醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理

1、    醫(yī)源性膽管損傷及損傷性膽管狹窄的現(xiàn)代外科處理    畢業(yè)論文    【關(guān)鍵詞】  膽管損傷； 膽管狹窄； 醫(yī)源性；       醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄是膽道外科永久的議題。大多數(shù)膽管損傷發(fā)生在對良性疾病的治療，患者本可以獲得滿意的療效。然而1旦發(fā)生膽管損傷，其后果往往是嚴(yán)重甚至悲慘的。根據(jù)對美國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫中1992-1999年間150多萬例膽囊切除術(shù)的回顧性調(diào)查，合并膽總管損傷的患者其隨訪期間的死

2、亡風(fēng)險是正?；謴?fù)患者的2.79倍1。即使這些患者能夠長期生存，其生活質(zhì)量也顯著下降。醫(yī)源性膽管損傷重在預(yù)防，然而對于已經(jīng)發(fā)生的膽管損傷，適時正確的處理往往決定患者的命運。正確的處理不僅包括正確的治療方式和精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，而且包括正確的選擇手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)時機。     1  正確選擇手術(shù)醫(yī)師     大量證據(jù)支持應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的膽道外科專科醫(yī)師實施膽管損傷及損傷性膽管狹窄的確定性修復(fù)手術(shù)。初次修復(fù)手術(shù)若是由?？漆t(yī)師實施，患者的遠期療效滿意率可達90%以上。而由缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師實施，初次修復(fù)手術(shù)成功率通常低于30%，患者的死亡風(fēng)險

3、則增加11%1。因此，面對術(shù)中和術(shù)后任何時間發(fā)現(xiàn)的膽管損傷或膽管狹窄，經(jīng)驗不足的原手術(shù)醫(yī)師若不能及時獲得?？萍夹g(shù)支持，明智的選擇是只簡單放置引流后及早將患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)療中心進行處理。然而，即使在美國和英國，半數(shù)以上的膽管損傷仍是由原手術(shù)醫(yī)師實施初次修復(fù)2。國內(nèi)的情況可能更加不盡如人意。因此，有必要針對膽管損傷的處理建立完善的轉(zhuǎn)診機制，強化基層醫(yī)院外科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診意識。     2  正確選擇手術(shù)時機     膽管損傷的最佳修復(fù)時機是在術(shù)中即時修復(fù)。對于引流單1肝段的受損肝管或副肝管可以直接結(jié)扎；對于引流多個肝段或肝葉的受損膽

4、管應(yīng)修補或修復(fù)膽管。70%90%的膽管損傷是在術(shù)后12周內(nèi)才被確診，因而損傷2周內(nèi)的早期處理值得重視。此期輕微的膽管損傷通過內(nèi)鏡或介入技術(shù)行膽道引流和腹腔引流可望治愈。局部條件良好者可以1期修復(fù)或重建膽道。但是對于重度膽管電熱損傷、左右肝管匯合部損傷、合并血管損傷和繼發(fā)局部感染者則應(yīng)選擇延期修復(fù)，即先予內(nèi)鏡、介入或手術(shù)等措施控制膽漏和感染，等待局部炎癥反應(yīng)消退、損傷范圍明確后擇期進行確定性修復(fù)手術(shù)。     目前關(guān)于延期修復(fù)的手術(shù)時機尚存在很大爭議。傳統(tǒng)觀念認為至少應(yīng)在損傷后3個月實施確定性修復(fù)，其目的在于等待狹窄上方近端膽管充分?jǐn)U張、膽管壁及膽管周圍炎癥消退。近

5、年來，1些臨床與實驗研究的結(jié)果都對傳統(tǒng)觀念提出了質(zhì)疑。臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分患者狹窄近端膽管壁常因持續(xù)的膽道高壓和/或反復(fù)發(fā)作的膽管炎呈現(xiàn)進行性纖維組織增生，而不能擴張至要求的程度；持續(xù)膽道梗阻可導(dǎo)致肝臟不可逆性損害甚至繼發(fā)膽汁性肝硬化；與此同時，醫(yī)療技術(shù)的進步使得局部炎癥大多能在短期內(nèi)得到較好的控制，而對于經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師成功的膽管修復(fù)手術(shù)未必需要等待膽管擴張。國內(nèi)外肝膽外科中心的研究顯示膽管損傷后3個月內(nèi)修復(fù)的患者其術(shù)后恢復(fù)和遠期療效顯著優(yōu)于3個月以后修復(fù)者，損傷后6周或膽漏控制23周后實施確定性膽管修復(fù)手術(shù)均能獲得滿意的遠期療效3-4。     損傷局部的病理狀

6、態(tài)可能是決定手術(shù)時機的首要因素，因此有必要從病理學(xué)視角來考量膽管損傷后的臨床病理過程?；趯嶒炑芯亢团R床觀察的結(jié)果，可以將膽管損傷后的病理演變過程分為損傷期(損傷后23 d)、炎癥期(損傷24周內(nèi)或膽漏、感染控制后24周內(nèi))和修復(fù)期(損傷24周后或膽漏、感染控制24周后)。不同患者每個時期持續(xù)的時間會因損傷的原因和程度、是否合并膽漏或感染以及機體反應(yīng)的差異而有所不同，而且目前缺乏可靠的方法準(zhǔn)確判斷局部炎癥反應(yīng)是否消退。但是從理論上推斷，確定性膽道修復(fù)的手術(shù)時機應(yīng)選擇在局部炎癥輕微的損傷期和炎癥已得到有效控制的修復(fù)早期。     3  正確選擇手術(shù)方法 &

7、#160;   醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄的確定性手術(shù)方法主要有膽管空腸吻合術(shù)、保留Oddi括約肌的修復(fù)手術(shù)、肝切除以及肝移植術(shù)。影響手術(shù)方法選擇的主要因素包括膽管損傷或狹窄的部位、膽管缺損和狹窄的程度、膽道梗阻的時間、既往膽管修復(fù)病史、患者的全身狀況以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗等，臨床上應(yīng)根據(jù)不同患者的具體病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。     膽管損傷的及時和早期修復(fù)方法的選擇主要是根據(jù)膽管損傷和組織缺損的范圍。若膽管壁無缺損或輕度缺損，可作單純縫補。對于膽管缺損長度<1.5 cm、可完成遠近端膽管無張力吻合的膽管橫斷傷，可采用膽管對端吻合術(shù)。對

8、于膽管缺損范圍較大的膽管側(cè)壁傷以及部分膽管壁可無張力吻合的膽管橫斷傷，可選擇帶蒂組織瓣修復(fù)術(shù)。組織缺損大，無法修復(fù)的膽管損傷宜選擇膽管空腸吻合術(shù)。     對于大多數(shù)損傷性膽管狹窄的病例，膽管空腸吻合術(shù)是遠期療效最為確切的膽道重建術(shù)式。保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)手術(shù)包括膽管對端吻合和自體帶血管蒂的組織瓣修復(fù)術(shù)。對于膽總管中段的局限性狹窄、膽管壁及周圍組織瘢痕增生輕、近遠端膽管口徑差異較小的患者也可以采用狹窄段膽管切除后膽管對端吻合術(shù)。對于狹窄段較長的膽管切開后，局限性膽管缺損可以考慮用自體帶血管蒂的組織瓣進行修復(fù)，適用的替代性組織包括胃漿肌瓣、空腸漿肌瓣、臍靜脈

9、瓣和膽囊瓣5。但由于缺乏大宗病例的長期隨訪結(jié)果，這種修復(fù)技術(shù)的確切治療價值尚待進1步評估，需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。     對于難以重建的肝段或肝葉膽管損傷以及繼發(fā)區(qū)段性肝壞死、肝膿腫或肝管結(jié)石病例，可將病變膽管與受累區(qū)段肝臟1并切除。對于復(fù)雜膽管損傷后繼發(fā)膽汁性肝硬化造成終末期膽病的患者，肝移植可能是惟1有效的手段。     內(nèi)鏡和介入技術(shù)在醫(yī)源性膽管損傷診治中的應(yīng)用逐漸增多，但是對于損傷性膽管狹窄或手術(shù)后膽腸吻合口狹窄采用狹窄段膽管球囊擴張或支架支撐并不能獲得滿意的長期療效。只有少數(shù)沒有組織缺損的輕微膽管損傷，內(nèi)鏡下102指腸乳頭

10、切開和放置支架可以作為其確定性治療方法。內(nèi)鏡和介入技術(shù)在損傷性膽管狹窄治療中最重要的價值是作為輔助性治療手段用于確定性手術(shù)前控制膽漏和感染以及手術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管狹窄的處理。     4  精準(zhǔn)的膽道外科技術(shù)     精準(zhǔn)的膽道外科技術(shù)是保證確定性修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵。這些技術(shù)涉及肝門的解剖、近端膽管的顯露、膽管組織的準(zhǔn)備以及精確的吻合技法等各個手術(shù)步驟。要求手術(shù)醫(yī)師對膽管損傷的臨床病理過程有深刻地理解、在膽道外科手術(shù)方面有豐富的經(jīng)驗和精湛的技藝。     術(shù)中和術(shù)后早期膽管損傷的修復(fù)應(yīng)在去除缺血失活

11、的膽管組織后，選擇健康的膽管壁行直接縫合、對端吻合或與空腸行RouxenY吻合。延期修復(fù)損傷性膽管狹窄的技術(shù)難點在于近端膽管的顯露，尤其是累及左右肝管匯合部的高位膽管狹窄以及多次修復(fù)失敗后的復(fù)雜病例。手術(shù)時應(yīng)沿肝臟臟面細致地銳性解剖分離至肝門，可根據(jù)肝動脈或門靜脈走行追蹤近端膽管。高位損傷性膽管狹窄時常采用左肝管橫部途徑顯露肝內(nèi)膽管，該法之要領(lǐng)是通過分離肝門板和段基底部降低左右肝管匯合部。適于膽管對端吻合的病例應(yīng)切除狹窄段及瘢痕化的膽管組織，將血供良好、無瘢痕和炎癥的健康膽管壁進行吻合。膽腸吻合術(shù)1般不需要切除膽管周圍瘢痕組織，關(guān)鍵是要在正常黏膜的近端膽管上建立足夠口徑的吻合。吻合口的選擇取決

12、于膽管損傷狹窄的部位及分型。Bismuth型膽管狹窄可以切開狹窄近端肝外膽管的前壁，行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合；型狹窄必須切開肝外膽管前壁，直至左肝管；型狹窄可在降低肝門板后切開左肝管前壁，必要時延長切口至右肝管前壁；型狹窄必須將左右肝管分別切開，切除分叉部瘢痕組織，將左右肝管的內(nèi)側(cè)緣整形縫合成吻合口后壁；型狹窄中合并的孤立性右側(cè)分支狹窄需同時修復(fù)6。     無論哪種修復(fù)方法，都應(yīng)選用無損傷針線進行間斷或連續(xù)的單層縫合，要求黏膜與黏膜準(zhǔn)確對合，縫合針距和邊距適當(dāng)、疏密均勻，并確保吻合口無張力。膽管損傷修復(fù)術(shù)時纖細而壁薄的膽管應(yīng)使用60細針線縫合。延期修復(fù)行膽管對端吻合時

13、可使用60或50細針線，膽腸吻合時根據(jù)膽管壁的厚薄可選擇50或40細針線進行縫合。可吸收與不可吸收縫線均可選用，但應(yīng)避免在腔內(nèi)遺留不可吸收的線結(jié)。     目前針對醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄的治療尚存在許多問題有待研究解決。尋求能正確判斷膽管損傷后局部病理狀態(tài)以準(zhǔn)確把握確定性修復(fù)手術(shù)時機的方法，改良保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)術(shù)式，并采用循證醫(yī)學(xué)的方法評價其治療效果，建立針對膽管損傷修復(fù)的規(guī)范化轉(zhuǎn)診模式和技術(shù)準(zhǔn)入制度，將有助于進1步提高醫(yī)源性膽管損傷和損傷性膽管狹窄的外科治療效果。   【參考文獻】  1 Flum DR, Cheadle

14、A, Prela C, et al. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA,2003,290(16):2168-2173.2 Connor S, Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg,2006,93(2):158-168.3 de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg,2007,245(5):763-770.4 詹國清，董家鴻，王槐志，等.損傷性膽管狹窄手術(shù)時機探討.