醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃實施方案(2013-2015)

1、濟寧市精神病防治院山東省戴莊醫(yī)院醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2013-2015）實施方案為進一步加強我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)山東省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015）的通知、醫(yī)院感染管理辦法等，結(jié)合我院工作實際，制定本方案。 1、 指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，著力加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，健全完善相關(guān)管理制度及操作規(guī)范，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，推進醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求

2、。2、 領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)。三、工作目標以加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo)，堅持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，到2015年達到以下目標。 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法加強組織管理，健全三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全面落實職責(zé)。加強醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)技術(shù)能力，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。 2、根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標準等，更新并細化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本院工作實際的標準操作規(guī)程。更新并細化醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準。 3、降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風(fēng)險。通過貫徹落實各項醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的危險因素得到

3、有效控制，醫(yī)院感染風(fēng)險降低。外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎等發(fā)病率進一步降低。 4、切實落實醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。至2013年全院手衛(wèi)生設(shè)施配置全部符合要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性2013年達到60%，2014年達到90%以上，2015年達到95%以上。2013年全院可重復(fù)用診療器械、用品統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒滅菌供應(yīng)，醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。四、主要任務(wù) 1、加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。根據(jù)醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，針對重點部門（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、）和重點環(huán)節(jié)（各種插管、注射、手術(shù)等），采取有效措施，嚴格執(zhí)行各項工

4、作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。 2、全面落實醫(yī)院感染防控措施。根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標準等，更新并細化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責(zé)任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。 3、加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設(shè)。按照醫(yī)院感染管理辦法的要求，設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，明確醫(yī)院院長是本院醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，配備數(shù)量適宜的醫(yī)院感染管理專/兼職人員，明確各部門和人員的職責(zé)，強化責(zé)任意識，落實管理措施。加強對醫(yī)院感染管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提升業(yè)

5、務(wù)工作能力。 4、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。 5、加強醫(yī)院感染多學(xué)科合作。醫(yī)院感染涉及醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護理部、檢驗科、藥學(xué)部以及臨床科室多個部門，要建立多學(xué)科、多部門合作機制，加強學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實工作責(zé)任，共同形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。 6、進一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。制訂詳細、可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，結(jié)合實際積極開展醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測信息，采取有效干預(yù)措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

6、 7、加強醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警分析系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)院感染監(jiān)測、控制、風(fēng)險評估、預(yù)警、發(fā)現(xiàn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能模塊，實現(xiàn)醫(yī)院感染的實時、動態(tài)監(jiān)測，全面掌握全院感染情況，及時有效采取干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，保障醫(yī)療安全。 五、 工作方法 1、充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)作用和醫(yī)院感染監(jiān)控三級網(wǎng)絡(luò)的作用。2013年根據(jù)醫(yī)院實際，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會人員組成、落實臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組成員名單，定期組織召開醫(yī)院感染管理委員會（每年至少2次，遇重大問題隨時召開）及科室醫(yī)院感染管理小組專題會議（每季1次），明確各級人員職責(zé)、工作任務(wù)，研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)

7、揮醫(yī)院感染管理委員會的決策作用，加強多學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，落實工作責(zé)任，共同形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。 2、2014年在實際工作應(yīng)用中對信息管理系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)不斷進行維護，使系統(tǒng)功能能滿足醫(yī)院感染管理工作需要，保證醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性，并充分利用信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)院感染重點部位、重點人群的實時動態(tài)監(jiān)測，針對性采取有效干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。 3、2013年根據(jù)我院工作實際，依據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標準等，更新相應(yīng)的規(guī)章制度，制訂并落實醫(yī)院感染標準操作規(guī)程（SOP），修訂我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準。將管理規(guī)章制度、各級人員職責(zé)以及標準操作規(guī)程裝訂成冊，

8、便于使用和查閱。4、切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責(zé)任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。 41開展各級各類人員醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。采取多種形式對臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技、后勤保潔人員等各級各類人員進行相關(guān)院感染知識培訓(xùn)。院感科每年制定培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，各科室每月組織培訓(xùn)，使各部門人員熟知本部門相關(guān)管理制度、工作流程、要求并執(zhí)行。對手衛(wèi)生知識知曉率2013年達到80%，2014年達到95%、2015年達100%。洗手/衛(wèi)生手消毒方法正確率2013年達到60%、2014年達到90%、2015年達到95%。 42 建立院科兩級醫(yī)院感染管理組織

9、對相關(guān)制度落實情況的監(jiān)督檢查。2013年院感科修訂科室“醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進記錄本”，增加多重耐藥菌感染反饋、防控措施落實記錄、科室督查記錄等內(nèi)容，在2013年要求科室改進以往形式化感控工作模式，真實記錄本科室控感工作開展情況。院感科依據(jù)各部門醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準對臨床醫(yī)技科室的醫(yī)院感染制度措施落實情況實行月考核，對存在問題及時反饋并提出整改建議，對整改效果進行追蹤。2014年總結(jié)實踐經(jīng)驗，對各類醫(yī)院感染監(jiān)測記錄本進行完善修訂。 43 開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查。每季度對各科室手衛(wèi)生用品消耗量進行統(tǒng)計分析，定期進行手衛(wèi)生執(zhí)行情況調(diào)查，采用直接觀察的方法，抽調(diào)其他部門人員進行暗訪，調(diào)查結(jié)果及時反饋。5、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測工作。51 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查。52 落實手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標準操作規(guī)程，對目標性監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染危險因素進行分析，制定針對性控制措施并督導(dǎo)落實。六 、工作要求 1、提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各部門要充分認識醫(yī)院感染管理工作在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、降低醫(yī)療費用方面的重要性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化人員職責(zé)，明確目標任務(wù)，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制納入醫(yī)療質(zhì)量日常工作中，切實將醫(yī)院感染防控措施落到實處。 2、認真貫徹落實，務(wù)求工作實效。各