慢性病的社區(qū)綜合管理

1、慢性病的社區(qū)綜合管理慢性病的社區(qū)綜合管理向奮斗在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)向奮斗在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)線的同行們致敬！線的同行們致敬！ 慢性病慢性?。苑莻魅拘约膊。苑莻魅拘约膊。V義的定義是：廣義的定義是：長(zhǎng)期的、不能自愈的、也幾乎不能被治愈的疾病。長(zhǎng)期的、不能自愈的、也幾乎不能被治愈的疾病。 高血壓，心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢高血壓，心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非傳染性疾病引起的等慢性非傳染性疾病引起的死亡比例不斷增加，已成為我國(guó)居民最重要的死因。死亡比例不斷增加，已成為我國(guó)居民最重要的死因。我國(guó)我國(guó)15歲以上人口死亡中，慢性病的死亡是傳染病歲以上

2、人口死亡中，慢性病的死亡是傳染病的的4.5倍。全國(guó)每天約倍。全國(guó)每天約1.4萬(wàn)人死于慢性病，萬(wàn)人死于慢性病，90年代年代與與70年代相比，慢性病在總死亡人口中的比例從年代相比，慢性病在總死亡人口中的比例從60上升到上升到80。腫瘤、腦血管病和心臟病分別占我。腫瘤、腦血管病和心臟病分別占我國(guó)居民死因的前三位。國(guó)居民死因的前三位。 慢性病的定義 ：為調(diào)查當(dāng)：為調(diào)查當(dāng)年全國(guó)估計(jì)患病率。年全國(guó)估計(jì)患病率。 : : 為年齡標(biāo)為年齡標(biāo)化患病率?；疾÷?。與與19911991年相比，患病率的相對(duì)增長(zhǎng)量為年相比，患病率的相對(duì)增長(zhǎng)量為30.9%30.9%，患病人數(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)量為，患病人數(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)量為9 9千萬(wàn)

3、千萬(wàn)人。人。高血壓知曉率、治療率及控制率的變高血壓知曉率、治療率及控制率的變化化慢性病的特點(diǎn)慢性病的特點(diǎn)慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。WHOWHO的慢性病防治策略的慢性病防治策略健康促進(jìn)以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級(jí)預(yù)防相結(jié)合社區(qū)綜合防治 三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防(Primary Prevention) 一級(jí)預(yù)防是針對(duì)疾病“易感期”而采取的預(yù)防措施，即無(wú)病防病。 疾病“易感期”指雖有致病因子存在，但疾病尚未發(fā)生，該時(shí)期的預(yù)防是針對(duì)病因和健康危險(xiǎn)因素的，故又稱病因預(yù)防；包

4、括非特異性的健康促進(jìn)和特異性的疾病預(yù)防。三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防措施： (1) 促進(jìn)健康：強(qiáng)調(diào)個(gè)人自我保健，開(kāi)展健康教育，注意合理營(yíng)養(yǎng)，提高合適的工作娛樂(lè)和休息環(huán)境，開(kāi)展婚姻座談和性教育，普及遺傳優(yōu)生知識(shí)等 （2）特殊保護(hù)：預(yù)防接種和職業(yè)保護(hù)三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防（Secondary Prevention） 是在癥候前期 和“臨床早期”實(shí)施的預(yù)防措施，即: 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 “癥候前期”和“臨床早期”已有病理變化，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀，此時(shí)采取措施，能夠早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病，防止其惡化、蔓延與合并癥的出現(xiàn)，為爭(zhēng)取較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。 三級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防措施： 篩檢； 個(gè)案發(fā)現(xiàn)； 年度體檢；

5、 自我檢查等 三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防 （Tertiary Prevention） 是在疾病的“臨床期 ”及 “臨床后期 ” 的措施，此期疾病已有明顯的癥狀和體征，積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生；對(duì)已發(fā)生者，應(yīng)予以康復(fù)和終末期的照顧，最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。 既病防殘 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防的措施積極有效的臨床措施；各種干預(yù)和功能訓(xùn)練等。如：腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能訓(xùn)練 智力低下兒童的干預(yù)等 疾疾病病自自然然史史和和三三級(jí)級(jí)五五段段預(yù)預(yù)防防工工作作圖圖慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo) 通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中慢病的危險(xiǎn)因素，控制慢病

6、發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì)。 通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。 處于處于低危險(xiǎn)低危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)進(jìn)入進(jìn)入疾病危險(xiǎn)疾病危險(xiǎn)狀態(tài)狀態(tài)發(fā)生發(fā)生早期早期改變改變出現(xiàn)出現(xiàn)臨床臨床癥狀癥狀不不同同的的預(yù)預(yù)后后疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)基礎(chǔ)健康管理健康管理-定義及目的定義及目的定義 是一種對(duì)個(gè)人和人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。目的 調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大健康效果；控制危險(xiǎn)因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾??；促進(jìn)慢病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。健康管理健康管理-技術(shù)特點(diǎn)技

7、術(shù)特點(diǎn) 1、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信息管理、是以研究為基礎(chǔ)的，以從證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代信息管理 為手段；為手段；2、可定量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降、可定量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，包括疾病控制及費(fèi)用降 低兩方面；低兩方面；3、有一套規(guī)范的操作過(guò)程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提、有一套規(guī)范的操作過(guò)程，為醫(yī)生與個(gè)人交流提 供了平臺(tái)；供了平臺(tái)；4、能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地、能清楚地確定管理的目標(biāo)人群，因而能有效地 利用有限的資源。利用有限的資源。健康管理健康管理-組成及基本過(guò)程組成及基本過(guò)程 1、通過(guò)健康檢查 2、進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)3、發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)因素、亞健康者和患者 4、制定健康維護(hù)

8、計(jì)劃 5、進(jìn)行健康生活方式行為指導(dǎo) 健康狀況改善 收集-評(píng)估計(jì)劃-修正危險(xiǎn)因素 收集信收集信息：息：病史生活方式體格測(cè)量實(shí)驗(yàn)室檢查建數(shù)據(jù)庫(kù)、建數(shù)據(jù)庫(kù)、信息分析：信息分析：危險(xiǎn)因素種類時(shí)間暴露強(qiáng)度危險(xiǎn)度評(píng)危險(xiǎn)度評(píng)估：估：患主要NCD危險(xiǎn)性大?。ǘㄐ?或定量）制定、實(shí)制定、實(shí)施健康維施健康維護(hù)計(jì)劃：護(hù)計(jì)劃：健康狀況清單危險(xiǎn)性評(píng)估報(bào)告健康維護(hù)計(jì)劃實(shí)施效果監(jiān)測(cè)與實(shí)施效果監(jiān)測(cè)與評(píng)估評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和健康維護(hù)計(jì)劃工作流程圖健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程健康生活方式行為指導(dǎo)工作流程了解求詢者背景了解求詢者背景個(gè)人家庭社會(huì)了解健康需求了解健康需求就診原因期望健康問(wèn)題分類健康問(wèn)

9、題分類是否是健康問(wèn)題是否是疾病是否是急癥提出保健方案建議提出保健方案建議健康維護(hù)計(jì)劃推薦控制危險(xiǎn)因素適宜方法提供支持和幫助營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒 煙 限 酒 計(jì)劃疾病管理疾病管理-形成形成傳統(tǒng)保健模式特點(diǎn)醫(yī)療實(shí)踐以應(yīng)對(duì)病人的急性問(wèn)題來(lái)組織，不能為慢病 提供滿意的服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來(lái)就診；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，無(wú)法提供連續(xù)性的服務(wù)；治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動(dòng)接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改 變和自我管理的能力；相當(dāng)比例的慢病患者沒(méi)有得到有效治療，控制效果差， 生活質(zhì)量低；疾病管理疾病管理-定義定義疾病管理是有組織地，主動(dòng)

10、地，通過(guò)多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個(gè)疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過(guò)程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點(diǎn)的一體化的保健服務(wù)。 發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局現(xiàn)代疾病管理現(xiàn)代疾病管理-定義定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；為目標(biāo)人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負(fù)責(zé)；不僅為特定時(shí)期尋求治療的個(gè)體服務(wù)，是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度，對(duì)不同種類病人給予不同的干預(yù)措施。每個(gè)病人都由一名初級(jí)醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對(duì)保健計(jì)劃的依從為重點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位與任務(wù)定位定位預(yù)防、

11、保健、基本醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生預(yù)防、保健、基本醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育服務(wù)育服務(wù)任務(wù)任務(wù)常見(jiàn)病、多發(fā)病常見(jiàn)病、多發(fā)病滿足基本衛(wèi)生需求滿足基本衛(wèi)生需求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)公平性公平性可及性：價(jià)格、地理可及性：價(jià)格、地理可接受性：服務(wù)方式等可接受性：服務(wù)方式等連續(xù)性連續(xù)性注重預(yù)防注重預(yù)防多方參與多方參與 慢性病慢性病社區(qū)綜合管理社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理三個(gè)工作層面三個(gè)工作層面患者患者-CASECASE管理管理 發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群高危人群-管理與指導(dǎo)管理與指

12、導(dǎo) 發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪社區(qū)人群社區(qū)人群-健康促進(jìn)健康促進(jìn) 健康教育、健康促進(jìn)健康教育、健康促進(jìn) 慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記患者的發(fā)現(xiàn)和登記: - 發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)渠道:健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)健康檔案、體檢、高危人群篩查、機(jī)會(huì)性性 - 篩查方法：費(fèi)用、方便、效性；空腹血糖檢查、篩查方法：費(fèi)用、方便、效性；空腹血糖檢查、OGTTOGTT 診斷和分型、分級(jí)診斷和分型、分級(jí) - DMDM：4 4種類型；種類型； - - 高血壓：高血壓：慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理患者的隨訪管理患者的隨訪管理- 原則：個(gè)體化、綜

13、合 、參與 、及時(shí) 、連續(xù)- 方式：門診 、家庭 、電話 、集體- 內(nèi)容 ：了解患者病情，評(píng)估治療情況 非藥物治療 藥物治療 相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測(cè) 健康教育和患者自我管理指導(dǎo) -分類管理：DM-常規(guī)管理和強(qiáng)化管理- 高血壓-一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理 慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理患者管理患者管理患者的轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診 - 原則：安全、有效、降低醫(yī)療費(fèi)用- 轉(zhuǎn)診條件：從PHC到醫(yī)院 從醫(yī)院到PHC 慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理非藥物治療非藥物治療 - 對(duì)象：病人、高危人群- 原則 ：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行 個(gè)體化、具體化 多方面、循序漸進(jìn)，逐步改善- 內(nèi)容：減少吸煙、

14、戒煙 飲食 體力活動(dòng) 體重控制 減輕精神壓力- 方法和步驟：評(píng)價(jià)、建議、患者認(rèn)同、支持、計(jì)劃 慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理藥物治療藥物治療- 醫(yī)院：個(gè)體化治療方案的制定、調(diào)整 - PHC：規(guī)范治療、隨訪慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者管理患者自我管理及其支持患者自我管理及其支持 - 目標(biāo)- 計(jì)劃：可及性、愿望 - 內(nèi)容：針對(duì)性、有效- 支持：建立支持系統(tǒng)：PHC、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病友 激發(fā)患者的中心角色作用 講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂(lè)部、媒體、網(wǎng)絡(luò) 慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理-高危人群管理與指導(dǎo)高危人群管理與指導(dǎo)高危人群健康指導(dǎo)

15、與干預(yù)高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù) -發(fā)現(xiàn)高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 癥狀體征- 高危人群群體的指導(dǎo)、干預(yù)- 高危人群個(gè)體的指導(dǎo)與干預(yù)- 隨訪管理高危人群- 及早發(fā)現(xiàn)患者：定期體檢，慢性病社區(qū)綜合管理慢性病社區(qū)綜合管理社區(qū)人群健康社區(qū)人群健康促進(jìn)促進(jìn)社區(qū)人群健康教育和健康促進(jìn)社區(qū)人群健康教育和健康促進(jìn) - 分析需求、目標(biāo)人群特點(diǎn)、資源 - 制定相應(yīng)策略 - 針對(duì)社區(qū)人群認(rèn)知程度，確定健康教育內(nèi)容 - 根據(jù)不同場(chǎng)所（企業(yè)、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，利用各種社會(huì)資源，開(kāi)展場(chǎng)所健康促進(jìn)活動(dòng)關(guān)于慢性病管理中的二個(gè)問(wèn)題1、慢性病的專案管理 個(gè)人認(rèn)為應(yīng)以每戶為一個(gè)單元，裝入一個(gè)資料袋內(nèi)，不同病種作不同標(biāo)記（如高血壓-紅色、糖尿病-黃色、冠心病-綠色、腦卒中-藍(lán)色、惡性