口腔頜面部皮膚竇道xx例誤診誤治分析

1、口腔頜面部皮膚竇道xx例誤診誤治分析    口腔頜面部皮膚竇道(皮瘺)與相應(yīng)部位的患牙關(guān) 系密切,但因很多醫(yī)生及患者意識不到這個(gè)問題,常發(fā) 生誤診誤治。我院2006年8月2008年2月共收治皮 瘺23例,其中10例誤診誤治,占4315%,現(xiàn)報(bào)告如下。 1臨床資料 111一般資料本組10例,男8例,女2例;年齡10 40歲,其中30歲以下9例(90%)。前牙3例,其中上頜 2例,下頜1例;后牙7例,均在下頜。誤診時(shí)間2個(gè)月 5年。 112臨床表現(xiàn)本組頜面部皮膚表面均破潰、流膿。 ·67· 臨床誤診誤治2008年12月第21卷第12期cl

2、inicalmisdiagnosis &mistherapy,december 2008,vol. 21,no. 12 相應(yīng)部分患牙均為死髓牙,臨床表現(xiàn)為無叩擊痛,牙體 變色或不變色,牙齦正常,牙髓活力測驗(yàn)無反應(yīng)。攝x 線片示患牙根尖周骨質(zhì)有不同程度的吸收、邊緣不規(guī) 則。皮瘺發(fā)生的部位、牙位及病因見表1。 表1皮膚竇道10例發(fā)生的部位、牙位及病因 竇道部位患牙牙位例數(shù)病因 鼻翼旁上頜尖牙、上頜第一前磨牙2 慢性根尖周炎 頦瘺下頜中切牙1 慢性根尖周炎 下頜緣瘺下頜第二前磨牙2 慢性根尖周炎 下頜第一磨牙1 慢性根尖周炎、齲齒 下頜第二磨牙2 殘根 下頜第三磨牙2 智齒冠周炎 113誤診

3、誤治情況本組誤診為下頜骨骨髓炎3例, 面部感染、鼻癤腫感染各2例,下頜骨結(jié)核、皮膚結(jié)核、 結(jié)核性淋巴結(jié)炎各1例。4例多次行切開排膿、局部刮 治、換藥及抗感染治療; 3例抗結(jié)核治療3個(gè)月以上, 3 例誤診為下頜骨骨髓炎者住院治療。本組均因療效欠 佳,分析臨床癥狀并結(jié)合x線檢查最終明確診斷。 114與皮瘺相關(guān)的患牙情況各種原因引起的慢性根 尖周炎6例,阻生智齒引起冠周炎及殘根各2例。6例 根尖周病變患牙攝x線片示:齲壞牙深達(dá)髓室,根尖周 有低密度影。 115治療結(jié)果10例頜面部皮瘺均與相應(yīng)部位的牙病 有關(guān), 6例慢性根尖周炎經(jīng)完善的根管治療,術(shù)后12 周皮瘺處分泌物減少, 1個(gè)月后皮瘺初步閉合,半

4、年后 皮瘺完全愈合, 12年后根尖周病變?nèi)?另4例拔除 殘根及阻生智牙,刮治拔牙傷口, 12個(gè)月后皮瘺愈合。 116典型病例男, 10歲。左側(cè)下頜皮膚潰爛反復(fù)流 膿1年余,曾診斷為面部感染,予抗感染治療1個(gè)月,效 果不明顯,患者由于經(jīng)濟(jì)原因未繼續(xù)治療。后因左側(cè)下 頜皮膚繼續(xù)流膿,為進(jìn)一步診治,遂來我院。查體:左側(cè) 下頜可見一直徑約2 cm皮膚破潰區(qū),中間有一個(gè)竇道, 輕壓即有膿性分泌物流出,壓痛明顯。左下第一磨牙齲 壞,深達(dá)髓腔,叩診( ±)。攝下頜骨側(cè)位x線片示:左 側(cè)下頜第一磨牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞,并可見低密度影(圖 1見封3)。因患者年齡較小,根尖孔尚未發(fā)育完全,建 議根管治療后

5、行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。予制洞開髓,清理擴(kuò) 大根管, 3%過氧化氫及019%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后封 甲醛甲酚(fc)棉球消毒。1周后復(fù)診,皮瘺處膿量明顯 減少,常規(guī)根管充填,玻璃離子頜面充填。半個(gè)月后復(fù) 診,左側(cè)下頜部皮瘺基本閉合(圖2見封3)。后因患者 失去聯(lián)系無法獲知遠(yuǎn)期效果。 2討論 211發(fā)病原因頜面部出現(xiàn)皮瘺一定要考慮到是否與 相應(yīng)部位的牙病有關(guān)。牙源性皮瘺多見于青年人,本組 30歲以下病例占90%。有人統(tǒng)計(jì)頜面部皮瘺來源于感 染的占60%,腫瘤占7%,創(chuàng)傷占5%,胚胎及其他因素 占28%;而感染因素中牙齒感染占80% 1 。慢性根尖 周炎是引起頜面部皮瘺的常見原因,本組慢性根尖周炎 引起

6、的皮瘺占60% (6 /10)。因牙位不同,所形成皮瘺 的位置也不同。上頜切牙根尖位于鼻底部,有時(shí)在鼻前 庭部位出現(xiàn)竇道;上頜尖牙牙根位于眶下孔下方即尖牙 凹,尖牙感染可引起鼻翼旁或內(nèi)眥部皮瘺;但上頜前磨 牙及磨牙很少出現(xiàn)皮瘺,可能是前磨牙及磨牙根尖與上 頜竇的下壁距離很近,骨質(zhì)薄,牙源性感染容易由根尖 蔓延至上頜竇引起上頜竇化膿性炎癥。下頜骨是牙源 性感染的好發(fā)部位,本組下頜皮瘺占80%。下頜前牙多 見頦瘺及頦下瘺,后牙多見面頰瘺和頜下皮瘺,頜下瘺 占皮瘺總數(shù)38. 9% 2 。下頜緣瘺為智齒冠周炎、齲齒、 畸形中央尖所致下頜后牙慢性根尖周炎引起,可能是青 少年根尖孔比較粗大,根管感染易擴(kuò)散

7、至根尖周組織, 且青少年骨皮質(zhì)較薄,當(dāng)患牙根尖周骨質(zhì)遭到破壞時(shí), 膿液易穿破骨板,透過頰肌和皮膚,形成皮瘺。 212鑒別診斷頜面部皮瘺的診斷及鑒別診斷很重 要。一般牙源性皮瘺竇道處有膿性分泌物,時(shí)通時(shí)閉, 皮瘺相應(yīng)口腔內(nèi)能找到患牙,牙髓無活力。從皮瘺處插 入牙膠尖或長探針攝x線片,可見插入物到達(dá)患牙根尖 處,周圍有骨質(zhì)破壞和吸收陰影。如為化膿性頜骨骨髓 炎,從皮瘺處可探及粗糙骨面,且有反復(fù)發(fā)作史, x線片 示頜骨呈不規(guī)則破壞和增生,可有死骨形成 3 。結(jié)核性 皮瘺多見于頸部,伴有多個(gè)淋巴結(jié)增大,患者有結(jié)核病 史,發(fā)病緩慢,局部組織呈彌散性腫脹,皮瘺處分泌物呈 灰白色,可有全身癥狀,分泌物涂片及

8、培養(yǎng)能查到結(jié)核 桿菌。如皮瘺處分泌物呈豆腐渣樣或血樣,需認(rèn)真檢 查,必要時(shí)做活檢,以助診斷。 213誤診原因 21311對牙源性皮瘺認(rèn)識不足:醫(yī)生對出現(xiàn)皮瘺這一 癥狀不夠重視,忽視口腔?？品矫娴臋z查。本組牙源 性感染后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院只給予抗感染、膿腫切開等治療, 而未檢查口內(nèi)及處理病灶4例; 基層醫(yī)院誤診為結(jié) 核,行長時(shí)間抗結(jié)核治療后癥狀無明顯改善3例; 牙 源性感染后誤診為骨髓炎,全身應(yīng)用抗生素治療3例。 21312忽視醫(yī)技檢查: x線檢查對于明確牙源性皮瘺 有著重要的作用,本組均未行皮瘺部位的x線檢查,致 誤診。 21313患者自身因素:患者自身不重視,對口腔內(nèi)患牙 未進(jìn)行及時(shí)的治療,出現(xiàn)牙痛

9、癥狀時(shí)自行服用抗生素等 藥物,使患牙逐漸演變成慢性根尖周炎,最終形成皮瘺。 214防止誤診的對策臨床醫(yī)生應(yīng)不斷擴(kuò)大知識 面,拓寬診斷思路; 重視鑒別診斷,掌握皮瘺形成的病 因,以及牙源性皮瘺的演變過程; 詳細(xì)詢問病史,尤其 應(yīng)詳細(xì)了解口腔內(nèi)相應(yīng)部位的牙病史,仔細(xì)分析患者的 臨床表現(xiàn),全面細(xì)致查體; 在診治皮瘺時(shí)應(yīng)行竇道相 ·68· 臨床誤診誤治2008年12月第21卷第12期clinicalmisdiagnosis &mistherapy,december 2008,vol. 21,no. 12 應(yīng)部位的x線檢查,進(jìn)一步明確是否為牙源性皮瘺,可 避免誤診誤治,給患者

10、帶來不必要的痛苦。 215治療方法牙源性皮瘺治療的關(guān)鍵是針對病因進(jìn) 行治療。故需對患牙進(jìn)行徹底的根管治療,最好加壓沖 洗,使沖洗液能通過皮瘺處。皮瘺不需要外科刮治,肉 芽組織也無需切除,其可隨根尖周病變愈合而封閉。冠 周炎、殘根引起的皮瘺,拔除患牙并刮治牙槽窩后皮瘺 可自行愈合。經(jīng)過上述治療瘺管仍未愈合者,應(yīng)考慮并 發(fā)頜骨骨髓炎可能,一些病程長、瘢痕明顯者,可在皮瘺 治愈后6個(gè)月行瘢痕切除術(shù) 4 。 參考文獻(xiàn): 1 趙皿,肖明振. 牙體病誤診誤治m . 2版. 西安:陜西科學(xué) 技術(shù)出版社, 1997: 236. 2 何端盛,周燕. 牙源性面部皮瘺1例 j . 口腔醫(yī)學(xué)縱橫, 1996, 12 (1) : 41