準(zhǔn)分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術(shù)后Haze和屈光回退分析

1、準(zhǔn)分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術(shù)后Haze和屈光回退分析    作者：袁滿紅鄧珍李偉力肖啟國(guó)周珍華    【摘要】 目的：評(píng)價(jià)準(zhǔn)分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術(shù)（both-sided LASIK，BSL）的安全性和有效性。方法：2004-12/2005-10我院進(jìn)行BSL手術(shù)治療的高度近視患者38例75眼，回顧性的對(duì)臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果：隨訪915mo，38例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后1d和9mo的平均裸眼視力分別為0.07±0.05、0.67±0.29、0.92±0.23

2、，兩兩之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.01)。1mo時(shí)見7眼（9%）有1級(jí)Haze形成，較常規(guī)LASIK稍多。電腦驗(yàn)光1d和1mo與3mo和6mo之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1mo和3mo與6mo和9mo之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：BSL術(shù)后能夠獲得較好的裸眼視力，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，屈光回退程度較輕，Haze形成較常規(guī)LASIK稍多，對(duì)角膜較薄的高度近視患者是一種較為理想、安全、有效的治療方法。    【關(guān)鍵詞】 高度近視準(zhǔn)分子激光手術(shù)角膜上皮下混濁屈光回退 Analysis of corneal haze and regression o

3、f both-sided laser in situ keratomileusis    Abstract AIM: To assess the safety and effectiveness of both-sided LASIK（BSL）. METHODS: Seventy-five eyes with high myopia were treated with BSL, and the clinical results were analyzed. ? RESULTS: All of 38 cases were successful withou

4、t severe complication and followed up 9 months to 15 months. Preoperatively, the average uncorrected visual acuity(UCVA) was(0.07±0.05),1 day and 9 months after operation, the average UCVA was(0.67±0.29),(0.92±0.23), respectively. There were obvious difference（P 0.01) among preoperati

5、ve UCVA, postoperative UCVA at 1 day and 9 month, respectively. Seven eyes (9%) showed denser haze（grade 1 ）at 1 month. More corneal haze was observed in BSL than in routine LASIK. There were obvious difference among compute refraction at 1 day and 1 month as well as at 3 months and 6 months. CONCLU

6、SION: BSL is a safe and effective refractive surgery for treating high myopia with thinner cornea, and it can obtain better UCVA without postoperatively severe complications and significant regression.    ? KEYWORDS: high myopia; excimer laser surgery; haze; regression 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨

7、鑲術(shù)（LASIK）治療近視，已經(jīng)成為近年來(lái)矯正近視較為理想的一種手術(shù)方式1。在治療高度近視方面有著不可比擬的優(yōu)越性2，3，但近視度數(shù)高、角膜厚度相對(duì)較薄的患者，因?yàn)榭赡軣o(wú)法保證術(shù)后足夠的剩余角膜基質(zhì)床厚度，故該手術(shù)受到限制。準(zhǔn)分子激光雙面式切削原位角膜磨鑲術(shù)（both-sided LASIK，BSL）為此類患者提供了一種可能的解決方案，我院2004-12/2005-10應(yīng)用BSL治療角膜厚度相對(duì)較薄的高度近視患者38例，如下。    1對(duì)象和方法    1.1對(duì)象 2004-12/2005-10我院接受BSL治療的

8、患者38例75眼，男6例11眼，女32例64眼，年齡1845(平均26±7.1)歲。球鏡度數(shù)-6.0-14.0（平均-8.5±2.5）D，柱鏡度數(shù)0-4.0（平均-1.1±0.9）D，等效球鏡度數(shù)-6.1-14.8（平均-9.1±2.6）D。所有患者均排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前檢查包括裸眼視力、矯正視力、近視力、遠(yuǎn)視力、裂隙燈、非接觸式眼壓測(cè)量、眼底、超聲角膜測(cè)厚儀、散瞳檢影驗(yàn)光、Orbscan-角膜地形圖等。    1.2方法 采用德國(guó)視明公司生產(chǎn)的舒榮第五代準(zhǔn)分子激光治療儀和法國(guó)產(chǎn)Moria -型微型全自動(dòng)旋轉(zhuǎn)板層角

9、膜刀。結(jié)合術(shù)前角膜中央厚度和總切削深度綜合考慮，翻轉(zhuǎn)角膜瓣后，分別在角膜瓣基質(zhì)面和基質(zhì)床上做準(zhǔn)分子激光切削，以保證剩余角膜基質(zhì)床厚度至少不低于250m為原則，確定角膜瓣基質(zhì)面上切削的屈光度數(shù)。選用110m厚度角膜瓣，在角膜基質(zhì)床上采用6.5mm的切削區(qū)，角膜瓣基質(zhì)面采用4.5mm的切削區(qū)。術(shù)前5min滴用4g/L倍諾喜眼液3次進(jìn)行表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，開瞼器開瞼。用龍膽紫記號(hào)筆在角膜上皮面行光學(xué)中心定位標(biāo)記，置負(fù)壓吸引環(huán)于角膜中央，檢查眼內(nèi)壓達(dá)65mmHg時(shí)，裝好微型全自動(dòng)旋轉(zhuǎn)板層角膜刀，做蒂部位于12點(diǎn)垂直方向的角膜瓣，約30弧度，110m厚度。用吸水海綿吸干結(jié)膜囊及角膜表面水分，翻轉(zhuǎn)角

10、膜瓣使上皮面平整貼附于角膜瓣支撐器上，取消眼球跟蹤，以中心標(biāo)記為掃描中心，以雙十字裂隙光帶確定角膜瓣水平面，對(duì)角膜瓣基質(zhì)面進(jìn)行第一步激光切削。瞄準(zhǔn)中心移至瞳孔光學(xué)中心，恢復(fù)眼球跟蹤，對(duì)基質(zhì)床進(jìn)行第二步激光切削，切削完成后用BSS角膜瓣下沖洗，復(fù)位角膜瓣，未見破裂、皺褶、移位。術(shù)畢即刻滴用典必舒、愛麗眼液，用硬性透明眼罩遮護(hù)。術(shù)后1d拆除透明眼罩，點(diǎn)典必舒、愛麗眼液。典必舒眼液術(shù)后1wk，4次/d，以后根據(jù)復(fù)查情況酌減。愛麗眼液68次/d。術(shù)后定期復(fù)查，檢查內(nèi)容同術(shù)前。    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用國(guó)際通用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算參數(shù)的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

11、，統(tǒng)計(jì)百分比例，并做t檢驗(yàn)。    2結(jié)果    2.1一般情況 術(shù)中未見1例破瓣形成，術(shù)后部分患者有輕微的異物感、刺激感，較常規(guī)LASIK手術(shù)稍重，1wk內(nèi)基本消失，術(shù)后未見1例角膜瓣皺褶或移位，1mo時(shí)見7眼（9%）有1級(jí)Haze形成，較同時(shí)期我院常規(guī)LASIK（3.1%）稍多，調(diào)整激素用量后，3mo時(shí)除1例患者仍有1級(jí)Haze外，其余6例患者均未見Haze存在及其它并發(fā)癥發(fā)生，9mo時(shí)該患者Haze逐漸減輕（0.5級(jí)），但并未完全消失。BSL出現(xiàn)的7例Haze中，除1例的術(shù)前等值球鏡度數(shù)為-7.0D外，其余均

12、在-10.0D以上，而且總切削深度在80100m有2例，100m有5例。角膜瓣基質(zhì)面切削深度均24m（表1）。按照隨機(jī)和匹配原則選擇同一時(shí)間段內(nèi)的與上述BSL患者度數(shù)相等的LASIK患者二者之間進(jìn)行比較（如果沒有相同的度數(shù)，可以選擇與之相近較低度數(shù)），LASIK患者的情況如表2。行LASIK手術(shù)的患者與行BSL手術(shù)患者比較，可以看出前者的切削深度雖然較深，但是術(shù)后1d的視力和3mo內(nèi)視力恢復(fù)情況均較好，基本達(dá)到術(shù)前的最佳矯正視力，而且Haze出現(xiàn)只有3例(在所選的7例當(dāng)中)，并且用藥后6mo時(shí)完全消失。    2.2裸眼視力和等值球鏡度數(shù) 該組患者的術(shù)前

13、、術(shù)后1d和9mo的平均裸眼視力分別為0.07±0.05、0.67±0.29、0.92±0.23，兩兩之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為0.000，0.000，0.014，均0.05。表3）。順次比較各階段電腦驗(yàn)光的結(jié)果，得出：1d和1mo與3mo和6mo之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為8.04、2.26，P 均0.05），而1mo和3mo與6mo和9mo之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.63、1.10，P 均0.05），并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，由手術(shù)初期的過矯逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)后期的欠矯，但欠矯范圍均在-1.00D以內(nèi)（表3）。  

14、;  3討論    LASIK對(duì)矯正中高度近視(-9.0D以下)的療效是無(wú)庸置疑的，在臨床上已經(jīng)取得了較為滿意的治療效果1，是現(xiàn)代最理想的屈光性角膜手術(shù)。但對(duì)于超高度近視(-10.0D以上)的矯正，由于角膜厚度的限制，不少有強(qiáng)烈摘鏡愿望的患者不能如愿手術(shù)。本研究對(duì)角膜相對(duì)較薄的高度近視患者行BSL手術(shù)，結(jié)果顯示雖然其術(shù)后反應(yīng)比傳統(tǒng)LASIK手術(shù)稍重、視力恢復(fù)稍慢，Haze形成稍多。但在術(shù)后的裸眼視力與電腦驗(yàn)光的統(tǒng)計(jì)中，我們可以看出該手術(shù)是明顯有效的，而且隨著術(shù)后反應(yīng)的減輕，裸眼視力呈總體上升趨勢(shì)，在觀察期內(nèi)屈光回退的情況并不嚴(yán)重。Ha

15、ze和屈光回退的發(fā)病與欲矯正的屈光切削深度和時(shí)間及光束能量呈正相關(guān)，還與傷口愈合的個(gè)體差異、切削形態(tài)、基底膜不規(guī)則等有關(guān)4；本組Haze主要出現(xiàn)在總切削過深的病例，說(shuō)明術(shù)前屈光度數(shù)越高，術(shù)中切削深度越深，術(shù)后的反應(yīng)也就越重，出現(xiàn)Haze的幾率也就越大，周瑞芹等5認(rèn)為，角膜基質(zhì)層切削深度可能是影響PRK術(shù)后Haze發(fā)生的一個(gè)重要因素。因此控制術(shù)中切削深度是防止Haze發(fā)生的關(guān)鍵。    角膜上皮基底膜及前彈力層破壞是Haze形成的啟動(dòng)因素6-8。本組病例Haze形成比LASIK手術(shù)多，且主要出現(xiàn)在角膜瓣面基質(zhì)切削較深的病例，同一時(shí)間段內(nèi)度數(shù)相近的BSL與L

16、ASIK患者之間的比較顯示：LASIK的切削深度雖然較深，但Haze出現(xiàn)卻較少，說(shuō)明BSL術(shù)后Haze的出現(xiàn)可能主要還是與在角膜瓣基質(zhì)面進(jìn)行切削時(shí)損傷了角膜上皮基底膜與前彈力層有關(guān)。為保證BSL手術(shù)時(shí)不損傷角膜上皮基底膜與前彈力層，減少的Haze發(fā)生，角膜瓣面基質(zhì)的可切削深度在理論上應(yīng)不超過角膜瓣厚度與角膜上皮厚度及前彈力層厚度之差。關(guān)于角膜上皮與前彈力層的厚度目前尚無(wú)一致的說(shuō)法，有人認(rèn)為角膜上皮層厚約35m，前彈力層厚約12m9，有人指出角膜上皮層厚約50m，前彈力層厚約814m10，還有人認(rèn)為，角膜上皮層厚約50100m，前彈力層厚約814m11。若以上述3種觀念的均值作為角膜上皮與前彈力

17、層的厚度值，本組病例角膜瓣基質(zhì)面的切削深度不能超過45m。但是本組病例角膜瓣基質(zhì)面切削深度超過24m患者就已經(jīng)出現(xiàn)了Haze，而且全部75只患眼的角膜基質(zhì)面的切削深度為737（平均22.8±4.5）m，其中有31例（41%）超過24（2437，平均26.2±3.6）m，但是也只是有7例出現(xiàn)Haze，所以這可能還與實(shí)際的角膜瓣厚度與自動(dòng)旋轉(zhuǎn)板層角膜刀預(yù)設(shè)的角膜瓣厚度存在差異有關(guān)。本組結(jié)果顯示對(duì)于110m的角膜瓣角膜瓣基質(zhì)面的切削深度最好不要超過24m，但是具體數(shù)值仍需要長(zhǎng)期的臨床觀察總結(jié)。    糖皮質(zhì)激素防治Haze和屈光回退的藥物之

18、一12,13，本組病例術(shù)后選用的為典必舒這種含有長(zhǎng)效類糖皮質(zhì)激素?地塞米松的眼液滴眼，對(duì)于減輕患者術(shù)后反應(yīng)，減少Haze有明顯的療效。但是患者術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診，以便及時(shí)地根據(jù)裂隙燈檢查情況隨時(shí)調(diào)整用藥，盡可能消除Haze，并應(yīng)注意觀察眼壓的情況，以防止激素性高眼壓的發(fā)生。    總之，BSL治療角膜厚度相對(duì)較薄的高度近視能夠獲得較好的術(shù)后視力，未見嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，屈光回退仍然存在但程度較輕，Haze發(fā)生較常規(guī)LASIK稍重，如何在保證術(shù)后安全性的同時(shí)，減少Haze的發(fā)生，確定角膜瓣基質(zhì)面的可切削深度，讓高度近視患者獲得更好的裸眼視力和視覺質(zhì)量仍是我們

19、有待深入研究的課題。 【參考文獻(xiàn)】 1 Guell JL, Muller A. Laser in situ keratomileusis(LASIK) for myopia from -7 to 18 diopters. Refract Surg ,1996;12:222-2282樊鄭軍,劉曉莉,朱月珍,陳曉莉,顏少明.準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）治療-10D以上高度近視的療效觀察.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2000;13(1): 31-323陳躍國(guó),朱秀安,呂玉環(huán).準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療高度近視.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1997;29(5):399-4024陶靖.PRK術(shù)后屈光回退和Haze的發(fā)病機(jī)制和防治.國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)