血管通路建立時(shí)機(jī)及血管通路類型的選擇

1、整理ppt1血管通路的選擇及血管通路的選擇及并發(fā)癥并發(fā)癥防治防治梅梅 長(zhǎng)長(zhǎng) 林林整理ppt2住院的主要原因VAVA：血管通路：血管通路 nonVAnonVA感染：不包括敗血癥感染：不包括敗血癥Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004EuroDOPPS整理ppt3主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v建立血管通路的時(shí)機(jī)建立血管通路的時(shí)機(jī)v血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路建立前的評(píng)價(jià)v血管通路類型的選擇血管通路類型的選擇v血管功能的評(píng)價(jià)血管功能的評(píng)價(jià)v血管通路并發(fā)癥及其防治措施血管通路并發(fā)癥及其防治措施整理ppt4血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路的選擇時(shí)機(jī)v血管通路是血液透析患者的

2、生命線，選擇合理時(shí)機(jī)建立血管通路是血液透析患者的生命線，選擇合理時(shí)機(jī)建立血管通路非常重要血管通路非常重要vK/DOQI2000K/DOQI2000建議建立血管通路時(shí)機(jī)：建議建立血管通路時(shí)機(jī)： (1) (1)自體自體AVF: AVF: CcrCcr25ml/min, Scr 4mg/dl; 25ml/min, Scr 4mg/dl; 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)1 1年內(nèi)需透析年內(nèi)需透析 (2)(2)移植性內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)透析前至少移植性內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)透析前至少3 36 6周周 (3)(3)插管插管: :透前進(jìn)行透前進(jìn)行整理ppt5動(dòng)靜脈瘺首次使用的平均時(shí)間法國(guó)法國(guó) 德國(guó)德國(guó) 意大利意大利 日本日本 西班牙西班牙 英國(guó)英國(guó)

3、美國(guó)美國(guó) 調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比（調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比（AVFAVF穿刺在穿刺在2828天天vsvs穿刺在穿刺在=2884N283RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003RRRR經(jīng)過年齡、性別、外周血管疾病、開始透析前腎病治療情況，不同國(guó)家和透經(jīng)過年齡、性別、外周血管疾病、開始透析前腎病治療情況，不同國(guó)家和透析中心等因素調(diào)整后，臨時(shí)插管的患者除外析中心等因素調(diào)整后，臨時(shí)插管的患者除外天天整理ppt7主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v建立血管通路的時(shí)機(jī)建立血管通路的時(shí)機(jī)v血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路建立前的評(píng)價(jià)v血管通路類型的選擇血管通路類型的選擇v血管功能的評(píng)價(jià)血管功能的評(píng)價(jià)v血

4、管通路并發(fā)癥及其防治措施血管通路并發(fā)癥及其防治措施整理ppt8血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路建立前的評(píng)價(jià)v病史和體格檢查病史和體格檢查v診斷性評(píng)價(jià)診斷性評(píng)價(jià)整理ppt9建立建立血管通路前患者的評(píng)價(jià)血管通路前患者的評(píng)價(jià)（1）病史病史相關(guān)的意義相關(guān)的意義中心靜脈插管史中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄優(yōu)勢(shì)手優(yōu)勢(shì)手 采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)，采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)， 減少對(duì)生活影響減少對(duì)生活影響起搏器安裝史起搏器安裝史 中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史嚴(yán)重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史外周血管穿刺史 可能損害造瘺血管床可能損害造瘺血管床糖尿病史糖尿病史 可

5、能損害造瘺血管床的結(jié)構(gòu)可能損害造瘺血管床的結(jié)構(gòu)抗凝史或凝血疾病史抗凝史或凝血疾病史 可能影響瘺管血流通暢可能影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素影響患者生存的致病因素 可能影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)可能影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管通路史血管通路史 可能影響瘺管重建可能影響瘺管重建瓣膜病或假體植入瓣膜病或假體植入 影響通路相關(guān)感染率影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇可能影響通路部位選擇接受活體腎移植接受活體腎移植 臨時(shí)通路即可臨時(shí)通路即可整理ppt10建立血管通路前對(duì)患者的評(píng)價(jià)（建立血管通路前對(duì)患者的評(píng)價(jià)（2）相關(guān)的意義相關(guān)的意義動(dòng)脈系統(tǒng)

6、動(dòng)脈系統(tǒng)外周血管搏動(dòng)征外周血管搏動(dòng)征 選擇瘺管部位，必要時(shí)彩超檢查選擇瘺管部位，必要時(shí)彩超檢查AllenAllen試驗(yàn)試驗(yàn) 陽性，禁止制作橈陽性，禁止制作橈A-A-頭頭V V內(nèi)瘺內(nèi)瘺雙側(cè)上肢血壓雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)是否水腫是否水腫 提示提示V V回流受阻回流受阻 檢查靜脈走行檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈利于選擇理想靜脈上臂粗細(xì)上臂粗細(xì) 可能影響造瘺部位選擇可能影響造瘺部位選擇中心中心V V或外周或外周V V插管插管 可引起狹窄或損害造瘺血管床可引起狹窄或損害造瘺血管床上臂、頸部、胸部手術(shù)史上臂、頸部、胸部手術(shù)史 可能影響通路部位選擇可能影響通

7、路部位選擇 心血管評(píng)價(jià)心血管評(píng)價(jià)心衰證據(jù)心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量血管通路可能影響心輸出量 內(nèi)容內(nèi)容整理ppt11The Allen Test1、病人體位：面對(duì)檢查者、手臂伸直，手掌朝上病人體位：面對(duì)檢查者、手臂伸直，手掌朝上2 2、同時(shí)壓腕部橈、同時(shí)壓腕部橈A A和尺和尺A A3 3、用力壓、用力壓A A的同時(shí)，囑病人反復(fù)握掌、直至手掌蒼白的同時(shí)，囑病人反復(fù)握掌、直至手掌蒼白4 4、放松尺、放松尺A A壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈A A壓迫壓迫5 5、重復(fù)步驟、重復(fù)步驟2-42-4，放松的是橈動(dòng)脈，放松的是橈動(dòng)脈解釋：當(dāng)放松壓迫，手掌變成紅色，

8、反映動(dòng)脈開放，血流充分，顏色迅解釋：當(dāng)放松壓迫，手掌變成紅色，反映動(dòng)脈開放，血流充分，顏色迅速恢復(fù)至少表明動(dòng)脈相對(duì)正常，稱為速恢復(fù)至少表明動(dòng)脈相對(duì)正常，稱為AllenAllen試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性整理ppt12診斷性評(píng)價(jià)診斷性評(píng)價(jià)v靜脈造影靜脈造影v多普勒超聲或多普勒超聲或MRIMRI檢查檢查v動(dòng)脈造影或動(dòng)脈超聲檢查動(dòng)脈造影或動(dòng)脈超聲檢查(計(jì)劃造瘺部位動(dòng)計(jì)劃造瘺部位動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí)) )整理ppt13靜脈造影適應(yīng)癥靜脈造影適應(yīng)癥v計(jì)劃造瘺部位肢體水腫計(jì)劃造瘺部位肢體水腫v明確靜脈走行明確靜脈走行v計(jì)劃造瘺側(cè)鎖骨下靜脈插管史計(jì)劃造瘺側(cè)鎖骨下靜脈插管史v計(jì)劃造瘺側(cè)目前或既往起搏器安裝

9、史計(jì)劃造瘺側(cè)目前或既往起搏器安裝史 v計(jì)劃造瘺側(cè)上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史計(jì)劃造瘺側(cè)上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 v計(jì)劃造瘺側(cè)多次造瘺史計(jì)劃造瘺側(cè)多次造瘺史整理ppt14 圖圖1。 上臂靜脈造影上臂靜脈造影整理ppt15 圖圖 2 上臂二氧化碳靜脈造影上臂二氧化碳靜脈造影整理ppt16多普勒超聲或多普勒超聲或MRIMRI檢查檢查v既往多次造瘺史既往多次造瘺史v保護(hù)殘余腎功能，不適合于造影者保護(hù)殘余腎功能，不適合于造影者v需增加或替換顯影技術(shù)者需增加或替換顯影技術(shù)者整理ppt17MR靜脈成像：靜脈成像：ACV=頭頭V；AIV=正中正中V; RV=橈橈V ARV=副橈副橈V; UV=尺尺V; A

10、BV=貴腰貴腰V整理ppt18主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v建立血管通路的時(shí)機(jī)建立血管通路的時(shí)機(jī)v血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路建立前的評(píng)價(jià)v血管通路類型的選擇血管通路類型的選擇v血管功能的評(píng)價(jià)血管功能的評(píng)價(jià)v血管通路并發(fā)癥及其防治措施血管通路并發(fā)癥及其防治措施整理ppt19血管通路的類型血管通路的類型v自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺v人造血管人造血管v帶滌綸套導(dǎo)管帶滌綸套導(dǎo)管整理ppt20不同國(guó)家動(dòng)靜瘺使用情況 美國(guó)美國(guó)（中位數(shù)（中位數(shù)=21%=21%） 歐洲歐洲（中位數(shù)（中位數(shù)=83%=83%）Pisoni RL, et. al. Kidney International, 200204812162

11、0020406080100% AVF Use Within a Facility% of Facilities整理ppt21不同患者動(dòng)靜脈瘺使用情況無糖尿病，外周血管疾病和冠心病無糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male, age 18-54 yrsFemale, age18-54 yrsMale, age 54 yrsFemale, age54 yrsAV Fistula (%)EURUS整理

12、ppt22維持血透患者血管通路使用的差異EUR (n=2455), US (n=3813)EUR (n=2455), US (n=3813)Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002778490826724412964572258121517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%) of All AccessesAVFGraftsCatheters整理ppt23血管通路選擇的優(yōu)先次序血管通路選擇的優(yōu)先次序帶滌綸套隧道中心靜脈插管帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC)(PC)人造內(nèi)瘺人造內(nèi)瘺(AVG)(AVG)自體動(dòng)靜

13、脈內(nèi)瘺（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVFAVF)整理ppt24腕部腕部AVFAVF橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈貴要靜脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈貴要靜脈內(nèi)瘺肘部肘部AVFAVF肱動(dòng)脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈肘正中靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈肘正中靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺整理ppt251 1、血流量、血流量( (至少至少200ml/min)200ml/min)2 2、管口徑足夠大以便于穿刺、管口徑足夠大以便于穿刺3 3、足夠的長(zhǎng)度以便于行雙針穿刺、足夠的長(zhǎng)度以便于行雙針穿刺4 4、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速、局麻下手術(shù)簡(jiǎn)單迅速5 5、感染和血栓等

14、并發(fā)癥少、感染和血栓等并發(fā)癥少6 6、盡可能長(zhǎng)的使用壽命、盡可能長(zhǎng)的使用壽命理想的理想的AVFAVF應(yīng)具有下列特征：應(yīng)具有下列特征：整理ppt26上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn)v靜脈：靜脈： 制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑2.5mm2.5mm 用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑3mm3mm 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢上肢深靜脈系統(tǒng)通暢 同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻v動(dòng)脈：動(dòng)脈： 兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過20mmHg20mmHg 動(dòng)脈

15、腔直徑大于動(dòng)脈腔直徑大于2.0mm2.0mm (3)(3) 有掌動(dòng)脈弓有掌動(dòng)脈弓整理ppt27前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)吻合端側(cè)吻合）整理ppt28前臂橈動(dòng)脈和頭靜前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合照片。脈做側(cè)側(cè)吻合照片。兩血管間側(cè)壁吻合兩血管間側(cè)壁吻合口較大，保證血流口較大，保證血流通暢。通暢。前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈做端側(cè)吻合示意圖做端側(cè)吻合示意圖。 整理ppt29 上臂穿靜脈與肱動(dòng)脈上臂穿靜脈與肱動(dòng)脈作補(bǔ)片式吻合作補(bǔ)片式吻合 上臂頭靜脈（端）上臂頭靜脈（端）- -肱肱動(dòng)脈（側(cè)）吻合內(nèi)瘺動(dòng)脈（側(cè)）吻合內(nèi)瘺整理ppt30人造血管常用的靜脈和動(dòng)脈部位人造血管常用的靜脈和

16、動(dòng)脈部位 動(dòng)動(dòng) 脈脈 靜靜 脈脈 腕部橈腕部橈A A 肘窩肱肘窩肱A A上臂下肱上臂下肱A A腋下肱腋下肱A A腋下腋下A A股股 A A 肘正中肘正中V V近端頭近端頭V V遠(yuǎn)端頭遠(yuǎn)端頭V V肘部貴腰肘部貴腰V V上臂貴腰上臂貴腰V V腋下腋下V V頸頸V V股股V V整理ppt31AVGAVG的安置和類型的安置和類型v患者血管條件差時(shí)，患者血管條件差時(shí)，AVFAVF無法建立，選擇無法建立，選擇AVGAVGvPEFEPEFE是目前最好的合成血管材料是目前最好的合成血管材料v移植方式有直型、袢型或彎型移植方式有直型、袢型或彎型v前臂袢型和上臂彎型血管移植是兩個(gè)較好部位前臂袢型和上臂彎型血管移植

17、是兩個(gè)較好部位v具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技術(shù)和透析時(shí)間決定術(shù)和透析時(shí)間決定整理ppt32袢型移植性內(nèi)瘺袢型移植性內(nèi)瘺整理ppt33整理ppt34 留置留置PCPC的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥1 1、術(shù)后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；、術(shù)后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者；2 2、腎移植前過渡期的患者；、腎移植前過渡期的患者；3 3、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；、對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥患者；4 4、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者；、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者；5 5、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病的患者；、患有嚴(yán)重的動(dòng)脈

18、血管病的患者；6 6、低血壓而不能維持瘺管血流量；、低血壓而不能維持瘺管血流量；7 7、心衰不適合做內(nèi)瘺的患者、心衰不適合做內(nèi)瘺的患者。整理ppt35PC的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 可廣泛使用可廣泛使用 血栓形成和感染發(fā)生率高血栓形成和感染發(fā)生率高 可在多個(gè)可在多個(gè) 部位插入部位插入 有永久性有永久性CV狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn)狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn) 不需要成熟時(shí)間不需要成熟時(shí)間 不舒適、不美觀不舒適、不美觀 透析時(shí)不需要靜脈穿刺透析時(shí)不需要靜脈穿刺 比其他血管通路使用壽命短比其他血管通路使用壽命短 無心肺再循環(huán)無心肺再循環(huán) 血流量低，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間血流量低，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間 置管簡(jiǎn)便易行置管簡(jiǎn)便易

19、行 放置和置換價(jià)格低廉放置和置換價(jià)格低廉 能提供數(shù)月的血管通路能提供數(shù)月的血管通路 糾正血栓性并發(fā)癥容易糾正血栓性并發(fā)癥容易 整理ppt36 PCPC留置部位及置管法留置部位及置管法v經(jīng)皮穿刺法經(jīng)皮穿刺法: : 利用利用SeldingerSeldinger技術(shù)，穿刺部位同技術(shù)，穿刺部位同臨時(shí)性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈v切開法：頸外靜脈切開法：頸外靜脈整理ppt37留置長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條留置長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條 永久性帶滌綸套的雙腔留置導(dǎo)管永久性帶滌綸套的雙腔留置導(dǎo)管TesioTMTesioTM永久性留置雙根單腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管留置長(zhǎng)永久性留置

20、雙根單腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管留置長(zhǎng)度根據(jù)病人情況決定，長(zhǎng)度可以保留在度根據(jù)病人情況決定，長(zhǎng)度可以保留在3054cm3054cm。 雙根單腔導(dǎo)管留置外觀照片雙根單腔導(dǎo)管留置外觀照片 整理ppt38K/DOQI2000K/DOQI2000要求：要求：vAVFAVF在透析通路中至少占在透析通路中至少占4040，AVFAVF累計(jì)通暢率不應(yīng)作累計(jì)通暢率不應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)為醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)vAVGAVG的累計(jì)通暢率至少：的累計(jì)通暢率至少：1 1年年7070，2 2年年6060，3 3年年5050v皮下隧道滌綸套插管累計(jì)通暢率目前沒有明確要求，皮下隧道滌綸套插管累計(jì)通暢率目前沒有明確要求，資料表明資料表明1 1年

21、累積通暢率為年累積通暢率為30306565整理ppt39主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路的選擇時(shí)機(jī)v血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路建立前的評(píng)價(jià)v血管通路類型的選擇血管通路類型的選擇v血管功能的評(píng)價(jià)血管功能的評(píng)價(jià)v血管通路并發(fā)癥及其防治措施血管通路并發(fā)癥及其防治措施整理ppt40血管通路功能評(píng)價(jià)血管通路功能評(píng)價(jià)物理檢查物理檢查通路再循環(huán)通路再循環(huán)通路壓力通路壓力通路流量通路流量通路解剖通路解剖靜態(tài)壓力靜態(tài)壓力動(dòng)態(tài)壓力動(dòng)態(tài)壓力稀釋法稀釋法多普勒流量超聲多普勒流量超聲磁共振血管成像磁共振血管成像多普勒超聲多普勒超聲通路內(nèi)超聲通路內(nèi)超聲血管造影血管造影尿素稀釋法尿素稀釋法不可解釋的不可

22、解釋的Kt/vKt/v下降下降整理ppt41通路狹窄的臨床征象通路狹窄的臨床征象v經(jīng)常凝血（經(jīng)常凝血（11次次/ /月）月）v穿刺困難穿刺困難v拔針后止血困難（拔針后止血困難（ 20 20分鐘）分鐘）v手臂持續(xù)腫脹手臂持續(xù)腫脹整理ppt42 圖圖8. 物理檢查物理檢查整理ppt43靜脈狹窄的體征靜脈狹窄的體征整理ppt44使用指示劑稀釋技術(shù)測(cè)定通路血流量的方法使用指示劑稀釋技術(shù)測(cè)定通路血流量的方法整理ppt45HD02 Hemodialysis Monitor整理ppt46原理：超聲稀釋法原理：超聲稀釋法v創(chuàng)始人：創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski (1995)v主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：主要監(jiān)測(cè)

23、指標(biāo)： 再循環(huán)（再循環(huán)（Access Recirculation），）， 通路流量（通路流量（Access Flow ） 心輸出量（心輸出量（Cardiac Output）整理ppt47 超聲在血液中的傳播速度超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血液取決于血液中蛋白濃度中蛋白濃度 .生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降低生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。超聲速率。Transonic HD02 血透監(jiān)控儀通過檢測(cè)血液超聲血透監(jiān)控儀通過檢測(cè)血液超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。原理：超聲稀釋法原理：超聲稀

24、釋法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec整理ppt48再循環(huán)：再循環(huán)：整理ppt49HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血管通路真實(shí)再循環(huán)管通路真實(shí)再循環(huán)整理ppt50瘺管流量瘺管流量整理ppt51HD02測(cè)定瘺管流量圖像測(cè)定瘺管流量圖像整理ppt52Ultrasound Dilution, Krivitski, ASAIO J, 1995Thermodilution, Schneditz, JASN, 1996Conductivity, Lindsay, AJKD, 1997Dialysance

25、 Method, Gotch, JASN, 1998Ionic Dialysance, Mercadal, KI, 1999 Optical Density: Saline , German, JASN, 1996 Optical Density: UF, Leypoldt, JASN, 1996 BUN Dilution, Lindsay, ASAIO J, 1998 Dilution Methods Krivitski, Kidney Int. 1995整理ppt53整理ppt54Vascular Access Flow ProgramAccess Flow MonitoringPost

26、Intervention Flow MeasurementAngioplasty or SurgeryIntraoperative Flow Measurement整理ppt55正常的通路流量應(yīng)該是多少？正常的通路流量應(yīng)該是多少？ In the order of 20 25% of cardiac output (like natural kidney) 整理ppt56By K/DOQI guidelines access flow (grafts & native fistulae) should be measured once a month. Alternative:For stabl

27、e high flow native fistula once in two month (Canadian DOQI, publications)How often Should Access Flow be Measured?整理ppt57心心 輸輸 出出 量量v心輸出量的測(cè)定需要心輸出量的測(cè)定需要 注入注入30 ml 接近體溫的生理鹽水接近體溫的生理鹽水. 靜脈通路傳感器可以測(cè)出注入生理鹽水時(shí)的初始信號(hào)。靜脈通路傳感器可以測(cè)出注入生理鹽水時(shí)的初始信號(hào)。生理鹽水通過心血管系統(tǒng)循環(huán)后被血管通路動(dòng)脈側(cè)傳生理鹽水通過心血管系統(tǒng)循環(huán)后被血管通路動(dòng)脈側(cè)傳感器感知感器感知. 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析二個(gè)不同的稀

28、釋曲線從而得計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析二個(gè)不同的稀釋曲線從而得到患者的心輸出量。到患者的心輸出量。整理ppt58HD02實(shí)測(cè)圖像實(shí)測(cè)圖像整理ppt59v本中心使用本中心使用Transonic公司的公司的 HD02型血透監(jiān)控儀，共檢測(cè)型血透監(jiān)控儀，共檢測(cè)90例維持性血透患者。例維持性血透患者。v其中男性患者其中男性患者52例，女性患者例，女性患者38例，年齡例，年齡56.02+13.36。v腎功能衰竭原發(fā)病慢性腎炎腎功能衰竭原發(fā)病慢性腎炎72例，糖尿病腎病例，糖尿病腎病5例，良性例，良性腎小動(dòng)脈硬化腎小動(dòng)脈硬化5例，多囊腎例，多囊腎5例，藥物性腎損害例，藥物性腎損害2例，梗阻例，梗阻性腎病性腎病1例。例。整

29、理ppt60v血透時(shí)間血透時(shí)間63.42+49.93月，最長(zhǎng)月，最長(zhǎng)204月，最短月，最短1月。月。v瘺管類型左前臂瘺管類型左前臂AVF68例，右前臂例，右前臂AVF17例，右例，右上臂上臂AVF2例，左上臂例，左上臂AVF1例，人造血管例，人造血管2例。例。v當(dāng)前瘺管當(dāng)前瘺管53.1+41.05月，最長(zhǎng)月，最長(zhǎng)192月，最短月，最短2月。月。整理ppt61測(cè)量結(jié)果v再循環(huán)再循環(huán)AR(Access Recirculation）共檢出）共檢出4例，其例，其中中3例同時(shí)測(cè)定血管通路流量例同時(shí)測(cè)定血管通路流量500ml/min，提示可，提示可能存在通路狹窄。能存在通路狹窄。v通路流量通路流量AF（A

30、ccess Flow）：以指南推薦的）：以指南推薦的600-2000ml/min為正常標(biāo)準(zhǔn)，有效數(shù)據(jù)為正常標(biāo)準(zhǔn)，有效數(shù)據(jù)89例，檢出流例，檢出流量量600ml有有26例，占例，占29.2，提示長(zhǎng)期透析患者，提示長(zhǎng)期透析患者通路存在狹窄比例可能是相當(dāng)高的，通路存在狹窄比例可能是相當(dāng)高的， 還需進(jìn)一步還需進(jìn)一步證實(shí)。證實(shí)。整理ppt62v血透中心共檢測(cè)血透中心共檢測(cè)90例長(zhǎng)期維持性血透患者，剔除例長(zhǎng)期維持性血透患者，剔除實(shí)測(cè)流量實(shí)測(cè)流量500ml/min，有效數(shù)據(jù)，有效數(shù)據(jù)65例。例。v參考參考CO48L/min CI 2.54為正常標(biāo)準(zhǔn)，其中為正常標(biāo)準(zhǔn)，其中CO4L/min共檢出共檢出19例，例

31、， CI2000ml）整理ppt66周少良，男，周少良，男，68歲，歲，左上臂左上臂AVF,內(nèi)瘺已使用內(nèi)瘺已使用36月。月。（流量（流量2000ml) 整理ppt67張冬保張冬保,男，男，60歲，左前臂歲，左前臂AVF,瘺管已使用瘺管已使用16年。年。（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）整理ppt68Phase I Phase II Phase III 11 months, No Vascular Access Monitoring 12 months, Dynamic Venous Pressure Monitoring (DVPM) 10 months, Vas

32、cular Access Blood Flow Monitoring (VABFM) with Transonic HD01 P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132 patients with A-V grafts or fistulas整理ppt69P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)整理ppt70P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60

33、 (2001)整理ppt71P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)整理ppt72P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)整理ppt73P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)整理ppt74P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)整理ppt75432Cardiac IndexCardiac Index Vs Relative Risk of Sudden DeathHD sessionLo

34、w CI, high peripheral resistanceHigh CI, low peripheral resistance00.10.20.30.40.50.6159131721252933374145495357616569Hours After Start of HD SessionHDRelative Risk of Sudden DeathBleyer A, Satko S, Hartmann J ASN 20;619A 2002整理ppt76原發(fā)病整理ppt77瘺管類型整理ppt78動(dòng)態(tài)壓力測(cè)量動(dòng)態(tài)壓力測(cè)量v靜脈壺壓力（靜脈壺壓力（PDC）作為過篩靜脈顯著狹窄的常用指標(biāo)作為

35、過篩靜脈顯著狹窄的常用指標(biāo)vPDC對(duì)靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應(yīng)在每次透析開始后對(duì)靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應(yīng)在每次透析開始后25min內(nèi)，低流量（內(nèi)，低流量（200-225ml/min）、確保針頭通暢）、確保針頭通暢情況下連續(xù)測(cè)量情況下連續(xù)測(cè)量vPDC逐步升高提示靜脈吻合口狹窄逐步升高提示靜脈吻合口狹窄整理ppt79整理ppt80檢測(cè)狹窄血管內(nèi)壓比率檢測(cè)狹窄血管內(nèi)壓比率整理ppt81三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（3D CE-MRA 3D CE-MRA ）顯示）顯示環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1s1）、靜脈吻合口狹窄（）、靜脈吻合口狹窄（s2s2）整理p

36、pt82主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v血管通路的選擇時(shí)機(jī)血管通路的選擇時(shí)機(jī)v血管通路建立前的評(píng)價(jià)血管通路建立前的評(píng)價(jià)v血管通路類型的選擇血管通路類型的選擇v血管功能的評(píng)價(jià)血管功能的評(píng)價(jià)v血管通路并發(fā)癥及其防治措施血管通路并發(fā)癥及其防治措施整理ppt83血管通路并發(fā)癥血管通路并發(fā)癥v血管通路相關(guān)感染血管通路相關(guān)感染v血管通路狹窄和血栓形成血管通路狹窄和血栓形成v動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈瘤形成整理ppt84AVFAVF感染的治療感染的治療vAVFAVF感染較少見，一般對(duì)抗生素治療敏感感染較少見，一般對(duì)抗生素治療敏感vDOQI2000DOQI2000建議：抗生素治療建議：抗生素治療6 6周，出現(xiàn)敗血癥周，出現(xiàn)敗血癥

37、栓子時(shí)，停止使用瘺管栓子時(shí)，停止使用瘺管整理ppt85動(dòng)靜脈瘺管動(dòng)靜脈瘺管局部感染局部感染無菌血癥無菌血癥抗生素，抗生素，iv2-4周周菌血癥菌血癥復(fù)雜復(fù)雜非復(fù)雜非復(fù)雜膿毒性血栓形成膿毒性血栓形成心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎骨髓炎骨髓炎遠(yuǎn)端或局部膿腫遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎膿腫引流膿腫引流抗生素，抗生素， iv，4-6周周骨髓炎骨髓炎6-8周周抗生素，抗生素，iv，4周周持久感染需要持久感染需要外科糾正外科糾正A-V瘺管瘺管動(dòng)靜脈瘺感染治療指南動(dòng)靜脈瘺感染治療指南整理ppt86AVGAVG感染的治療感染的治療v研究表明，大多數(shù)研究表明，大多數(shù)AVGAVG感染需抗生素感染需抗生素+ +外科治療

38、才能外科治療才能治愈治愈vAVGAVG局部感染局部感染: :敏感抗生素敏感抗生素+ +切除移植物感染部分切除移植物感染部分v嚴(yán)重感染：全身抗生素治療嚴(yán)重感染：全身抗生素治療+ +去除移植物去除移植物v新植入移植血管感染：抗生素新植入移植血管感染：抗生素+ +去除移植物去除移植物v最初使用廣譜抗生素（包括最初使用廣譜抗生素（包括G+G+菌、菌、G-G-菌和腸球菌）菌和腸球菌）整理ppt87人造血管瘺管人造血管瘺管局部感染局部感染無菌血癥無菌血癥抗生素，抗生素，iv，2-4周周感染持續(xù)感染持續(xù)全部或部全部或部分切除瘺分切除瘺管管菌血癥菌血癥復(fù)復(fù) 雜雜化膿性血栓化膿性血栓心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎骨髓炎骨髓炎

39、遠(yuǎn)端或局部膿腫遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎切除全部或部分瘺切除全部或部分瘺管，膿腫引流，抗管，膿腫引流，抗菌素菌素iv4-6周，骨髓周，骨髓炎炎6-8周周局部感染局部感染抗菌素抗菌素iv4-6周，周，切除全部或局切除全部或局部瘺管部瘺管無感染征象無感染征象抗菌素，抗菌素，iv尋找其他感染灶尋找其他感染灶未發(fā)現(xiàn)其他未發(fā)現(xiàn)其他感染確定瘺感染確定瘺管灶來源管灶來源銅掃描銅掃描外科切除瘺管，外科切除瘺管，抗生素，抗生素，iv4周周未發(fā)現(xiàn)其他未發(fā)現(xiàn)其他感染感染根據(jù)情況根據(jù)情況處理處理人造血管瘺管感染的治療指南人造血管瘺管感染的治療指南整理ppt88PC感染率感染率v最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大

40、約是最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大約是1例例200-250個(gè)個(gè)導(dǎo)管日。導(dǎo)管日。vMarr等人隨訪了等人隨訪了102名持久性導(dǎo)管的病人，為期總計(jì)名持久性導(dǎo)管的病人，為期總計(jì)16081個(gè)導(dǎo)管日有個(gè)導(dǎo)管日有41人共發(fā)生人共發(fā)生62次菌血癥，其發(fā)病率為次菌血癥，其發(fā)病率為391000個(gè)導(dǎo)管日。個(gè)導(dǎo)管日。G+菌占菌占63vSaad等人隨訪了等人隨訪了101例應(yīng)用持久性導(dǎo)管病人例應(yīng)用持久性導(dǎo)管病人,為期為期15581天，共出現(xiàn)天，共出現(xiàn)86次菌血癥發(fā)作，平均為次菌血癥發(fā)作，平均為55次次1000導(dǎo)導(dǎo)管日。管日。G+菌占菌占52, G-菌菌267整理ppt89PCPC感染的治療感染的治療v感染是感染是PCPC

41、的一個(gè)嚴(yán)重問題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)癥的的一個(gè)嚴(yán)重問題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)癥的首要原因首要原因vPCPC感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法取決于感染的性質(zhì)取決于感染的性質(zhì)v局部感染：局部感染：有效抗生素，局部良好護(hù)理，不拔管；隧道有效抗生素，局部良好護(hù)理，不拔管；隧道感染時(shí)，應(yīng)靜脈用藥；感染不能控制時(shí)拔管感染時(shí)，應(yīng)靜脈用藥；感染不能控制時(shí)拔管v敗血癥：敗血癥：靜脈用敏感抗生素，癥狀持續(xù)靜脈用敏感抗生素，癥狀持續(xù)36h,36h,拔管；部拔管；部分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，繼分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，

42、繼續(xù)用抗生素續(xù)用抗生素3 3周周整理ppt90長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療指南，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染的治療指南，* *金黃色葡萄球菌或念珠菌感染，金黃色葡萄球菌或念珠菌感染， * *凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染出口出口感染感染長(zhǎng)期留置導(dǎo)管長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無菌血癥無菌血癥局部感局部感染存在染存在改改iv抗抗菌素菌素菌血癥菌血癥復(fù)復(fù) 雜雜化膿性血栓化膿性血栓心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎骨髓炎骨髓炎隧道感染隧道感染遠(yuǎn)端或局部膿腫遠(yuǎn)端或局部膿腫化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎拔除導(dǎo)管，膿腫引流，拔除導(dǎo)管，膿腫引流，抗菌素抗菌素iv4-6周，骨髓周，骨髓炎炎6-8周周非復(fù)雜非復(fù)雜抗菌素，抗菌素，iv，2-4周周立

43、即拔除導(dǎo)管立即拔除導(dǎo)管*菌血癥復(fù)發(fā)，菌血癥復(fù)發(fā)，拔管拔管挽救導(dǎo)管挽救導(dǎo)管*抗菌抗菌素，素，iv，加重，加重，拔管拔管隧道隧道感染感染拔除導(dǎo)拔除導(dǎo)管管iv抗抗菌素菌素2-4周，在周，在新部位新部位放置導(dǎo)放置導(dǎo)管管延遲在新部位放延遲在新部位放置導(dǎo)管置導(dǎo)管延遲放置延遲放置沿導(dǎo)管放沿導(dǎo)管放置新導(dǎo)管置新導(dǎo)管延遲在新部位放置導(dǎo)管延遲在新部位放置導(dǎo)管感染感染控制控制拔除拔除導(dǎo)管導(dǎo)管整理ppt91血管通路相關(guān)感染血管通路相關(guān)感染vDOQI2000DOQI2000要求：要求： 初次初次AVFAVF感染率感染率1%,AVG1%,AVG感染率感染率10%10% PC PC系統(tǒng)感染率的目標(biāo)值系統(tǒng)感染率的目標(biāo)值3 3月月10%, 110%, 1年年50%50%v目前美國(guó)通路局部和系統(tǒng)感染率：目前美國(guó)通路局部和系統(tǒng)感染率：AVF1%-4%, AVF1%-4%, AVG11%-12%AVG11%-12%整理ppt92血管通路狹窄和血栓形成血管通路狹窄和血栓形成v858590%90%的通路血栓形成與靜脈端出口狹窄有的通路血栓形成與靜脈端出口狹窄有關(guān)，狹窄主要由內(nèi)皮損害和肌纖維增生所致關(guān)，狹窄主要由內(nèi)皮損害和肌纖維