肺部超聲--一些常見形象征象的解釋

1、常見肺超聲征象1.蝙蝠征圖1 蝙蝠征?；颊咭话悴扇∑脚P位，探頭首先置于乳頭連線以下掃查，兩側肺分別掃查1）鎖骨中線和2）腋前線兩個部位。建議掃查上下2-3個肋間。掃查時采用矢狀斷，同時顯示上下兩根肋骨和后邊的聲影以及肋骨之間的胸膜線強回聲：正常經(jīng)胸超聲矢狀斷時上下兩根肋骨聲像好似蝙蝠的翅膀，中間的胸膜線好似蝙蝠的身體。2.胸膜滑動征正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運動時會有明顯的相對滑動，實時超聲檢查時非常容易顯示，當氣胸發(fā)生后，這種相對滑動就會消失。M型超聲檢查能夠更清晰地顯示這種相對滑動的消失。3. 海岸沙灘征（慶祥用b超的M超給病人做，發(fā)現(xiàn)是沙灘征就說不是肺水腫，是正常肺。）圖2

2、 海岸沙灘征Seashore sign。正常肺的M型超聲圖。正常情況下，臟層胸膜和壁層胸膜之間在呼吸運動時會有明顯的相對滑動，M型超聲上，正常情況下由于這種胸膜滑動的存在，使的胸膜線深方的回聲線呈現(xiàn)為顆粒狀，狀如海岸邊的沙灘，前方的肌層和皮下組織形成的平行線代表大海。-問：此刻病人要自由呼吸，還是摒氣呢？4. 平流層征圖3平流層征Stratosphere sign。氣胸時的M型超聲圖。氣胸時由于胸膜滑動征的缺乏，導致M型超聲上胸膜線深方的氣體及其后方偽像呈現(xiàn)為平行線樣表現(xiàn)。稱為“平流層征”。5.彗星尾征圖4 彗星尾征。由于臟層胸膜和壁層胸膜之間的少量不規(guī)則液體的存在，聲束在兩層胸膜間多重反射形

3、成的一種偽像。正常情況下，每個肋間都會顯示1-2條”彗星尾“，氣胸時，這種偽像就會消失。6.肺點征圖5 肺點征?！狈吸c“實際上是指超聲檢查時在正常肺與游離氣體交界處的征象，在這一點上可以顯示正常的肺征象（胸膜滑動和彗星尾征存在）和游離氣體征象（胸膜滑動和彗星尾征缺乏）交替出現(xiàn)。“肺點征”是一種動態(tài)征象，需要在某一固定點連續(xù)觀察數(shù)個呼吸周期。（so病人是自由呼吸的）這一征象的檢出對于氣胸具有確診價值，同時能夠根據(jù)”肺點“的位置初步判定氣胸的范圍。右圖為B型超聲顯示的肺點，左圖顯示肺點處的M型圖像呈現(xiàn)所謂的“海岸沙灘征”（實線箭頭）和“平流層征”（虛線箭頭）交替出現(xiàn)。7、實性組織征（Tissue-

4、like sign）：圖6、實行組織征：是肺實變的一種征象。含氣的肺泡被滲出液充填后呈現(xiàn)類似肝實質(zhì)或脾實質(zhì)的實性組織樣回聲。圖示：P：實變的肺；L：肝臟；E：胸腔積液；箭頭：膈。8、破布征（Shred sign） 圖7、破布征：是肺實變時顯示的一種靜態(tài)聲像圖征象。實變的肺會呈現(xiàn)實性組織樣回聲（Tissue-like sign），其深部邊界與含氣的肺部之間的界限呈碎片樣不規(guī)則，狀如一塊撕下來的破布。這一征象一般在較大的全葉性肺實變時不會出現(xiàn)。這一征象是限局性肺炎的主要征象，具有很高的靈敏度和特異性。圖示：ChW：胸壁；ShS：破布征；PL：胸膜線。9、四邊形征（Quard sign）：圖8、四邊

5、形征：是胸腔積液（pleural effusion）的一個征象。胸腔積液時將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構成四邊形的形狀。四邊形征可以作為各種胸腔積液的特征性征象，無論積液時有回聲的（如積血、積膿等）還是無回聲的。10、正弦波征（sinusoid sign）：圖9、正弦波征：也是胸腔積液的一個征象，是指利用M型超聲掃查時顯示的肺表面線隨呼吸的搏動向胸膜線方向運動而呈現(xiàn)類似正弦波樣的改變。圖10、LL：實變的肺（實性組織征）；白箭所示：四邊形征；黑箭所示：破布征邊緣；E：胸腔積液；S：脾；右圖：正弦波征。11、超聲空氣支氣管征圖11、超聲空氣支氣管征：也是用來描述肺實變的一種重要征象

6、。由于含氣的支氣管和細支氣管內(nèi)的氣體回聲是強回聲的，所以超聲空氣支氣管征定義為：在實變的肺內(nèi)出現(xiàn)的點狀或線狀強回聲影。實變肺內(nèi)的點狀或線狀強回聲代表含氣的支氣管或細支氣管。動態(tài)超聲空氣支氣管征，是指實變肺內(nèi)的氣體強回聲隨著呼吸運動出現(xiàn)的離心性改變的現(xiàn)象，變化距離1mm可以作為判定為陽性的標準?？梢栽趯崟r超聲下直接觀察，也可以利用M型超聲顯示該強回聲的運動軌跡。圖12 、動態(tài)空氣支氣管征。左圖示呼氣時支氣管內(nèi)氣體呼出，右圖示吸氣時氣體進入支氣管內(nèi)（白箭頭所示）。實變肺內(nèi)出現(xiàn)超聲空氣支氣管征和動態(tài)超聲空氣支氣管征可以作為判定為吸收性肺不張（肺炎）的重要證據(jù)，可以排除梗阻性肺不張。12、肺火箭征（L

7、ung Rockets sign）圖13、肺火箭征。即著名的“B線”。 所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星尾”偽像，與其他的彗星尾偽像相比，B線應該具有以下幾個特點：1，是一種彗星尾偽像（多重反射偽像）2，起自胸膜線 3，邊緣清晰，激光樣4，強回聲5，很長（沒有衰減）6，遮擋住所謂的“A線”（A線是指與胸膜線平行的水平線）7，隨著肺的滑動而移動在一個視野內(nèi)出現(xiàn)3條或3條以上的B線為“肺火箭征”陽性或“B線征”陽性，提示肺間質(zhì)綜合征（可以是局灶性病變）（ay：肺水腫？。彌漫性肺火箭征，是指在前胸部上下左右四個點均“B線征”陽性的情況（下圖14）。彌漫性火箭征提示肺水腫（心源性肺水腫或感染性肺

8、水腫）。13、A線：圖15、 A線是胸膜肺界面強回聲及與其平行的多重反射強回聲線，在正常狀況下可清晰顯示。右圖顯示肺內(nèi)多條與胸膜表面平行的多重反射強回聲線為A線。14、極光征：圖16、常規(guī)腹部掃查時，有時可以看到在肺底部看到多個條帶狀的振鈴偽像出現(xiàn)。這些偽像通常在肋下向上斜切或經(jīng)肋間掃查時看到。如果將膈下的右肝看做地球的話，這些眾多的條帶狀強回聲振鈴偽像很像地球兩極出現(xiàn)的極光現(xiàn)象，因此這種現(xiàn)象又被稱為“極光征”（Aurora Sign）。一般認為在一個斷面內(nèi)振鈴偽像不少于3條，總數(shù)量不少于10條即可定義為“極光征”陽性?！皹O光征”陽性往往提示右下肺實質(zhì)存在病理性改變，最常見的肺部病變是間質(zhì)性肺

9、疾病。肺超聲應用1、 胸腔積液液體量的估計 超聲檢查診斷胸腔積液非常簡單、精準。對于胸腔積液量的估計也因為精度需求和實際操作的方便程度而有不同的方法。對于科研研究來講，我們可以設計較為復雜的三維重建的方式以求精確，而對于日常臨床工作就需要操作簡便的的粗略估算方法。能夠坐起或站立的患者，采用坐位或站立位檢查估算胸腔積液量更為可靠，因為這時液體主要集聚在胸腔的最低位。表1列出文獻中的幾種估算方法。實際工作中以Goecke 和Schwerk在1990年提出的方法最為簡便可靠、節(jié)約時間，推薦大家采用。（表中的相關參數(shù)的測量方法見圖1）。圖2是采用Goecke 和Schwerk法估測積液量的一個實例。表

10、中：LSH 是指積液的最大水平面的面積，QSH是指6個縱斷面上面積的中位數(shù)。圖1 坐位估測胸腔積液量的主要參數(shù)的測量法：1 LH 側壁最大液體高度；2 積液側方厚度；3 實變肺底與胸壁的距離；4 肺底與膈的距離；5 SH 肺下積液高度。圖2 Goecke 和Schwerk法估測胸腔積液。LH=6.2cm，SH=4.3cm，估測積液量E=（6.2+4.3）*70,越為700ml，實際積液量800ml。對于ICU內(nèi)或其他不能坐起來的重癥患者，只能采取平臥位估測。平臥位是超聲估測胸腔積液量不是很準確，但也具有相當?shù)膮⒖純r值。大部分的估算方法都采用平臥位時在腋后線處垂直和水平掃查，測量肺表面到胸腔后壁

11、的厚度或到側壁的厚度來估算。表2是文獻中幾個常用估算方法及其可靠性。2、氣胸的超聲診斷 檢查體位和方法：患者一般采取平臥位，如果臨床需要，也可以采用坐位檢查。但坐位檢查可能會使超聲檢測少量氣胸的靈敏度降低。探頭首先置于乳頭連線以下掃查，兩側肺分別掃查鎖骨中線和腋前線兩個部位。建議掃查上下2-3個肋間。掃查時采用矢狀斷，同時顯示上下兩根肋骨和后邊的聲影以及肋骨之間的胸膜線強回聲。圖1、正常經(jīng)胸超聲矢狀斷，“蝙蝠征”。 氣胸的超聲征象(1) 缺乏胸膜滑動征（“平流層征”）(2) 缺乏“彗星尾”偽像(3) “肺點征”3、急性呼吸衰竭的超聲檢查：BLUE協(xié)議BLUE協(xié)議（BLUE-protocol）主

12、要原理：BLUE協(xié)議是一種簡單的肺部（必要時包括肢體靜脈）超聲分析過程，允許根據(jù)7個特征資料進行分類，利用決策樹判定急性呼吸衰竭的病因。通過決策樹可以對90%以上病例的5種最常見急性呼吸衰竭的病因作出判斷 (占97%的病例)。BLUE協(xié)議結合傳統(tǒng)方法包括病史和體格檢查的采集可以獲得最佳的收益。BLUE協(xié)議的第一個目的是通過提供一個即時診斷，更快緩解病人的呼吸困難；第二個目的是減少復雜檢查 (CT、復雜的超聲心動圖等)的使用、減少有創(chuàng)測試(動脈血液分析)的應用和特定情況下(懷孕)減少放射性檢查的應用，以及在醫(yī)療資源稀缺的情況下提高治療護理水平。急性呼吸衰竭的5個主要病因：肺水腫、慢性阻塞性肺病或

13、哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺栓塞、氣胸、肺炎（ Pulmonary Edema，COPD or Status Asthmaticus，Pulmonary Embolism，Pneumothorax，Pneumonia）BLUE協(xié)議中的7個主要特征資料：1. 肺滑動征（Lung slide）2. A 線（A line）3. B profile（彌漫性雙側前胸部肺B線征陽性伴肺滑動）4. A profile（雙側胸部A線陽性伴肺滑動）5. AB profile或C profile（一側胸部A線陽性，另一側B線陽性）6. B profile（彌漫性雙側前胸部肺B線征陽性伴肺滑動消失）7. 肺點征（Lung po

14、int sign）圖1 A profile，B profile 及 AB profile。超聲掃查步驟：第一步，平臥位或半臥位檢查前胸部(zone 1) ；第2步，側胸部檢查(zone 2) ；第3步， 后側胸部檢查 (zone 3)，需要緩則輕微側身配合。每側胸部分為上下兩半檢查，選擇小而靈巧的探頭。圖2 超聲掃查步驟BLUE 協(xié)議的決策樹：圖3 BLUE 協(xié)議決策樹首先判斷前胸部肺滑動征的有無。如存在，則排除氣胸。 B profile 存在提示肺水腫。 B, A/B profiles提示肺炎。A profile 建議進一步外周靜脈超聲，如存在血栓則考慮肺栓塞。如不存在血栓，則進入第3步,

15、檢查PLAPS的有無。如果PLAPS存在 (A profile加 PLAPS)則考慮肺炎，否則考慮 COPD或哮喘。PLAPS：posterolateral alveolar and/orpleural syndrome，后側胸部肺泡或胸膜綜合征。即在后側胸部檢查 (zone 3)時發(fā)現(xiàn)破布征、實性組織征、胸腔積液等局部肺炎的征象。4、超聲檢查在休克中的應用：FALLS協(xié)議休克按照血流動力學改變特點分為：（1）低血容量性休克：其基本機制為循環(huán)血容量的丟失，如失血性休克。（2）心源性休克：其基本機制為心臟泵功能衰竭，如急性大面積心肌梗死所致休克。（3）分布性休克：其基本機制為血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功

16、能異常，血容量重新分布導致相對性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力可降低、正?；蛟龈摺８腥局卸拘孕菘?、神經(jīng)性休克、過敏性休克均屬于此類。（4）梗阻性休克：其基本機制為血流受到機械性阻塞，如心包填塞、氣胸、肺血栓栓塞癥所致休克。不同類型的休克的補液原則和補液時機不同?？焖賹Σ煌愋偷男菘俗鞒鰷蚀_鑒別，能夠為后續(xù)的病人管理提供最佳的時機和選擇。FALLS協(xié)議(Fluid AdministrationLimited by Lung Sonography)是利用床旁超聲檢查（主要是肺超聲檢查，結合簡單的心臟超聲和腔靜脈超聲）快速對休克進行分類，并指導液體管理的一種快速操作流程。FALLS協(xié)議其實是BLUE協(xié)議

17、的一個產(chǎn)物，其主要的內(nèi)容來源于BLUE協(xié)議。FALLS協(xié)議的第一個目標是通過以下步驟排除梗阻性休克：1. 簡單的心臟超聲：可以迅速排除心包填塞；通過右心壓排除較大的肺栓塞。2. 肺超聲：根據(jù)肺滑動征、肺點征、平流層征的有無排除張力性氣胸第二步的目標是利用超聲在肺胸膜界面的征象來評估血容量狀況，即評估間質(zhì)綜合征和胸腔積液1. B-Profile. 提示心源性休克，下腔靜脈擴張并不可壓縮和胸腔積液進一步支持診斷。是補液治療和使用升壓治療的信號。2. A-Profile. 提示低血容量休克或分布性休克。是進一步積極液體治療的信號。FALLS協(xié)議的決策樹如下：5、肺泡-間質(zhì)綜合征的超聲診斷 肺泡-間質(zhì)

18、綜合征是急診和監(jiān)護病房常見的臨床狀況。床邊超聲檢查能夠在很大程度上提示肺泡-間質(zhì)綜合征，提示間質(zhì)增厚水腫的程度。A線是胸膜肺界面強回聲及與其平行的多重反射強回聲線，在正常狀況下可清晰顯示（圖1）。B線是指與A線垂直的條帶樣強回聲，也叫胸膜彗尾線。B線増多（3條以上1肋間）與肺間質(zhì)綜合癥相關，特別是肺水腫前期的肺間質(zhì)水腫。在急診、ICU、CCU等床旁超聲檢查，超聲能夠比X線更靈敏提示早期亞臨床肺水腫。(圖2-圖4)圖1 正常肺部，右圖顯示肺內(nèi)多條與胸膜表面平行的多重反射強回聲線為A線。圖2 急性肺水腫。右圖顯示多條與胸膜表面垂直的彗星尾樣強回聲。間距大致相同此為B線。圖3 急性肺水腫，較上例嚴重。右圖顯示密集的與胸膜表面垂直的彗星尾樣強回聲。間距大致相同，此為B線。圖4 彌漫性非間質(zhì)纖維化。在一個肋間顯示4條明顯的B線。6、小兒肺炎的診斷在兒科肺