心理健康活動各種表格

1、.1. 心理健康輔導來訪者基本情況班級：姓名：學號：性別：出生年月：班主任：家庭情況（父母職業(yè)、家庭教育模式、親子關系）學業(yè)情況（成績、習慣、興趣特長）人際關系（家長、老師、同學）;.2. 心理健康輔導來訪者身份信息來源 : 本人老師家長轉(zhuǎn)介姓名:性別:出生:年月日民族:籍貫:班級:班主任:電話:目前健康狀況 : 很好良好普通較差很差特別備注（特異體質(zhì)） ：是否獨生子女 :是否是否親生 :是否目前居?。杭依镒娓改讣彝庾娓改讣彝薪唐渌H友家住校其它 :環(huán)境 :獨用房間共用房間寬敞擁擠安靜嘈雜生活其它 :與學習每天睡眠小時；最短小時；最長小時；主要休閑活動 :課外學習 ( 補習 ):學習成績 :其

2、它 :;.3. 心理健康輔導來訪者家庭戶口信息姓名關系工作（收入）特別備注家庭成員親戚關系;.4. 心理健康輔導專家志愿專業(yè)服務人員情況填表時間：年月日姓名性別工作單位及職務聯(lián)系地址聯(lián)系電手機：微信：QQ:話個人簡歷;.5. 心理健康輔導推薦書（或申請表）時間：年月日學生班級姓名聯(lián)系方式學生班主任班主任聯(lián)系姓名方式學習情況咨詢個性特點對象基本人際關系信息家庭關系咨詢對象心理行為事件形成概述求助者自我求助內(nèi)容（求助者自己填寫）咨詢對象最主要問題集中在哪些方面：歸類A.學習心理B.個性缺陷C.人際關系D.家庭問題E.其他備注說明：該表由班主任負責排查填寫;.6. 心理自評表下列題目是對你近期狀況的

3、自測，請你根據(jù)最近一個月的狀況如實勾選，試題沒有對錯之分，無需過多思考！題號題目01您是否經(jīng)常頭痛 ?是否02您是否食欲差 ?是否03您是否睡眠差 ?是否04您是否易受驚嚇 ?是否05您是否手抖 ?是否06您是否感覺不安、緊張或擔憂?是否07您是否消化不良 ?是否08您是否思維不清晰 ?是否09您是否感覺不快 ?是否10您是否比原來哭得多 ?是否11您是否發(fā)現(xiàn)很難從日?；顒又械玫綐啡?是否12您是否發(fā)現(xiàn)自己很難做決定?是否;.13日常工作（學習）是否令您感到痛苦?14您在生活中是否不能起到應起的作用?15 您是否喪失了對事物的興趣 ?16 您是否感到自己是個無價值的人 ?17 您是否什么時候都

4、感到累 ?18 您是否什么時候都感到累 ?19 您是否感到胃部不適 ?20 您是否容易疲勞 ?8. 心理健康輔導談心筆錄（或會議記錄）記錄人：.是否是否是否是否是否是否是否是否姓名班級性別面談日期面談地點;.面談主要內(nèi)容9. 首次心理健康輔導記錄表檔案編號：輔導時間：年月日星期天氣時間段：時分秒到時分秒姓名性別職業(yè)年齡責務;.出生地民族文化程度婚姻狀況緊急聯(lián)系人宗教信仰健康狀況（注明電話）是否主動求助求助者主訴家屬（親戚朋友）介紹心理測驗結果既往病史及家族病史初步診斷咨詢師印象咨詢過程記錄（有價值細節(jié)）效果評價方法和技術（有效性記錄）備注預約下次咨詢時間：咨詢師簽字：10.第次心理健康輔導記錄

5、表檔案編號：咨詢時間：年月日星期天氣時間段：時分秒到時分秒基本姓名性別年齡;.情況班級心理改善表現(xiàn)（及原因）仍需要輔導的地方輔導對策過程備注預約下次咨詢時間：輔導咨詢時間教師咨詢師簽字：11.第次心理健康輔導記錄表檔案編號：咨詢時間：年月日星期天氣時間段：時分秒到時分秒;.基本姓名情況班級心理改善表 現(xiàn)（及原因）仍需要輔導的地方輔導對策過程備注預約下次咨詢時間：性別年齡輔導咨詢時間教師咨詢師簽字：12. 最后一次（第次）心理健康輔導記錄表檔案編號：咨詢時間：年月日星期天氣時間段：時分秒到時分秒;.基本姓名情況班級心理改善表 現(xiàn)（及原因）仍需要輔導的地方輔導對策過程備注預約下次咨詢時間：.性別年

6、齡輔導咨詢時間教師咨詢師簽字：13. 心理健康輔導專家服務人員意見（如校長或分管校長意見）;.咨詢項目（主題）姓名部門職務（職稱）聯(lián)系方式意見：（請從社會交往，家庭關系，學習狀況，精神面貌等方面給出意見或評價）簽字：日期：年月日14. 心理健康輔導志愿服務人員意見（如班主任意見）;.咨詢項目（主題）姓名部門職務（職稱）聯(lián)系方式意見：（請從社會交往，家庭關系，學習狀況，精神面貌等方面給出意見或評價）簽字：日期：年月日15. 心理健康輔導專業(yè)人員意見（如心理健康教師意見）;.咨詢項目（主題）姓名部門職務（職稱）聯(lián)系方式意見：（請從社會交往，家庭關系，學習狀況，精神面貌等方面給出意見或評價）簽字：日期：年月日16. 心理健康輔導結案說明;.（編號：）咨詢老師姓名：1. 來訪者姓名：來訪者性別：來訪者年齡：2.咨詢開始時間：年月日咨詢結束時間：年月日咨詢次數(shù)：共計次3. 來訪者最初提出的問題：4. 咨詢師所界定的問題：5. 咨詢的簡要經(jīng)過：6. 咨詢是怎樣結束的？7. 咨詢師認為來訪者是否有進步：是 （ ） 否（ ）如果有進步，咨詢師覺得他（她）她的進步表現(xiàn)在哪些方面？如果有進步，咨詢師覺得是什么促使了他（她）的進步？如果沒有進步，咨