他汀治療新進展和思考

1、他汀治療新進展和思考研究研究隨訪年隨訪年RR/HR95% CIP值值A(chǔ)SCOT-LLA-UK1110.860.76-0.980.024S2100.850.74-0.970.016WOSCOPS314.70.880.79-0.990.03LIPID480.790.71-0.870.0001“ASCVD”“ASCVD”1958-3-31958-3-3對各臨床科室：ASCVD統(tǒng)一動粥疾病的名稱和概念，有利于疾病總體風險管理對臨床醫(yī)生：ASCVD能提供更為簡化和優(yōu)化的治療方案對患者：ASCVD能加強患者對動粥疾病的認識，提高依從性2. 原發(fā)性原發(fā)性LDLC升高升高 190 mg/dL者者1. 臨床存在

2、臨床存在ASCVD者者4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦一旦確診一旦確診ASCVD，年齡，年齡75歲即可立即啟動高強度他汀治療歲即可立即啟動高強度他汀治療高強度他汀治療高強度他汀治療中等強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅降幅50%的日劑量的日劑量LDL-C降幅降幅30-50%的日的日劑量劑量LDL-C降幅降幅30%的日劑量的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg

3、bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg1235風險評估風險評估工具不同工具不同ASCVD危險分層危險分層保留血脂保留血脂目標值目標值治療流程治療流程不同不同NLA指南風險評估模型指南風險評估模型ACC/AHA指南風險評估模型指南風險評估模型評估模型評估模型Framingham 風險評分匯集隊列方程（Pooled Cohort Equations）評估目標評估目標10年冠心病風險10年ASCVD總體風險（包括冠心病和卒中卒中）風險參數(shù)風險參數(shù)性別、年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族

4、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病糖尿病、吸煙 10 年冠心病風險年冠心病風險性性10ASCVD危險分層危險分層治療目標治療目標考慮開始藥物治療考慮開始藥物治療非非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危低危130 (100)190 (160)中危中危130 (100)160 (130)高危高危130 (100)130 (100)極高危極高危100 (70)100 (70)基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非基線膽固醇水平嚴重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標值，此時可將非HDL-C 或或LDL-C 降低之降低之50作為替代目標作為替代

5、目標 強調(diào)減少飽和脂肪和膽固醇攝入 鼓勵中等體力活動 若超重或肥胖鼓勵減重 考慮咨詢營養(yǎng)師 加強第一次就診的推薦 考慮增加植物固醇 增加粘稠纖維 考慮咨詢營養(yǎng)師急診室急診室/入院后入院后/PCI術(shù)前：術(shù)前：立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀80mg/d住院期間：住院期間：無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀無論基線膽固醇水平，維持大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d所有所有ACS患者患者（包括急診（包括急診PCI、擇期、擇期PCI和藥物治療者）和藥物治療者）入院后入院后24h內(nèi)檢測血脂水平內(nèi)檢測血脂水平出院后：出院后：3-6個月內(nèi)

6、：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀個月內(nèi)：相對大劑量他汀治療，如阿托伐他汀40-80mg/d長期：門診隨訪，注意長期：門診隨訪，注意LDL-C達標達標50%u有或無其它ASCVD疾病、LDL-C100mg/dL的動脈粥樣硬化性的動脈粥樣硬化性缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者，推薦用強推薦用強效效降脂效應(yīng)降脂效應(yīng)(intensive lipid-lowering effects)的他汀的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風險，Bu無其它ASCVD臨床證據(jù)、LDL-C100mg/dL的動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者，推薦用強患者，推薦用強效效降脂效應(yīng)的他汀治療降脂效

7、應(yīng)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風險I，Cu缺血性卒中缺血性卒中/TIA合并其合并其它它ASCVD的患者的患者，參考，參考2013ACC/AHA膽固醇膽固醇指南指南管理血脂異常，包括生活方式、飲食及藥物治療I，A臨床疾患和（或）危險因素臨床疾患和（或）危險因素目標目標LDL-C水平水平ASCVD1.8mmol/L糖尿病+高血壓或其他危險因素1.8mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性腎?。?期或4期）2.6mmol/L高血壓+1項其他危險因素2.6mmol/L高血壓或3項其他危險因素3.4mmol/LFDA關(guān)于他汀類藥物風險的增加意見關(guān)于他汀類藥物風險的增加意見他汀預(yù)防心血管事件的他汀預(yù)

8、防心血管事件的價值是明確的價值是明確的他汀治療的獲益毋庸置疑，但他汀治療的獲益毋庸置疑，但我們?nèi)孕枰P(guān)心和了解藥物不我們?nèi)孕枰P(guān)心和了解藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識良反應(yīng)的相關(guān)知識2014年美國脂質(zhì)學(xué)會年美國脂質(zhì)學(xué)會(NLA)他汀安全性評估報告中他汀安全性評估報告中肝酶升高的原因肝酶升高的原因乳糜瀉乳糜瀉感染感染充血性心肌病充血性心肌病惡性腫瘤惡性腫瘤內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病其他肝臟疾病，如自身免疫性肝炎其他肝臟疾病，如自身免疫性肝炎酒精攝入過量酒精攝入過量某些藥物，如抗生素某些藥物，如抗生素脂肪肝脂肪肝毒素毒素膽囊疾病膽囊疾病減肥、鍛煉或健身補品減肥、鍛煉或健身補品遺傳性疾病遺傳性疾病轉(zhuǎn)氨酶升高水平轉(zhuǎn)

9、氨酶升高水平發(fā)生率發(fā)生率3xULN5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%High vs. Low Dose statinsTrial2 4439 1 4449TreatmentEvents NControlEvents NIDEALTNTPROVEIT TIMI/A to Z0 4995 2 500622 4364 21 4295Statins vs. PlaceboPooled placebo trails4 10345 9 89451.95(0.20,18.77)0.14(0.01,2.17)1.03(0.57,1.88)0.40(0.13,1.19)2014年美國脂質(zhì)學(xué)會年美國脂質(zhì)學(xué)會(NLA)他汀安全性評估報告對他他汀安全性評估報告對他汀安全性做出小結(jié)：汀安全性做出小結(jié)：他汀安全專家小組再他汀安全專家小組再次肯定他汀治療的安全次肯定他汀治療的安全性性大多數(shù)患者需要他汀大多數(shù)患