護理缺陷隱患分析報告討論記錄簿

1、一、事情經(jīng)過2009年4月8日，上午9時左右，巡回護士唐麗金在協(xié)助手術(shù)醫(yī)生看、麻醉醫(yī) 生給骨一科19床患者李開向擺放俯臥位，未妥善固定輸液器管道，翻身時，差 點將靜脈留置針拔出。隨即及時整理輸液器，未引起不良后果。二、原因分析護理缺陷討論時間 ：2009-04-08 17:00出席人員： 王芬、侯建梅、唐麗金、熊麗芬、費春艷、晏麗慶、沈艷娥、陸美青、李艷瓊討論內(nèi)容：唐麗金：我做為當事人，我認為在手術(shù)體位擺放之前，應做好充分準備，對相 關(guān)的導管妥善固定，以避免類似事情發(fā)生。王芬：俯臥位、側(cè)臥位的擺放相對較復雜，在手術(shù)前我們必須對相關(guān)體位擺放 中可能出現(xiàn)的意外情況進行評估， 并采取相應的護理防范措

2、施， 才能避 免意外發(fā)生。費春艷：手術(shù)體位擺放是一個短暫的過程，特別是被動體位擺放時需要手術(shù)醫(yī) 生、麻醉醫(yī)生、護士三方的密切配合。侯建梅：我們工作應認真仔細，必須在術(shù)前充分準備好體位用物、妥善固定好 導管，才能保證在體位擺放時迅速放置體位墊， 配合好手術(shù)醫(yī)生、 麻醉 醫(yī)生安置好手術(shù)體位。陸美青：做為年輕護士要加強工作責任心，應認真細致，不斷加強業(yè)務學習， 加強協(xié)作，才能在工作中得心應手?？偨Y(jié)（改進措施） :李艷瓊（護士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法看，看到了我們工作 的不足之處，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以為戒， 認真充分做好術(shù)前準備，以保障科室的護理質(zhì)量?？偨Y(jié)改進措

3、施如下：1、科室組織專題討論，分析原因，找出不足之處，加以改進。2、組織培訓學習“手術(shù)體位擺放” 。3、加強工作責任心，各項護理工作須認真仔細，充分做好術(shù)前準備、護理評 估、護理防范措施，杜絕差錯發(fā)生。4、加強科室醫(yī)護人員、手術(shù)醫(yī)生的溝通、協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，避免差 錯發(fā)生。事情經(jīng)過:2009年10月16日，上午8:30 ,在配合麻醉醫(yī)生推注全身麻醉誘導藥丙泊酚時， 麻醉醫(yī)生口頭醫(yī)囑追加推2ml,巡回護士陸美青未重復詢問醫(yī)囑推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚劑量小，加之丙泊酚體內(nèi)代謝快，未引起不良后果。二、原因分析：巡回護士在新護士帶教護士護士長管理未做到跟班帶教安全知識培訓力度不夠缺乏工

4、作責任心執(zhí)行口頭醫(yī)囑時， 未重復醫(yī)囑，多推 藥物，所幸未引起 不良后果。帶教管理意識缺乏未做好查對工作護理差錯討論時間： 2009-10-16出席人員 : 王芬、侯建梅、費春艷、楊德壽、熊麗芬、陸美青、沈艷娥、晏麗慶李艷瓊討論內(nèi)容 :王芬：我作為帶教護士，這次提醒我，帶教老師必須放手不放眼，工作一定要 認真仔細，要有工作責任心，護理安全意識警鐘長鳴。侯建梅：我認為工作責任心很重要，建立的帶教制度、安全核查制度一定要認 真執(zhí)行，認真做好工作中的每一個環(huán)節(jié)。楊德壽 ：我們的工作有時很忙，但我們一定要規(guī)范操作，認真仔細核查， 才能 避免差錯發(fā)生。費春艷：我們科執(zhí)行口頭醫(yī)囑的機會很多，更應加強執(zhí)行口頭

5、醫(yī)囑醫(yī) 囑核查的培訓學習。不但重復口頭醫(yī)囑核對，還要在執(zhí)行口頭 醫(yī)囑的同時，大聲讀出所給藥液的量，以再次提醒告知醫(yī)生已 給入患者體內(nèi)的藥液劑量。這樣能更好的避免差錯的發(fā)生。沈艷娥：是啊，做為新年資的護士，我們更應提高護理安全意識，加 強業(yè)務知識的學習，多與資深老師溝通交流，才能保障科室護 理質(zhì)量。陸美青：做為新護士，我應該工作認真負責，提高護理安全意識，加強業(yè)務知識的學習， ，才能在順利做好每一項工作?？偨Y(jié)（改進措施） :李艷瓊（護士長）：通過今天的討論， 大家談了自己的想法以及工作中的小經(jīng)驗， 也看到了我們工作的不足之處。希望我們在今后的工作中引以為戒，嚴 格執(zhí)行核查制度，以保障科室的護理質(zhì)

6、量。總結(jié)改進措施如下：1、科室組織專題討論，分析原因，找出不足之處，加以改進。2、組織培訓學習“安全查對制度及流程” 。3、帶教應放手不放眼，加強工作責任心，杜絕差錯發(fā)生。4、護士在做各項操作時，要認真仔細，嚴格執(zhí)行安全核查制度，杜絕差錯的 發(fā)生。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，可采取操作前即重復口頭醫(yī)囑，操作中又大聲 讀出已給藥液劑量，以再次提醒告知醫(yī)生的方法，杜絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑時的 差錯發(fā)生。5、加強科室醫(yī)護人員的溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時核查改進，避免差錯的發(fā)生。一、事情經(jīng)過：2010年3月10日，下午15:00左右，護士晏麗慶在巡回一臺腸穿孔修補術(shù) 加腹腔沖洗引流術(shù)時，未及時觀察到負壓引流瓶內(nèi)引流液較多，致引

7、流液反 吸致負壓吸引管內(nèi)，幸好洗手護士沈艷娥及時發(fā)現(xiàn)，引流液未反吸致中心負 壓裝置內(nèi)，未致中心負壓裝置損壞，未造成不良后果。二、原因分析：護理缺陷討論時間: 2010-3-10出席人員： 王芬、熊麗芬、侯建梅、唐麗金、費春艷、沈艷娥、晏麗慶、 陸美青、楊德壽討論內(nèi)容：沈艷娥：往往是胸、腹腔沖洗引流時，因沖洗液較多，負壓引流瓶內(nèi)的引 流液較多時，很容易致引流液反吸。而巡回護士忙于開取無菌沖 洗液，會疏于查看引流瓶內(nèi)的引流液。這時器械護士也可以幫忙 看一下。費春艷：我們在工作中，每一項操作均需充分對各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題 進行評估，做好防范措施，避免差錯發(fā)生。侯建梅：我們在使用儀器設備時，對其功能應有所了解，就能注意到一些 可能發(fā)生的問題，做好相應的防范措施，避免差錯發(fā)生。晏麗慶：做為當事者，我們應該加強儀器設備使用知識的學習，提高護理 安全意識，工作才能得心應手。王芬：我認為護理安全意識很重要，有了安全意識，我們才能更好的去防 范，也就自然地去加強術(shù)中的巡視，避免差錯的發(fā)生?？偨Y(jié)（改進措施）： 李艷瓊（護士長）：通過今天的討論，大家談了自己的想法以及工作中的小 經(jīng)驗，也看到了我們工作的不足之處。希望我們在今后的工作中引 以為戒，嚴格執(zhí)行核查制度，以保障科室的護理質(zhì)量?？偨Y(jié)改進措施如下：1、科室組織專題討論，分析原因