直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療進(jìn)展

1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療進(jìn)展    中國 作者：農(nóng)文偉 藍(lán)碧洋 葉海洪 張傳珉 陳建思 【關(guān)鍵詞】 直腸癌 術(shù)后局部復(fù)發(fā) 治療 進(jìn)展近年來，直腸癌外科手術(shù)治療雖然已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但術(shù)后5年生活率仍保持在50%60%，自1982年Heald提出全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectal excision,TME)并成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)之后,直腸癌的局部復(fù)發(fā)率已明顯降低。但直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)(locally recurrentrectal cancer,LRRC)仍是影響5年生活率及死亡的主要原因之一。如何早期診斷局部復(fù)發(fā)和進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委?/p>

2、仍是一大難題。 1 LRRC特點(diǎn) 直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)4%40%1，2，局部復(fù)發(fā)一般早于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā), 60%80%的局部復(fù)發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)工夫多在術(shù)后822個月。未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者中位生活工夫一般為3.513個月3。局部復(fù)發(fā)常見于吻合口、盆腔、會陰部和腹壁切口，可觸及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器，復(fù)發(fā)經(jīng)常有便血、便頻、里急后重等癥狀。Miles術(shù)者常有會陰部下墜、骶部疼痛并可放射至下肢。局部復(fù)發(fā)的病人中,一部分是吻合口腸腔內(nèi)復(fù)發(fā),多數(shù)為腸腔外復(fù)發(fā)而浸潤吻合口,多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。25%50%的直腸癌局部復(fù)發(fā)病人死后尸解發(fā)現(xiàn)腫瘤仍限于盆腔,但39%8

3、4%的局部復(fù)發(fā)診斷經(jīng)常已侵及盆腔臟器或結(jié)構(gòu)。 2 對LRRC治療觀念的改變 以往大家認(rèn)為LRRC已屬晚期，且術(shù)后復(fù)發(fā)粘連重，結(jié)構(gòu)改變等，不宜再手術(shù)，僅采用放化療來緩解癥狀。現(xiàn)在觀念已經(jīng)改變，對復(fù)發(fā)性直腸癌的治療，一般認(rèn)為手術(shù)仍是可能治愈的惟一選擇，并且其死亡率很低，只要患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移又全身情況能耐受，應(yīng)首先考慮手術(shù)。治愈性切除的5年生活率為19%82%，而不手術(shù)或姑息手術(shù)者生活率兩者無差異僅為7%4。Law和Chu5指出局部復(fù)發(fā)的患者有50%無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,死于局部復(fù)發(fā)的患者中有25%仍未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mannaerts等6指出未經(jīng)手術(shù)干預(yù)的再手局部復(fù)發(fā)患者,其中大多數(shù)死于局部病灶的連續(xù)進(jìn)展,卻

4、一直未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些均提示若能早期診斷局部復(fù)發(fā)并將腫瘤及受累臟器聯(lián)合完整切除可獲得長期的生活。 文獻(xiàn) 7,8報道經(jīng)手術(shù)切除并綜合治療的局部復(fù)發(fā)患者, 5年生活率可達(dá)14.8%51.2%,平均存活工夫30個月左右;若無手術(shù)干預(yù), 5年生活率為4%,中位生活期僅為7個月。因此,目前對LRRC的治療,比較一致的看法是以積極的再次手術(shù)干預(yù)為主的綜合治療。但再次手術(shù)難度大,且并發(fā)癥相對增加,故對LRRC是否行外科介入及介入的方式在術(shù)前要有充分的評估,應(yīng)把握手術(shù)順應(yīng)證及禁忌證。 3 手術(shù)順應(yīng)證及禁忌證 早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、早期診斷，及時合理的外科治療局部復(fù)發(fā)，是進(jìn)一步提高患者的生活率的主要途徑，但必須對復(fù)發(fā)

5、類型、腫瘤浸潤情況、病人身體狀況等因素綜合分析，有無再手術(shù)機(jī)會。再次手術(shù)順應(yīng)證為:病人全身情況及營養(yǎng)狀況良好,無重要器官功能不全。前切除術(shù)者復(fù)發(fā)僅局限于吻合口及其周圍淋巴結(jié)。Miles術(shù)后僅有會陰部復(fù)發(fā)而沒有盆腔淋巴復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。會陰部復(fù)發(fā)腫瘤局限,未浸潤盆壁,無下肢水腫、尿路梗阻、坐骨神經(jīng)痛等表現(xiàn)。限于盆腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或 血管引起下肢腫脹者，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)疼痛、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多為骶神經(jīng)根受侵，應(yīng)為手術(shù)禁忌證。以前認(rèn)為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多能恢復(fù)。局部復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再次手術(shù)效果差，但積極手術(shù)切除的患者，

6、其遠(yuǎn)期療效仍優(yōu)于非手術(shù)患者3,9。 4 LRRC的外科治療 4.1 經(jīng)腹會陰聯(lián)合再切除手術(shù) 對直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛手術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)者，可經(jīng)腹會陰聯(lián)合再切除，必要時加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶一般較孤立，切除率一般為54.5%3。單純根治性切除術(shù)后3、6年生活率分別為40.0%、24.0%3。局部復(fù)發(fā)腫瘤病灶的直徑5 cm的女性患者，常能達(dá)到治愈性切除使局部病變得到有效控制10。對原來施行Miles手術(shù)者，則施行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后的會陰部擴(kuò)大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)，而單純經(jīng)會陰切除易損傷膀胱、輸尿管及小腸（常為末端回腸）而造成尿漏、腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥

7、。這些挽救性手術(shù)往往可以達(dá)到治愈目的，其5年生活率仍可達(dá)27%40%11。 4.2 經(jīng)腹骶再切除手術(shù) 首次行LA或Miles 手術(shù)在骶前及骨盆側(cè)方進(jìn)行了廣泛剝離，術(shù)后局部復(fù)發(fā)，常廣泛侵及這些結(jié)構(gòu)，如想把腫瘤從骶骨表面剝離切除極可能經(jīng)瘤切除。這也是PPE療效不佳的原因12。為保證切緣無殘留腫瘤，常需行骶骨切除。明確腫瘤侵潤S2水平以下均合適骶骨切除，絕大多數(shù)可保留S1神經(jīng)根，S2、S3神經(jīng)根應(yīng)盡可能保留，至少保留一側(cè)神經(jīng)根。超過S2水平的骶骨切除將影響骨盆的穩(wěn)定性，并可能波及脊髓。經(jīng)腹骶根治性切除者加術(shù)前或術(shù)中放療，其3年和5年生活率可達(dá)41%和18%30%；局部再復(fù)發(fā)率37%69%。經(jīng)腹骶切除

8、手術(shù)復(fù)雜，出血多，手術(shù)死亡率一般低于9%；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率25%69%。常見并發(fā)癥為術(shù)中出血，傷口感染、小腸梗阻、尿漏或輸尿管吻合狹窄等13,14。在不能保證肉眼切緣無殘留腫瘤組織的情況下，不宜選用此術(shù)式。 4.3 盆腔臟器切除術(shù) 對于已侵及周圍結(jié)構(gòu)與臟器的局部復(fù)發(fā)直腸癌，盆臟切除術(shù)(PPE)是唯一有效的術(shù)式。女性患者因有子宮作為屏障，膀胱受累機(jī)會較少，常行后盆腔臟器切除(PPE)。男性患者前列腺、膀胱、輸尿管被浸潤，需行全盆臟切除(TPE)。為了保證側(cè)方切緣的安全，必須清掃側(cè)方淋巴結(jié)，并整體切除受累臟器，距瘤體的外周切距為2 cm。對于位于后方的盆腔復(fù)發(fā)腫瘤常與骶骨關(guān)系密切，為了保證切緣無殘

9、留腫瘤，常需行骶骨切除。TPE的手術(shù)死亡率為10%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為40%80%，術(shù)前放療、尿路轉(zhuǎn)流者發(fā)病率較高。常見并發(fā)癥術(shù)中出血15%，傷口感染、小腸梗阻、尿瘺或輸尿管吻合口狹窄等。術(shù)后中位生活工夫?yàn)?0個月，5年生活率為18%，局部再復(fù)發(fā)率37%69%13,15。 4.4 姑息性手術(shù) 局部復(fù)發(fā)病灶較大或?qū)е鹿Ｗ琛⒊鲅痛┛讜r，可采取姑息性手術(shù)治療，包括行減瘤術(shù)，可緩解癥狀。 5 LRRC放療及化療 5.1 輔助性放化療 LRRC的治療單靠手術(shù)治療很難提高療效，而單純放療又因首次手術(shù)創(chuàng)傷破壞了原來正常組織的血供，使復(fù)發(fā)灶內(nèi)腫瘤乏氧細(xì)胞量增加，降低了腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性，因此效果不佳。

10、現(xiàn)在以外科為主的綜合性治療?？梢孕行g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放化療。Rodel等13報道35例局部復(fù)發(fā)型直腸癌經(jīng)術(shù)前放化療后28例(80%)可切除,其中17例達(dá)到治愈性切除, 3年生活率達(dá)82%。Mannaerts等16指出對LRRC輔以術(shù)前外放射治療可縮小腫瘤體積,增加了完全切除(R0切除)的可能性,同時可降低腫瘤細(xì)胞的侵襲能力,降低了因腫瘤無法完全切除時導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的機(jī)會。LRRC術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療是輔助化療的新方法。經(jīng)腫瘤供血動脈靶向給藥,腫瘤邊緣化療藥物濃度是全身化療時的968倍,癌細(xì)胞在化療藥中暴露程度增加,療效增強(qiáng)8。而且對于復(fù)發(fā)性局部癌腫和大部分原來不能切除變能切除的癌灶應(yīng)用術(shù)前放

11、化療后，可使60%80%的患者由術(shù)前腫瘤不能切除變能切除，并得到安全的切緣13。近年來術(shù)中放療技術(shù)的應(yīng)用14,顯著提高了綜合治療的近、遠(yuǎn)期療效。術(shù)中放療可以直接準(zhǔn)確地照射局部復(fù)發(fā)的腫瘤部位，可以發(fā)揮最大的腫瘤特異效應(yīng)，對正常組織損害少。但術(shù)中放療要求龐大的放療裝備及相關(guān)的人員,操作起來較為繁瑣,故有人建議在術(shù)中縫合固定施源管于靶區(qū)周圍,術(shù)后行192Ir后裝近距調(diào)強(qiáng)放療,該方法沒有術(shù)中放療那樣繁瑣,也不額外增加手術(shù)工夫,而且可達(dá)到與術(shù)中放療相似的效果是一種有前景的放療技術(shù)17。且近年來三維適形放射治療(three dimensional conformal radiationtherapy, 3

12、D?CRT)技術(shù)普遍應(yīng)用,使放射劑量分布區(qū)在三維方向上與腫瘤靶區(qū)高度一致,在腫瘤靶區(qū)受到高劑量照射的同時,最大限度地保護(hù)周圍正常組織,減少了正常組織的并發(fā)癥,具有高度的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性,將直腸癌局部病灶的劑量提高到60 Gy以上,導(dǎo)致靶區(qū)腫瘤局部控制率的提高, 能夠使高劑量區(qū)域集中,降低正常組織的受量,提高腫瘤的局部控制率。3D?CRT從而減少腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,提高生活率。國內(nèi)多家 醫(yī)院 實(shí)踐表明三維適形放療聯(lián)合化療，能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生及延后轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的工夫,改善患者的生活質(zhì)量,提高其生活率,并具有無創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn),值得擴(kuò)大病例進(jìn)一步研究18,19。放療與化療的聯(lián)合輔助治療在數(shù)個前瞻性臨床研究中顯示除降低直腸癌局部復(fù)發(fā),且可提高生活(GTSG 7175,NCCTG 79?47?51,Twit)20。 5.2 姑息性放化療 對失去再次手術(shù)機(jī)會的LRRC患者,可采用姑息性放、化療來緩解癥狀。以往的常規(guī)放療,在照射靶區(qū)時難以避免周圍正常的組織受到同樣劑量的照射,而腫瘤組織與正常組織的耐受劑量完全不同,如直腸癌的根治劑量需要超過6080 Gy,而正常組織如小