第五章-高原病

1、第五章 高原病海拔3000m以上的地區(qū)稱為高原。高原環(huán)境空氣稀薄，大氣壓和氧分壓低，氣候寒冷和干燥，紫外線輻射強(qiáng)。由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因?qū)Ω咴h(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病(disease of high altitude)，或稱高原適應(yīng)不全癥(unacchmatization to high altitude)，又稱高山病(mountain sickness)。高原病也可發(fā)生于海拔3000m以下地區(qū)。隨著旅游業(yè)發(fā)展，高原病發(fā)病率與日俱增。高原病是高原旅行者常見(jiàn)病死原因。病因高原地區(qū)由于大氣壓和氧分壓降低，進(jìn)入高原地區(qū)后人體發(fā)生缺氧。隨著海拔升高，吸

2、入氣氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴(yán)重障礙。低壓性低氧血癥是急性高原病的主要原因。海拔24002700m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度僅輕度降低；海拔35004000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低到90%以下；海拔5000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低到75%；海拔5500m以上時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和低碳酸血癥，高原適應(yīng)需要數(shù)周或數(shù)月或完全不能適應(yīng)；海拔7000m時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度降低到60%；海拔上升到8000m高度時(shí)，大氣壓268mmHg(35.62kPa)約為海平面(76OmmHg)的1/3，吸入氣氧分壓僅為56mmHg(7.46kPa)。高原病發(fā)病快慢、嚴(yán)重程度和發(fā)病率與所攀登高原海拔高度、攀登速度、高原停留時(shí)間和

3、個(gè)體易感性有關(guān)。發(fā)病機(jī)制人從平原進(jìn)入高原，為適應(yīng)低氧環(huán)境，身體需要適應(yīng)性改變，以維持毛細(xì)血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。每個(gè)人對(duì)高原缺氧的適應(yīng)能力有一定限度，過(guò)度缺氧時(shí)易發(fā)生適應(yīng)不全。(一)神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)對(duì)缺氧的耐受性最低，是由于大腦代謝旺盛，耗氧量大。急性缺氧時(shí)，最初發(fā)生腦血管擴(kuò)張、血流量增加和顱內(nèi)壓升高，大腦皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)頭痛、多言、失眠和步態(tài)不穩(wěn)。隨著缺氧加重，腦細(xì)胞無(wú)氧代謝加強(qiáng)，ATP生成減少，腦細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，發(fā)生高原腦水腫。(二)呼吸系統(tǒng)進(jìn)入高原后，動(dòng)脈血氧分壓降低，刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，出現(xiàn)反射性呼吸加深、加快，使肺泡通氣量和動(dòng)脈血氧分

4、壓增加。過(guò)度換氣呼出CO2增多，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。適應(yīng)能力強(qiáng)者，腎臟代償性排出HCO3-增多，以糾正呼吸性堿中毒。急性缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣，持續(xù)小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致平滑肌層增厚，肺循環(huán)阻力增高，肺毛細(xì)血管壓明顯升高，血管壁通透性增強(qiáng)，血漿滲出增多，發(fā)生高原肺水腫。此外，肺泡壁和肺毛細(xì)血管損傷、表面活性物質(zhì)減少和血管活性物質(zhì)(花生四烯酸、PG、TXA2)釋放，加重肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏，促使肺水腫發(fā)生，出現(xiàn)痰中帶血。登山運(yùn)動(dòng)員血內(nèi)皮素水平較正常人升高兩倍。血內(nèi)皮素與血管內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合，通過(guò)活化鈣通道收縮血管。氧供改善后，血內(nèi)皮素水平和肺動(dòng)脈壓下降。慢性高原病者，呼吸中樞對(duì)CO2敏感性和外周化學(xué)感受器

5、對(duì)低氧敏感性降低，肺泡通氣不足，出現(xiàn)肺彌散功能障礙。長(zhǎng)期處于低氧環(huán)境可引起肺小動(dòng)脈平滑肌肥厚及內(nèi)膜纖維化導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最終發(fā)生慢性高原病。(三)心血管系統(tǒng)高原缺氧刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起心率增快是機(jī)體最早的代償性反應(yīng)，心率增快心排血量增加。急性缺氧時(shí)，體內(nèi)血液重新分布，如皮膚及腹腔器官(特別是腎臟)血管收縮，使血供減少；心及腦血管擴(kuò)張，血流量增加。血液重新分布是機(jī)體的重要代償機(jī)制，有利于保證重要器官的血液供應(yīng)。冠狀動(dòng)脈血管代償性擴(kuò)張有一定限度，嚴(yán)重和持久性缺氧將引起心肌損傷。長(zhǎng)期移居高原者，肺動(dòng)脈阻力持續(xù)增加導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓本來(lái)可以改善低氧條件下肺血流灌注，但是肺動(dòng)脈壓

6、持續(xù)增高使右心負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)右心室肥大，即高原性心臟病，高原性心臟病屬于肺源性心臟病。缺氧引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多又可增加血液黏稠度，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。缺氧刺激血兒茶酚胺、垂體加壓素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)使血壓升高，進(jìn)一步加重高原性心臟病。長(zhǎng)期缺氧損傷心肌和腎上腺皮質(zhì)功能，也可出現(xiàn)收縮壓降低和脈壓變小。(四)造血系統(tǒng)進(jìn)入高原后，出現(xiàn)代償性紅細(xì)胞增多和血紅蛋白增加也是缺氧適應(yīng)反應(yīng)。急性缺氧時(shí)，主要是刺激外周化學(xué)感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使儲(chǔ)血器官釋放紅細(xì)胞，糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)，血乳酸增多，血pH下降，氧解離曲線右移，還原血紅蛋白增多，2,3-二磷酸甘

7、油酯(2,3-DPG)合成增加，氧與血紅蛋白親和力降低，使氧易于釋放給組織。低氧血癥還能刺激紅細(xì)胞生成素(erythropoietiri)生成，紅細(xì)胞生成素促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，使紅細(xì)胞數(shù)增多及紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量增加，增強(qiáng)血液攜氧能力。病理高原病的基本病理學(xué)特征是細(xì)胞腫脹，腦、肺及外周血管常發(fā)生血小板、纖維蛋白栓子或靜脈血栓。(一)急性高原反應(yīng)沒(méi)有特征性病理學(xué)變化。(二)高原肺水腫兩肺重量明顯增加、充血和水腫。在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和透明膜形成，肺泡壁與毛細(xì)血管壁細(xì)胞膜變性，血管明顯擴(kuò)張、充血和通透性增強(qiáng)。肺中、小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管有散在血栓形成。(三)高原腦水腫肉眼可見(jiàn)大腦皮質(zhì)和軟

8、腦膜充血，可有腦病形成。鏡下可見(jiàn)腦細(xì)胞及其間質(zhì)水腫、腦組織點(diǎn)狀出血，局部有毛細(xì)血管損害、紅細(xì)胞淤滯和血小板聚集，部分腦細(xì)胞變性或壞死。(四)慢性高原病右心室增大、室壁增厚和室腔擴(kuò)張。鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞濁腫、心肌壞死灶、心肌纖維斷裂和間質(zhì)增生、水腫。右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干彈性纖維消失，肺小動(dòng)脈中層肌纖維肥大、結(jié)締組織增生和肺細(xì)小動(dòng)脈硬化。臨床表現(xiàn)高原適應(yīng)不全的速度和程度決定高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。(一)急性高原病(acute mountain sickness)分為三種類型，彼此可互相交叉或并存。1.急性高原反應(yīng)(acute high-altitude reaction)很常見(jiàn)。未適應(yīng)者一

9、天內(nèi)進(jìn)入高原地區(qū)后624小時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)雙額部疼痛、心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心和嘔吐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與飲酒過(guò)量時(shí)表現(xiàn)相似。有些病例出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)紺。通常在高原停留2448小時(shí)后癥狀緩解，數(shù)天后癥狀消失。少數(shù)可發(fā)展成高原肺水腫和(或)高原腦水腫。2.高原肺水腫(high-altiude pulmonary edema)是常見(jiàn)且致命的高原病。通常在快速進(jìn)入高原地區(qū)24天內(nèi)發(fā)病，先有急性高原反應(yīng)表現(xiàn)，繼而心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、干咳加重、端坐呼吸、咯白色或粉紅色泡沫樣痰，肺部可聞及干、濕性啰音。攝鹽過(guò)多、快速攀登、過(guò)勞、寒冷、呼吸道感染、服用安眠藥和有高原肺水腫既往史者較易發(fā)病。3.高原腦水腫(h

10、igh-altitude cerebral edema)又稱神經(jīng)性高山病(nervous puna),是罕見(jiàn)且嚴(yán)重的急性高原病。大多數(shù)進(jìn)入高原地區(qū)13天后發(fā)病，表現(xiàn)劇烈頭痛伴嘔吐、精神錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào)、幻聽(tīng)、幻視、言語(yǔ)和定向力障礙，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡、木僵或昏迷，有的發(fā)焦驚厥。(二)慢性高原病(chronic mountain sickness)又稱Monge病，較少見(jiàn)。主要發(fā)生在久居高原或少數(shù)世居海拔4000m，以上的人。有以下幾種臨床類型1.慢性高原反應(yīng)(chrollic high altitude reaction)是指急性高原反應(yīng)持續(xù)3個(gè)月以上不恢復(fù)者，表現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠

11、、記憶力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲減退、消化不良、手足麻木和顏面水腫，有時(shí)發(fā)生心律失?；蚨虝盒曰柝?。2.高原紅細(xì)胞增多癥是對(duì)高原缺氧的一種代償性生理適應(yīng)反應(yīng)。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)7×1012/L，血紅蛋白在180g/L以上，血細(xì)胞比容超過(guò)60%。由于血黏滯度過(guò)高，可有腦血管微小血栓形成?；颊叱１憩F(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠或短暫腦缺血發(fā)作，顏面發(fā)紺和桿狀指。3.高原血壓改變久居或世居高原者通常血壓偏低(90/60mmHg)，常伴有頭痛、頭暈、疲倦和失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。血壓升高時(shí)可診斷高原高血壓，與原發(fā)性高血壓病表現(xiàn)相似，但很少引起心和腎臟損害。少數(shù)高原高血壓患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦咴脱?/p>

12、壓。4.高原心臟病多見(jiàn)于高原出生的嬰幼兒，成年人移居高原6-12個(gè)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心律失常、肝臟腫大、腹水和下肢水腫。有的患者間斷出現(xiàn)睡眠呼吸暫?；虼蝼?。應(yīng)與Pickwickian綜合征鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血液學(xué)檢查急性高原病患者可有輕度白細(xì)胞增多；漫性者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)7.0×1012/L，血紅蛋白濃度超過(guò)180g/L，血細(xì)胞比容超過(guò)60%。(二)心電圖檢查慢性高原心臟病患者表現(xiàn)電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置和(或)右束支阻滯。(三)胸部X線檢查高原肺水腫患者胸片顯示雙側(cè)肺野彌散性斑片或云絮狀模糊陰影。高原心臟病者表現(xiàn)肺動(dòng)

13、脈明顯突出，右下肺動(dòng)脈干橫徑15mm，右心室增大。(四)肺功能檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊咴嗡[患者表現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒；高原心臟病者表現(xiàn)PaC02增高和低氧血癥。慢性高原病患者肺活最減少，峰值呼氣流速降低，每分通氣量下降。右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈壓、右房和右室壓升高，PCWP正常。診斷和鑒別診斷高原病的診斷依據(jù)：進(jìn)入海拔較高或高原地區(qū)后發(fā)??；其癥狀與海拔高度、攀登速度及有無(wú)適應(yīng)明顯相關(guān)；除外類似高原病表現(xiàn)的相關(guān)疾??；氧療或易地治療明顯有效。此外，不同臨床類型高原病應(yīng)與相關(guān)疾病鑒別(一)急性高原反應(yīng)應(yīng)與暈車和急性胃腸炎等鑒別。(二)高原肺水腫應(yīng)與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞或梗死或氣胸鑒別

14、。如果出現(xiàn)肺水腫或ARDS，應(yīng)與心源性或其他非心源性肺水腫(如藥物或神經(jīng)源肺水腫)鑒別。(三)高原腦水腫應(yīng)與代謝或中毒腦病、腦血管意外和顱腦創(chuàng)傷鑒別。(四)高原紅細(xì)胞增多癥主要與真性紅細(xì)胞增多癥鑒別，后者常見(jiàn)于中老年人，脾大明顯，除紅細(xì)胞增多外尚有白細(xì)胞和血小板增多，對(duì)氧療和易地治療無(wú)效。治療(一)急性高原反應(yīng)1.休息一旦考慮急性高原反應(yīng)，癥狀未改善前，應(yīng)終止攀登，臥床休息和補(bǔ)充液體。2.氧療經(jīng)鼻管或面罩吸氧(l2L/min)后，幾乎全部病例癥狀緩解。3.藥物治療頭痛者應(yīng)用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬或普魯氯哌嗪；惡心嘔吐時(shí)，肌注丙氯拉嗪(或甲哌氯丙嗪)；嚴(yán)重病例，口服地塞米松(4mg,每6

15、小時(shí)1次),或聯(lián)合應(yīng)用地塞米松(4mg，每12小時(shí)1次)和乙酰唑胺(500mg，午后頓服)。4.易地治療癥狀不緩解甚至惡化者，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)，即使海拔高度下降300m，癥狀也會(huì)明顯改善。(二)高原肺水腫1.休息絕對(duì)臥床休息，采取半坐位或高枕臥位，注意保暖。2.氧療應(yīng)用通氣面罩吸入40%-50%氧氣(612L/min)可有效緩解呼吸急促和心動(dòng)過(guò)速。有條件者應(yīng)用便攜式高壓(Gamow)氣囊治療。3.易地治療氧療無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)。大多數(shù)病例降低到海拔3000m以下地區(qū)兩天后即可恢復(fù)。4.藥物治療不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，舌下含化或口服硝苯地平(10mg，4小時(shí)l次)降低

16、肺動(dòng)脈壓和改善氧合作用減輕癥狀。出現(xiàn)快速房顫時(shí)，應(yīng)用洋地黃和抗血小板藥物(阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定或西洛他唑)。通常經(jīng)上述治療后，24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。(三)高原腦水腫治療基本與急性高原反應(yīng)和高原肺水腫相同。早期識(shí)別是成功治療的關(guān)鍵。1.易地治療如果出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，立即將患者轉(zhuǎn)送到海拔較低的地區(qū)，海拔至少要下降600m以上。2.氧療應(yīng)用通氣面罩吸入40%50種%氧氣(24L/min)。不能轉(zhuǎn)送者應(yīng)行便攜式高壓氣囊治療。3.藥物治療地塞米松8 mg，靜脈注射，繼之4mg，每6小時(shí)一次。同時(shí)靜脈給予甘露醇溶液和呋塞米(4080mg)降低顱內(nèi)高壓。在最初24小時(shí)，尿量應(yīng)保持在900ml以上。4.保持氣道通暢昏迷患者注意保持氣道通暢，必要時(shí)氣管內(nèi)插管。因該病患者常存在呼吸性堿中毒，故不宜過(guò)度通氣。(四)慢性高原病1.易地治療:在可能情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)送到海平面地區(qū)居住。2.氧療:夜間給予低流量吸氧(12L/min)能緩解癥狀。3.藥物:乙酞唑胺(125mg,2次/天)或酯酸甲經(jīng)孕酮(20mg,3次/天)，能改善氧飽和度。4.靜脈放血:靜脈放血可作為臨時(shí)治療措施。預(yù)防1.進(jìn)入高原前，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)高原環(huán)境特點(diǎn)、生活常識(shí)及高原病防治知識(shí)方面的教育。2.有器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱或呼吸道感染患者，不宜進(jìn)入高原地區(qū)。3.攀登高原前，進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉；進(jìn)入高原過(guò)程中，堅(jiān)持