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1、第八章 惡性淋巴瘤昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室沈麗達(dá)【概述】講述淋巴瘤的定義:惡性淋巴瘤(malignant lymphoma)是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)以外全身任何器官的惡性腫瘤。分為何杰金氏淋巴瘤(Hodgkins lymphoma,HL)非何杰金氏淋巴瘤(Non- Hodgkins lymphoma, NHL)兩類(lèi)?!玖餍胁W(xué)】一、惡性淋巴瘤的發(fā)病率淋巴瘤的發(fā)病率已從惡性腫瘤發(fā)病的第九位上升到第七位。由于地理位置不同,各地區(qū)的發(fā)病率也有差別。介紹幾個(gè)高發(fā)區(qū)我國(guó)惡性淋巴瘤的特點(diǎn):沿海地區(qū)和中部的發(fā)病和死亡率高于內(nèi)地;發(fā)病年齡曲線高峰在40歲左右;HD所占比例低于歐美國(guó)家;NHL中彌漫型比結(jié)
2、節(jié)型多;近10年資料顯示我國(guó)T細(xì)胞淋巴瘤占34。二、惡性淋巴瘤的死亡率介紹世界部分國(guó)家淋巴瘤死亡率【病因】目前研究認(rèn)為,惡性淋巴瘤的發(fā)生與環(huán)境、感染、免疫及遺傳等因素有關(guān)。一、環(huán)境因素(一)化學(xué)物質(zhì)(二)放射線 (三)職業(yè) (四)營(yíng)養(yǎng)因素 二、感染因素1、EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV) 2、HIV(human immunodeficiency virus,HIV) 3、HTLV-1 人類(lèi)T細(xì)胞白血病I型病毒4、HCV HCV(hepatitis C virus)5、非病毒感染因素 三、免疫因素四、遺傳因素五、疾病史和藥物史 部分惡性淋巴瘤患者既往伴有呼吸道感染、泌尿道
3、感染、胃腸道感染、扁桃體炎等病史,距惡性淋巴瘤的發(fā)生10年左右。阿司匹林及其他鎮(zhèn)痛藥物、青霉素與其他抗生素與NHL的發(fā)病有一定的相關(guān)性。【病理】一、惡性淋巴瘤的病理分類(lèi)惡性淋巴瘤根據(jù)臨床病理分型可分為何杰金氏淋巴瘤和非為何杰金氏淋巴瘤,1832年英國(guó)病理學(xué)家Hodgkin首次報(bào)道,1955年Gall將惡性淋巴瘤正式分為HD和NHL,1970年Ann Arbor會(huì)議確定惡性淋巴瘤的分期法。1、何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤的病理診斷依據(jù)主要是找到R-S細(xì)胞,根據(jù)R-S細(xì)胞及反應(yīng)性成分的多少分為以下四個(gè)類(lèi)型:淋巴細(xì)胞為主型(LP);結(jié)節(jié)硬化型(NS);混合細(xì)胞型(MC);淋巴細(xì)胞削減型(LD)。2、
4、非何杰金氏淋巴瘤介紹分類(lèi)歷史NHL工作分類(lèi)法(NCI,1982)NHL的WHO新分類(lèi)(2000)NHL的WHO新分類(lèi)(2008)【淋巴結(jié)的分布】人體淋巴結(jié)主要分布于淋巴管匯集區(qū)和靜脈周?chē)?,如頸、腋下、肘部、腹股溝、縱隔、腸系膜和大血管周?chē)?,呈扁圓形,分為包膜、皮質(zhì)、髓質(zhì)、淋巴濾泡及淋巴竇等?!九R床表現(xiàn)】惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣,歸納起來(lái)分為三類(lèi)癥狀,即淋巴結(jié)病變癥狀、淋巴結(jié)外病變癥狀和全身癥狀。NHL的臨床表現(xiàn)特點(diǎn):起病較快,2/3的患者以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要癥狀,淋巴結(jié)受侵常呈跳躍現(xiàn)象,結(jié)外受侵較多,且多為首發(fā)癥狀,常見(jiàn)部位為消化道、鼻腔、皮膚、扁桃體和口腔等,全身癥狀較為少見(jiàn),約10
5、患者有全身癥狀,出現(xiàn)亦較晚。HL的臨床表現(xiàn)特點(diǎn):起病相對(duì)較慢,以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要癥狀,淋巴結(jié)受侵無(wú)跳躍現(xiàn)象,縱隔受侵常見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)如下:三大癥狀:淋巴結(jié)病變癥狀、淋巴結(jié)外病變癥狀和全身癥狀一、淋巴結(jié)腫大 二、侵犯咽淋巴環(huán) 三、縱隔受侵 四、淋巴結(jié)外病變癥狀肺及胸膜受侵 心臟受侵 胃及小腸受侵 肝與脾受侵 腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)受侵骨骼與骨髓受侵 皮膚受侵 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵 甲狀腺受侵 乳腺受侵 泌尿生殖系統(tǒng)受侵 五、全身癥狀 發(fā)熱(不明原因發(fā)熱,體溫高于攝氏38度,持續(xù)3天以上)盜汗體重減輕(6個(gè)月內(nèi)體重減輕10)瘙癢、乏力等癥狀。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血細(xì)胞紅細(xì)胞幼稚淋巴細(xì)胞類(lèi)白血病反應(yīng)血小
6、板數(shù)紅細(xì)胞沉降率血清生化堿性磷酸酶增高,有的患者血尿酸增高,鈣增高,乳酸脫氫酶水平增高。乳酸脫氫酶水平可作為判斷療效及預(yù)后的參考指標(biāo)。【診斷】臨床上要作出正確診斷須做以下幾方面檢查:一、病史采集 二、體格檢查 三、剖腹探查 四、X線檢查 五、實(shí)驗(yàn)室和血清學(xué)檢查六、骨髓檢查 七、內(nèi)鏡檢查 八、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描 九、磁共振 十、超聲波檢查 十一、PETCT檢查介紹 十二/病理學(xué)檢查 病理形態(tài)檢查在淋巴瘤診斷中占有非常重要的地位,對(duì)淋巴瘤的確診、分類(lèi)和鑒別診斷以及制定合理治療方案均起著重要作用。臨床病理學(xué)檢查主要對(duì)可觸及的腫大淋巴結(jié)切取活檢,盡量完整切除淋巴結(jié),若腫塊太大,可部分切取,也可在內(nèi)腔鏡
7、指引下對(duì)某些臟器進(jìn)行針吸活檢,不管用什么方法做活檢,必須取得足夠的組織標(biāo)本,以保證能作出正確的病理學(xué)診斷,在某些疑難病例,為了確診應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重復(fù)活檢,取出后應(yīng)盡快固定,勿擠壓組織,以免影響診斷結(jié)果。【鑒別診斷】淋巴瘤的誤診率較高,在初診時(shí)其誤診率可高達(dá)6080,因此淋巴瘤的鑒別診斷在臨床上有重要意義。1、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 2、結(jié)核性淋巴結(jié)炎 3、組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎 4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 5、巨大淋巴結(jié)增生 6、結(jié)節(jié)病 7、急性白血病 【分期】惡性淋巴瘤的臨床分期是制定治療方案和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。為了準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床分期,盡可能按下列程序進(jìn)行檢查。1、詳細(xì)詢問(wèn)病史并記錄,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)不明原因的發(fā)
8、熱和持續(xù)時(shí)間、有無(wú)盜汗、有無(wú)不明原因的體重減輕及其程度,淋巴結(jié)腫大的時(shí)間等。2、全面仔細(xì)的體格檢查,用間接喉鏡檢查咽淋巴環(huán)(韋氏環(huán)),注意有無(wú)肝脾腫大,有無(wú)腹部包塊,有無(wú)皮膚病變,骨骼有無(wú)壓痛等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查。4、X線檢查。5、B超檢查。6、計(jì)算機(jī)橫斷體層攝影(CT)或磁共振成像(MRI)檢查。7、同位素檢查。8、骨髓穿刺及活檢。9、淋巴結(jié)活檢。10、剖腹探查和脾切除術(shù)。Ann Arbor分期中使用的淋巴結(jié)區(qū)域圖解及圖講解如下:惡性淋巴瘤的國(guó)際分期(Ann Arbor1971)各期患者又可分為A、B兩組:B組:指有明確的系統(tǒng)癥狀者A組:指無(wú)明確的癥狀者全身癥狀為:(1)明確診斷前6個(gè)月內(nèi)無(wú)原
9、因體重下降超過(guò)10; (2)不明原因的發(fā)熱>380C,連續(xù)3天以上; (3)夜間盜汗。Cotswald分期(1989)美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)(AJCC)(第六版,2005年)分期惡性淋巴瘤分期中IIV期示意圖講解:【兩類(lèi)淋巴瘤的比較】【治療】1、治療原則第一階段:最大限度地降低腫瘤負(fù)荷;第二階段:骨髓及免疫功能的重建;第三階段:再次強(qiáng)化治療,消滅殘存腫瘤細(xì)胞;第四階段:提高免疫功能,鞏固病情。何杰金氏淋巴瘤的治療原則:期A期:以放療(斗篷野或倒Y野)為主,劑量達(dá)45005500CGY/56W,若病理類(lèi)型為淋巴細(xì)胞消減型應(yīng)加全身化療;B期:以放療為主,同時(shí)加全身化療;A期:全淋巴結(jié)放療加全身化
10、療;B期:以化療為主,加局部放療;期:以全身化療為主。非何杰金氏淋巴瘤的治療原則:低度惡性:期期:受侵淋巴結(jié)放療加全身化療;期期:化療加局部放療,或加免疫治療;中度惡性:期:局部放療;期:局部放療,必要時(shí)加全身化療;期期:以全身化療為主;高度惡性:期:全身化療(ADM為主)加局部放療;期期:早期強(qiáng)烈化療。2、手術(shù)治療:手術(shù)治療的適應(yīng)癥手術(shù)治療的目的是:明確診斷,為化療或放療創(chuàng)造條件,同時(shí)減少并發(fā)癥。以下幾種情況可手術(shù)治療:(1)淺表腫大淋巴結(jié)進(jìn)行性增大、抗炎、抗癆治療無(wú)效,為明確診斷;(2)部分結(jié)外器官的惡性淋巴瘤,如原發(fā)于消化道、泌尿道、生殖系等部位的惡性淋巴瘤;(3)有脾功能亢進(jìn)的晚期淋巴
11、瘤患者可考慮脾切除。3、放射治療根治性放療應(yīng)包括:腫瘤的根治劑量和照射范圍,一般根治劑量為45005500CGY/67W,常用的照射野和照射范圍如下: 大面積不規(guī)則照射野示意圖講解:4、化學(xué)治療兩類(lèi)淋巴瘤的具體治療介紹何杰金氏淋巴瘤:治療何杰金氏淋巴瘤的常用化療方案介紹 非何杰金氏淋巴瘤:治療非何杰金淋巴瘤的常用化療方案介紹侵襲性淋巴瘤及惰性淋巴瘤的治療介紹。惰性淋巴瘤的化療進(jìn)展。美羅華的臨床應(yīng)用。5、特殊類(lèi)型惡性淋巴瘤(1)咽淋巴環(huán)淋巴瘤,(2)胃腸道淋巴瘤(3)蕈樣霉菌?。?)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤【單克隆抗體治療】美羅華臨床應(yīng)用介紹 【生物免疫治療】【造血干細(xì)胞移植治療】簡(jiǎn)單介紹 預(yù)后1、主要致死原因有:(1)廣泛播散,主要臟器功能
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