動力髖螺釘、關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價

1、動力髖螺釘、關節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價    God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  【關鍵詞】  粗隆間骨折；關節(jié)置換；動力髖螺釘老年股骨粗隆間骨折屬于骨質疏松骨折，目前多主張手術治療?，F(xiàn)對高齡股骨粗隆間骨折85例進行回顧性分析。1  資料與方法God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  1.1&#

2、160; 臨床資料 First try, and then trust.  2002年2月至2007年2月我院共收治粗隆間骨折患者85例，男43例，女42例。動力髖螺釘（DHS）組50例，平均年齡76.9歲()。關節(jié)置換組30例，男43例，女42例，平均年齡83.2歲；其中股骨頭置換17例，全髖置換13例。1.2  方法Silence in times of suffering is the best.  1.2.1  關節(jié)置換 采取全身麻醉，健側臥位，取臀后外側切口，從臀大肌纖維方向鈍性分開，切開大轉子

3、滑囊，內旋髖關節(jié)，于外旋肌聯(lián)合腱根部切斷聯(lián)合腱，不切斷臀中肌，部分切斷股方肌，保護坐骨神經(jīng)。髖關節(jié)置換：切除關節(jié)囊，清除關節(jié)周圍增生骨贅、關節(jié)盂唇。股骨頸基底較完整者,可在股骨頸小粗隆上1.0 cm截骨,復位大粗隆，鋼絲或10號絲線固定；小粗隆以下骨折，復位后鋼絲配合Cable帶固定。股骨矩完全碎裂，無法完整修復，可以取股骨頭修剪成完整的骨塊填充股骨矩，或者骨水泥填充。Cable帶固定后，髓腔注入骨水泥，選擇長假體柄、頸、頭，做大外翻角，15°20°前傾角將柄插入，加壓固定，骨水泥同時起到黏附碎骨塊的作用。常規(guī)處理髖臼，外展45°、前傾15°安

4、放合適的髖臼假體，骨水泥固定(醫(yī)藥學/臨床醫(yī)學論文 )。取屈髖關節(jié)90°、內旋15°、伸直位外旋90°無脫位。股骨頭置換和髖關節(jié)置換的區(qū)別是保留關節(jié)囊和關節(jié)盂唇，不安裝髖臼假體。1.2.2  DHS 采取全身麻醉，取股外側上段切口，顯露骨折處及股骨頸基底部，盡量做到內側皮質的解剖復位，以保持股骨矩的連續(xù)性結構。在C 形臂透視下，旋轉大粗隆頂點下23 cm處為進針點，用135°角度定位器打入導釘,要求是正位經(jīng)股骨頸長軸，側位經(jīng)股骨頸長軸的正中，深度控制為剛入髖臼緣。測量導針打入長度，此長度減去超出股骨頭骨質

5、的長度后再減去10 mm，即為置入螺釘?shù)拈L度。擴孔器擴孔完畢后，攻絲，擰入DHS 螺釘,釘尖距股骨頭關節(jié)面約1 cm，尾部擰入加壓螺釘。為了固定牢固，有時在髖螺釘上方另加1枚平行的松質骨空心螺釘固定。調整鋼板位置使之與外側骨皮質完全貼合，再用DHS鋼板將螺釘固定在股骨干上。1.3  手術后處理 DHS組術后患肢置于外展中立位,禁止旋轉內收狀態(tài)下屈曲,術后1 w內在床上行等長收縮鍛煉，1 w后患肢關節(jié)活動。2 w后離床開始不負重活動，待3個月后X線片示骨折初步愈合，開始由部分負重逐漸過渡到完全負重。關節(jié)置換

6、組術后患肢亦置于外展中立位,禁止旋轉內收狀態(tài)下屈曲，3 d下地站立不活動，2 w下地正常活動。2  結  果    平均隨訪2年2個月，采用Harris評分系統(tǒng)進行評分。DHS組隨訪中Harris評分優(yōu)(90分) 32例,良(8089分)10例；2例術后3個月內發(fā)生肺內感染死亡，1例死于肺血栓栓塞，3例關節(jié)功能差，內固定物松動，再次行關節(jié)置換手術，差的患者均為型骨折。關節(jié)置換組隨訪中Harris評分優(yōu)(90分) 29例,1例術后3個月內死于已經(jīng)患有的基礎疾病。The empe

7、ror treats talent as tools, using their strongpoint to his advantage.  3  討  論    由于股骨粗隆間骨折多見于高齡老年人，患者的特點決定了不宜長時間臥床休息，國外有人統(tǒng)計：髖部骨折非手術治療1年內死亡率高達60%1。因此在無絕對手術禁忌證的情況下應該采取手術治療2 。關于術式的選擇，由于兩種手術技術都比較成熟，所以關鍵在于適應證的選擇上。筆者認為對于型以上的粗隆間骨折只要Posion評分允許手術治療，盡量采用人工關節(jié)置

8、換，對于Evans型的二者均可以采用，但是DHS有增加術后并發(fā)癥的危險，術后的康復鍛煉尤為重要。 論文教育信息網(wǎng)  3.1  DHS   DHS由波蘭人Ernstpoh于1955年發(fā)明并應用于臨床，結合了靜力性和動力性加壓原理，股骨處為靜力加壓，頭釘為滑動加壓。這種動靜結合的固定方式，符合生物力學內固定原理及骨折愈合的wolf定律，故可以促進骨折的早期愈合。對于年輕人的穩(wěn)定型骨折(Evans型)，可以達到良好的固定效果及較少的并發(fā)癥。但對于Evans、IV型不穩(wěn)定性骨折，及老年性骨質疏松嚴重骨折由于大轉子后內側、小轉子和股骨矩骨質的完

9、整性破壞后其固定強度隨之降低，DHS效果較差。由于DHS設計上的特點導致了其存在的缺陷：DHS屬于偏心釘板結構，當股骨上端內側皮質完整性破壞后，負荷幾乎完全由鋼板去承受，特別是頭頸交界處由于承受的應力太過集中而發(fā)生斷裂。再者由于患者多為高齡骨質疏松骨折，由于螺釘與骨質的切割作用，導致髖關節(jié)內翻、旋轉畸形，內固定物松動，頭內螺釘穿出股骨頭等并發(fā)癥。DHS術中剝離范圍大，出血多，損傷不比關節(jié)置換小。國內亦有學者認為：對于粉碎性股骨粗隆間骨折，通過相應的處理，復位時先將復雜骨折變?yōu)楹唵喂钦?，將骨折斷端以及大的碎骨塊先行復位，然后以DHS 釘板固定，最后擰入尾釘靜力加壓并留置，防止取出尾釘后

10、滑動加壓導致骨折塊的移位和髖內翻畸形。固定完畢后，再將小骨塊盡可能復位，同時取髂骨片植于骨折周圍，確保骨折良好愈合3。這種做法筆者以前亦嘗試過，但是療效尚未得到滿意的評價。Money is the root of all evil.  3.2  關節(jié)置換 治療股骨粗隆間骨折的方法很多，比如股骨近端髓內系統(tǒng)、角鋼板、DHS等。這些傳統(tǒng)的固定方法，對于健康年輕病人效果不錯，但是對于高齡老年人應用有一定的局限性。主要因為臥床時間長以及關節(jié)制動而引起諸多并發(fā)癥，骨質疏松導致內固定常不能獲得滿意的療效4。特別對于Evans型以上累及股骨矩或者內側皮質缺損的骨質疏松

11、骨折，易出現(xiàn)股骨頭穿孔、頭切割、患肢短縮、髖內翻畸形、骨折不愈合等，因需要長期臥床，故很容易被并發(fā)癥奪取生命5。目前與傳統(tǒng)治療方法比較，關節(jié)置換已經(jīng)成為新的治療方式。梁雨田等6報道采用人工股骨頭置換術治療高齡患者非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥低、死亡率低、可明顯改善患者的生活質量。黃河等7采用回顧性總結的方法，收集63例高齡老人股骨粗隆間骨折，隨機分別采用人工股骨頭置換術及動力髖螺釘?shù)闹委煼椒?得出了對于高齡不穩(wěn)定的粗隆骨折患者，手術固然是希望能獲得與術前相同的功能活動，但其首要目的還是能提供給病人更多早期活動的條件，因此人工股骨頭置換術是股骨粗隆間骨折內固定術較

12、為合理的替代術式，這與筆者的研究結果相一致。    骨質疏松骨折由于高齡患者居多，手術風險較大，決定了治療上的特殊性以要盡量完善手術進程。對于手術時間的選擇，有報道骨折后手術時間越早，術后恢復的越快，并發(fā)癥及死亡率可以下降。故主張2448 h內手術治療為佳。由于手術技術的成熟，特別是關節(jié)置換器械的進步，以往認為難度較大創(chuàng)傷較大的關節(jié)手術目前已經(jīng)變得很常規(guī)，手術及麻醉時間的縮短可以減少感染、出血、減少肺內痰液淤積，減少應激反應。為了做到骨水泥的固定效果，盡量選擇長柄的假體，手術后早期下地鍛煉，一般術后3 d下床扶床站立，2 w

13、扶拐行走。股骨頭置換和全髖置換的選擇原則上對與80歲以下，無絕對手術禁忌證的患者采取全髖置換，減少術后疼痛；對于80歲以上，或者80歲以下，因機體條件一般對手術耐受程度差的，為了縮短手術時間及創(chuàng)傷，給予股骨頭置換。The peacock has fair feathers, but foul.  【參考文獻】  1 Flores LA，Harrington IJ，Heller M.The stability of intertrochanteric fractures tre

14、ated with a sliding screwplateJ.J Bone Joint Surg(Br)，1990；72(1)：3740.2 宋世鋒，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療(附49例分析)J.中國矯形外科雜志，2002；9(9)：6335.3 趙飛翔.動力髖螺釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折J.山東醫(yī)藥，2006；46(21)：73.4 陳德喜，萬修陽，郎繼孝，等.高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折不同手術方法比較J.中國矯形外科雜志，2006；14（6）：4313.5 Qiu GX.Osteoporosis fracture: a health killer who is ignoredJ.Natl Med J China，2005；85: 7301.6 梁雨田,唐佩福,郭義