引系統(tǒng)。u對(duì)于插管時(shí)間對(duì)于對(duì)于插管時(shí)間對(duì)于3 3天的患者，天的患者， 用聲門下可吸引導(dǎo)管直接吸引用聲門下可吸引導(dǎo)管直接吸引 氣囊上分泌物。氣囊上分泌物。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u及時(shí)傾倒積水罐冷凝水；及時(shí)傾倒積水罐冷凝水；u呼吸機(jī)濕化水呼吸機(jī)濕化水24h24h需更換；需更換；u呼吸機(jī)管道更換間隔時(shí)間須呼吸機(jī)管道更換間隔時(shí)間須48h48h，除，除非管道內(nèi)有明顯的血液或分泌物污染。非管道內(nèi)有明顯的血液或分泌物污染。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u避免不必要的插管，可使用無創(chuàng)通氣；避免不必要的插管，可使用無創(chuàng)通氣；u履行每日喚醒計(jì)劃，評(píng)估拔管時(shí)機(jī)；履行每日喚醒計(jì)劃，評(píng)估拔管時(shí)機(jī)；u早拔管、或拔管后再插管早拔管、或拔管后再插管。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u每周至少一次呼吸道分泌物培養(yǎng)每周至少一次呼吸道分泌物培養(yǎng)+ +藥藥敏敏編輯pptVAP的預(yù)防套餐u及早腸內(nèi)營養(yǎng)，防止細(xì)菌污染營養(yǎng)液；及早腸內(nèi)營養(yǎng)，防止細(xì)菌污染營養(yǎng)液；u管飼前檢查導(dǎo)管位置，避免大容量管飼，管飼前檢查導(dǎo)管位置，避免大容量管飼，避免胃過度擴(kuò)張；避免胃過度擴(kuò)張；u考慮用細(xì)管，腸內(nèi)營養(yǎng)管超過幽門，營考慮用細(xì)管，腸內(nèi)營養(yǎng)管超過幽門，營養(yǎng)液有營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，防止誤吸。養(yǎng)液有營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，防止誤吸。編輯pptVAP的預(yù)防套餐u盡早停止預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抑酸類藥盡早停止預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抑酸類藥也許也許我們不再需要抑