不同人群降壓藥物的應(yīng)用

1、 不同人群降壓藥不同人群降壓藥物的應(yīng)用物的應(yīng)用中山心內(nèi)科中山心內(nèi)科王王 蔚蔚 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人數(shù)患病人數(shù)高血壓高血壓18.8%1.6億億糖尿病糖尿病2.6%2000萬萬糖耐量異常糖耐量異常1.90%2000萬萬超重超重22.80%2億億肥胖肥胖7.10%6000萬萬高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6億人次億人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40% 我國高血壓的發(fā)病率一直逐年上升我國高血壓的發(fā)病率一直逐年上升 58-59 79-80 91 2002發(fā)病率發(fā)病率 5.1

2、1% 7.73% 11.88% 18.8%發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù) 3000萬萬 5000萬萬 9000萬萬- 知曉率知曉率% 治療率治療率% 控制率控制率% _ _ 1991年年 26.3 12.1 2.8 2002年年 30.2 24.7 6.16 _ 血壓定義及分類血壓定義及分類 類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg) ) 舒張壓（舒張壓（mmHg) ) 正常血壓正常血壓 120 80正常高值正常高值 120-139 80-89高血壓高血壓 140 901級高血壓（輕）級高血壓（輕） 140-159 90-992級高血壓（中）級高血壓（中） 160-179 100-1093級高血壓（重）級高血壓（

3、重） 180 110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90正常正常120及及80高血壓前期高血壓前期120139或或80891級高血壓級高血壓140159或或90992級高血壓級高血壓160或或100DBP(mmHg)SBP(mmHg)血壓分類血壓分類收縮壓收縮壓( mmHg )舒張壓舒張壓( mmHg )最佳血壓最佳血壓 120 80正常血壓正常血壓1201298084正常高值血壓正常高值血壓1301398589I 級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）1401599099II級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179100109III級高血壓（重度）級高血壓（重度）180110單純收縮

4、期高血壓單純收縮期高血壓140 90非同日反復(fù)血壓測量非同日反復(fù)血壓測量為什么分類要設(shè)為什么分類要設(shè)單純性收縮期高血壓單純性收縮期高血壓? ?我國我國60歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為 21.5% ，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，1991年全國高血壓抽樣調(diào)查資料其他其他, ,47%ISH,53% 65歲以上組，歲以上組，平均收縮壓平均收縮壓162.51mmHg，平均舒張壓平均舒張壓90mmHg，提示，提示單純收縮期高血壓單純收縮期

5、高血壓是這一年齡段高血壓患者的主要血壓類型。是這一年齡段高血壓患者的主要血壓類型。（n=9000) )90.9%42.6%76.3%82.4%94.0%92.0%65歲組歲組50-64歲組歲組SBP140mmHg DBP90mmHg國家國家10.5攻關(guān)調(diào)查攻關(guān)調(diào)查 0%10%20%30%40%吸煙吸煙糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病腦卒中腦卒中心衰心衰49歲歲50-64歲歲65歲歲P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001P=0.032P=0.057高血壓高血壓 10.5 10.5 攻關(guān)攻關(guān) 治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備一、確定血壓值及心血管危險因素、疾病及高血壓原因一、確定血壓值及

6、心血管危險因素、疾病及高血壓原因二、血壓測量：主要用以下三種方法：二、血壓測量：主要用以下三種方法： 1. 診所血壓診所血壓 2. 自測血壓自測血壓 3. 動態(tài)血壓動態(tài)血壓 24h平均值平均值 130/80mmHg 白晝平均值白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值夜間平均值 55歲歲 女性女性65歲歲 吸煙吸煙 血脂紊亂血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族早發(fā)心血管疾病家族史史 ( (一級親屬，發(fā)病年齡一級親屬，發(fā)病年齡85cm, 女女80cm, ,或肥胖：或肥胖：BMI28kg/m2 C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋

7、白 1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心電圖：（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超聲心動圖：超聲心動圖：LVMI 男男 125，女，女 110g/m2） 超聲顯示動脈壁超聲顯示動脈壁增厚增厚（頸動脈頸動脈IMT 0.9mm或粥樣硬化斑塊或粥樣硬化斑塊) ) 血清肌酐輕微升血清肌酐輕微升高高（男（男115-133，女，女107-124 mol/L） 微白蛋白尿微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白蛋白白/ /肌酐比值男肌酐比值男 22女女 31mg/g）空腹血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L 餐后血漿葡餐后血漿葡萄糖萄糖11.

8、0mmol/L 腦血管疾?。耗X血管疾?。? ( 缺血性腦卒中；腦出血；缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作) ) 心血管疾?。盒难芗膊。? (心肌梗死；心絞痛；冠心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭脈血運(yùn)重建；心力衰竭) ) 腎臟病變：腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男損害（肌酐升高男133,133,女女124 mol/L）；蛋白；蛋白尿尿 300mg/24H腎功能腎功能衰竭，血肌酐濃度衰竭，血肌酐濃度177 mol/L）外周血管疾病外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫出血或滲出，乳頭水腫Chin J hyper

9、 vol 12 No.6 483-486在血脂部分在血脂部分: : 增加增加LDL-C 130 mg/dl(3.3mmol/L) HDL-C 38 mm, Cornell 2440 mmmms 超聲心動圖: LVMI男 125, 女 110 g/m2) 超聲有動脈壁增厚 (頸動脈IMT 0.9 mm)或粥樣斑塊證據(jù) 血肌酐輕度升高 (男115 133, 女107 124 mmol/L) 尿微量白蛋白 (30 300 mg/24h; 白蛋白/肌酐男 22, 女31mg/g)q缺血性卒中q腦出血q短暫性腦缺血發(fā)作q心肌梗死q心絞痛q冠狀動脈血運(yùn)重建q充血性心力衰竭q糖尿病腎病q腎臟損害(血肌酐男1

10、33, 女124 mol/L)q蛋白尿(300 mg/24h)q出血或滲出q視乳頭水腫 高血壓的治療高血壓的治療1、高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？2、高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？3、高血壓從何時應(yīng)該治療？高血壓從何時應(yīng)該治療？4、高血壓如何治療？高血壓如何治療？血壓血壓（mmHg）1級級 2級級 3 級級SBP140-159 SBP160-179 SBP180或或DBP90-99 或或DBP100-109 DBP110I 無其他危險因素?zé)o其他危險因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2 1-2個危險因素個危險因素中危中危 中危中危 很高危很高危

11、III3 個個 危危 險險 因因 素素 或或器官損害器官損害高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存臨床情況并存臨床情況很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 其他危險因素其他危險因素Chin J hyper vol 12 No.6 483-486或糖尿病或糖尿病危險分層的定義危險分層的定義美國美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險年內(nèi)心血管疾病危險 極高危極高危 高危高危 中危中危 低危低危 30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 55歲q女性 65歲q吸煙q血脂異常(TC 6.5 mmol/L, 或LDL-C4.0 mmol/L, 或HDL-C

12、男1.0, 女1.2 mmol/L)q早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男 55歲，女 65歲)q腹部肥胖(腹部周徑男 102 cm, 女 88 cm)qCRP 1 mg/dl 高血壓治療目標(biāo) 目的：最大程度降低長期心血管發(fā)病和死亡的目的：最大程度降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。總危險。1、一般高血壓人群一般高血壓人群: : 血壓血壓 140/90 mmHg 2、老年高血壓患者老年高血壓患者: : 血壓血壓 150/90 mmHg3、糖尿病及腎病患者糖尿病及腎病患者: :血壓血壓 130/80 mmHg 高血壓治療策略高血壓治療策略 高血壓防治應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)原則高血壓防治應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)原則 高血壓

13、治療益處首先高血壓治療益處首先來自降壓本身來自降壓本身，治療達(dá)，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵標(biāo)是關(guān)鍵 治療決策應(yīng)著眼于患者治療決策應(yīng)著眼于患者整體危險度整體危險度而非僅僅而非僅僅血壓本身血壓本身Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 控制收縮壓重要性不低于舒張壓，控制收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓的控制收縮壓的控制在在50歲以上者可能更重要，且更困難歲以上者可能更重要，且更困難 不僅血壓控制，不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護(hù)與異常的靶器官功能和組織保護(hù)與異常的逆轉(zhuǎn)，有著重要意義逆轉(zhuǎn)，有著重要意義由危險分層決定血壓治療：由危險分層決定血壓治療：低危、中?；颊撸合确撬幬锔深A(yù)低危、中

14、?；颊撸合确撬幬锔深A(yù)高危和極高危：高危和極高危：醫(yī)生根據(jù)醫(yī)生根據(jù)血壓及危險情況血壓及危險情況開始開始藥物治療，藥物治療，高危及高危及2 2級高血壓患者可級高血壓患者可以開始啟動以開始啟動2 2種藥物治療立即種藥物治療立即藥物治療（藥物治療（包括單藥及聯(lián)合用藥）包括單藥及聯(lián)合用藥）治療原則治療原則 治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)與有效治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎(chǔ)與有效措施措施 藥物治療應(yīng)全面結(jié)合總體情況，進(jìn)行個體化治療，藥物治療應(yīng)全面結(jié)合總體情況，進(jìn)行個體化治療，對多數(shù)尤其高?；颊叱Χ鄶?shù)尤其高?；颊叱２皇菍δ乘帲悄骋唤M不是對某藥，而是某一組（聯(lián)合）藥物的適當(dāng)選擇（聯(lián)合）藥

15、物的適當(dāng)選擇Chin J hyper vol 12 No.6 487-489任何人，任何時間戒煙、戒酒、減輕體重適當(dāng)運(yùn)動減少鈉鹽的攝入減少飽和脂肪酸的攝入，多吃蔬菜水果減輕精神壓力，保持心理平衡 降壓治療的收益主要來自降壓本身降壓治療的收益主要來自降壓本身 降壓藥物要在安全性保證下的降壓能力降壓藥物要在安全性保證下的降壓能力 不同類的降壓藥，除降低血壓外還有其他不同類的降壓藥，除降低血壓外還有其他作用（即：個體作用）作用（即：個體作用） 降壓藥物選用應(yīng)根據(jù)個體狀況、藥物的作降壓藥物選用應(yīng)根據(jù)個體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用已決用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用已決定選藥。定選藥

16、。 分析患者血壓的狀況及危險的程度分析患者血壓的狀況及危險的程度 高危的患者有更大的降壓難度，需要更高危的患者有更大的降壓難度，需要更多的藥物組合多的藥物組合 合理聯(lián)合用藥方案的組合合理聯(lián)合用藥方案的組合加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑AT1- -受體阻滯劑受體阻滯劑a a受體阻滯劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑ACE -IHOT研究：研究： CCB + - -受體阻滯劑受體阻滯劑 CCB + ACEIINSIGHT研究：研究： CCB + - -受體阻滯劑受體阻滯劑 VAL

17、UE 研究：研究： CCB + 利尿劑利尿劑 降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，一種藥僅使降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，一種藥僅使3060患者達(dá)標(biāo)患者達(dá)標(biāo) 2級高血壓以上或高于目標(biāo)值級高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需要以上的患者，常需要較好的聯(lián)合用藥方案較好的聯(lián)合用藥方案 固定復(fù)方的療效臨床證據(jù)少，但使用方便，臨床降壓有效有固定復(fù)方的療效臨床證據(jù)少，但使用方便，臨床降壓有效有利提高患者依從性。利提高患者依從性。 24小時平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件。小時平穩(wěn)、有效控制血壓，可更好減少心血管事件。Chin J hyper vol 12 No.6 487-489噻嗪類利尿劑 痛風(fēng) 妊娠-阻滯劑 哮喘

18、、慢阻肺 外周血管病、糖耐量異常 A-V阻滯(2或3度) 運(yùn)動員和強(qiáng)體力活動者 二氫吡啶類CCB 快速性心律失常、心力衰竭 非二氫吡啶類CCB A-V阻滯(2或3度) 心力衰竭 ACEI和ARB 妊娠、高血鉀癥 雙側(cè)腎動脈狹窄 絕對禁忌癥 相對禁忌癥高血壓治療藥物選擇高血壓治療藥物選擇 六類藥六類藥 ：利尿劑：利尿劑 -受體阻滯劑受體阻滯劑 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB -受體阻滯劑受體阻滯劑 兩種治療方式：兩種治療方式：處方臨時聯(lián)合處方臨時聯(lián)合 固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑 利尿劑 -阻滯劑 ACEI CCB ARB -阻滯劑u主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或合并心衰

19、，以及黑人、肥胖者和喜食高鹽飲食病人。u早期降壓與利尿有關(guān)，通過利尿可使血容量降低細(xì)胞外液減少，減少心輸出量降壓機(jī)制是降低血管平滑肌內(nèi)鈉離子含量，減弱小動脈平滑肌對去甲腎上腺素肪血管緊張素等加壓物質(zhì)的效應(yīng)，使血管擴(kuò)張，血壓下降u痛風(fēng)禁用，糖尿病和高脂血癥慎用。u小劑量可避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。雙克，6.2525mg，吲噠帕胺（緩釋片），0.6252.5mg，速尿，2080mg，用于腎功能不全阿米洛利，2.510mg，安體舒通，2550mg，氨苯喋啶，25100mg 阻滯劑在高血壓中地位阻滯劑在高血壓中地位合并冠心病合并冠心病輕、中度高血壓，尤其是高動力性高血壓輕、中度高血壓

20、，尤其是高動力性高血壓老年高血壓老年高血壓對對LVHLVH的影響的影響社會心理應(yīng)激者和圍手術(shù)期高血壓社會心理應(yīng)激者和圍手術(shù)期高血壓 阻滯劑的不良反應(yīng)阻滯劑的不良反應(yīng)中樞性中樞性 多夢、睡眠障礙、乏困等多夢、睡眠障礙、乏困等心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)對代謝的影響對代謝的影響 如降低胰島素敏感性，非選擇性可使如降低胰島素敏感性，非選擇性可使TG TG 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)第一次應(yīng)用就能有第一次應(yīng)用就能有效降低血壓效降低血壓不嚴(yán)重的副反應(yīng)較常見，可能會影響生活質(zhì)量不嚴(yán)重的副反應(yīng)較常見，可能會影響生活質(zhì)量有心臟病發(fā)作的病有心臟病發(fā)作的病人能減少再梗塞的人能減少再梗塞的危險危險副作用包括：副作用包括：支氣管痙攣，

21、心力衰竭，減少運(yùn)動耐量，嗜睡，睡支氣管痙攣，心力衰竭，減少運(yùn)動耐量，嗜睡，睡眠障礙，夜夢，心動過緩，周圍血管血供障礙而導(dǎo)眠障礙，夜夢，心動過緩，周圍血管血供障礙而導(dǎo)致肢冷，間歇性跛行，陽痿致肢冷，間歇性跛行，陽痿與利尿劑合用有疊與利尿劑合用有疊加作用加作用應(yīng)避免應(yīng)用于下列情況：應(yīng)避免應(yīng)用于下列情況：哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂癥患者哮喘或有哮喘病史、糖尿病及高血脂癥患者周圍血管疾病、間歇性跛行、雷諾氏病周圍血管疾病、間歇性跛行、雷諾氏病心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭機(jī)制不明確，可能機(jī)制包括： a通過阻滯中樞神經(jīng)的受體，使興奮性神經(jīng)元活性降低，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)張力降低而降壓；

22、阻滯突觸前膜受體，使外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少； 抑制腎素釋放； 抑制心臟受體使心率減慢，心肌收縮力減弱和心輸出量降低 v美托洛爾美托洛爾/倍他樂克倍他樂克 阿斯利康阿斯利康v倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片阿斯利康阿斯利康v阿替洛爾阿替洛爾/天諾敏天諾敏阿斯利康阿斯利康v比索洛爾比索洛爾/康可康可默克默克-里昂里昂v索他洛爾索他洛爾/施太可施太可施貴寶施貴寶v倍他洛爾倍他洛爾/卡爾侖卡爾侖賽諾菲賽諾菲-圣德拉堡圣德拉堡v普萘洛爾普萘洛爾/心得安心得安通過阻斷血管平滑細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，從而降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制血管平滑收縮，使血管擴(kuò)張，血壓下降 房室傳導(dǎo)阻滯

23、，或心衰禁用非二氫吡啶類CCB 。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類CCB，優(yōu)先選擇長效制劑，代表藥如非洛地平緩釋片5mg-10mg/d，硝苯地平控釋片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。 適合于多種類型高血壓患者適合于多種類型高血壓患者 尤其適用于合并冠心病心絞痛、周圍血管尤其適用于合并冠心病心絞痛、周圍血管疾病的高血壓患者疾病的高血壓患者 老年高血壓病老年高血壓病 高血壓合并糖耐量異常高血壓合并糖耐量異常 高血壓合并腎臟損害高血壓合并腎臟損害 老年患者有較好降壓療效 高鈉攝入不影響降壓療效 非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用 在嗜酒的患者有顯著

24、降壓作用 適用于合并外周血管病患者 抗動脈粥樣硬化作用 比較好的谷峰比值，有效的24小時平穩(wěn)降壓。二氫吡啶類：氨氯地平，2.510mg非洛地平，2.520mg尼卡地平，6090mg硝苯地平（緩釋片、控釋片），1060mg尼群地平，2060mg拉西地平，46mg非二氫吡啶類：維拉帕米、緩釋片，90180mg地爾硫卓、緩釋片，90360mg 可用于輕中度高血壓，單用有效率為 70%。臨床合并下列情況時 ACEI 發(fā)揮良好作用： （1）左室肥厚 （2）心肌梗死（MI），高血壓伴或不伴心衰的心肌梗死臨床試驗(yàn)中,ACEI 可改善預(yù)后，降低病死率。 ACEI 已列為 MI 后二級預(yù)防的基本治療。（3）心功

25、能不全,ACEI 可降低癥狀性心衰病死率 27%。 LVEF2.5-3.0mg/dl（220-265mol/L） 高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄、低血壓、嚴(yán)重主動脈狹窄或梗阻性心肌病 ACEI 臨床應(yīng)用相關(guān)問題臨床應(yīng)用相關(guān)問題 1.可用于治療輕、中度高血壓，即使血漿腎素水平不高的老年患者亦可奏效。 2.除部分病人可出現(xiàn)干咳不良反應(yīng)外，耐受性良好，不影響病人生活質(zhì)量。 3.不影響血糖、血尿酸、血膽固醇水平，且可減少新發(fā)糖尿病人數(shù)。 4.對消退左室肥厚、預(yù)防心衰的效果優(yōu)于其他降壓藥。 5.可延緩與逆轉(zhuǎn)高血壓引起的腎損害。 6.服藥期間控制鈉鹽攝入可增強(qiáng)降壓效果。 ACEI 用于治療高血壓的基本優(yōu)勢用于治療

26、高血壓的基本優(yōu)勢 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ACEI ACEI 治療慢性高血壓的治療慢性高血壓的 7 7 點(diǎn)注點(diǎn)注意事項(xiàng)意事項(xiàng) 1） 堅(jiān)持治療性生活方式改變，控制心血管危險堅(jiān)持治療性生活方式改變，控制心血管危險因素因素 2） 選用藥物要根據(jù)個體化原則選用藥物要根據(jù)個體化原則 3） 注意最大降壓作用出現(xiàn)的時間注意最大降壓作用出現(xiàn)的時間 4） 多數(shù)輕多數(shù)輕- -中度高血壓患者需聯(lián)合用藥中度高血壓患者需聯(lián)合用藥 5） 不同不同ACEIACEI制劑之間也有區(qū)別制劑之間也有區(qū)別 6） 合并靶器官損害者需給予較大劑量合并靶器官損害者需給予較大劑量ACEIACEI治療治療 7） 注意可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)注意可能出現(xiàn)的

27、不良反應(yīng) v卡托普利卡托普利/開搏通開搏通施貴寶施貴寶v依那普利依那普利/悅寧定悅寧定默沙東默沙東v苯那普利苯那普利/洛汀新洛汀新諾華諾華v賴諾普利賴諾普利/捷賜瑞捷賜瑞阿斯利康阿斯利康v雷米普利雷米普利/瑞泰瑞泰安萬特安萬特v西拉普利西拉普利/一平蘇一平蘇羅氏羅氏v福辛普利福辛普利/蒙諾蒙諾施貴寶施貴寶v培哚普利培哚普利/雅施達(dá)雅施達(dá)施維雅施維雅ARBARB在高血壓治療中的作用及地位在高血壓治療中的作用及地位 ARB ARB 的現(xiàn)狀：的現(xiàn)狀： 過去的 5-10 年中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）經(jīng)確立了其作為有效抗高血壓藥物的地位，ARB 具有較好的降壓療效其耐受性與安慰劑相同。 在降壓的

28、同時對 2 型糖尿病患者及糖尿病腎病患者有較好的器官保護(hù)作用，對于有心力衰竭的高血壓患者及血壓正常的患者長期治療也可獲益，因此，這類藥物在國際上得到認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床的高血壓治療及糖尿病腎病的治療。 存在問題：存在問題： 由于 ARB 還是一類新的降壓藥物，我國的臨床使用經(jīng)驗(yàn)還不足，許多臨床醫(yī)生對 ARB 在高血壓患者的治療有一些疑慮。 到底到底 ARB ARB 在臨床高血壓治療中的地位如何呢在臨床高血壓治療中的地位如何呢？ ARB ARB 可以作為一線或初始的降壓藥物可以作為一線或初始的降壓藥物 在高血壓的治療中，ARB 完全可以作為一線或初始的降壓藥物，而不僅僅是作為一種 ACEI 的

29、替代藥物用于不能耐受ACEI 的高血壓患者。 目前臨床用于高血壓的ARB有 氯沙坦50mg-100mg/d， 纈沙坦 80mg-160mg/d， 厄貝沙坦 150mg-300mg/d， 坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的適用和禁用對象與 ACEI 相同，可用于 ACEI 發(fā)生咳嗽者。 ARB ARB 作用在受體水平作用在受體水平同時阻斷經(jīng)典和非同時阻斷經(jīng)典和非經(jīng)典途徑經(jīng)典途徑增強(qiáng)增強(qiáng)AT2AT2受體的作受體的作用用對其他因素?zé)o影響對其他因素?zé)o影響 ACEI 作用在轉(zhuǎn)換酶水平作用在轉(zhuǎn)換酶水平 只阻斷經(jīng)典途徑，只阻斷經(jīng)典途徑，有有 逃逸現(xiàn)象逃逸現(xiàn)象 不影響不影響AT2受體作

30、受體作用用 阻斷緩激肽滅活阻斷緩激肽滅活 干咳、血管性水腫干咳、血管性水腫優(yōu)缺點(diǎn)：受體阻滯藥對腎性高血壓、妊、腎功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大患者適宜，可使排尿困難減輕，易引起體位性低血壓和暈厥，不能用于主動脈瓣狹窄的病人。作用機(jī)理：通過阻滯突觸后受體，起對抗去甲腎上腺素的作用，使周圍小動脈和小靜脈擴(kuò)張，血壓下降優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)不會影響血脂、血膽固醇不會影響血脂、血膽固醇或血鉀水平或血鉀水平酚托拉明只可以靜脈使用酚托拉明只可以靜脈使用苯氧芐胺僅用于嗜鉻細(xì)胞苯氧芐胺僅用于嗜鉻細(xì)胞 瘤瘤哌唑嗪哌唑嗪 - - 體位性低血壓體位性低血壓其它副作用：頭痛，頭其它副作用：頭痛，頭 暈，乏力暈

31、，乏力 ，體弱和尿失，體弱和尿失禁禁( (女性）女性）多沙唑嗪，116mg哌唑嗪，220mg特拉唑嗪，120mg強(qiáng)適應(yīng)證 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗劑 臨床試驗(yàn)依據(jù) 心力衰竭 ACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF,COPERNICUS CIBIS,SOLVD,AIRE, TRACE,ValHEFT, RALES 心肌梗死后 ACC/AHA心梗后指南, BHAT,SAVE,Capricorn, EPHESUS 冠心病危險因素 ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE糖尿病 NKF-ADA 指南, UKPDS, ALLHAT慢性腎

32、病 NKF 指南, Captopril 驗(yàn), RENAAL, IDNT, REIN, AASK 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) PROGRES 利血平，0.050.25mg可樂定，0.10.8mg甲基多巴，2501000mg莫索尼定，0.20.4mg利美尼定，1mg肼屈嗪，25100mg是否有其它心血管危險因素是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病是否有受降壓藥影響的其它疾病是否與其它藥物之間有相互作用是否可以減少心血管病發(fā)病率和死亡率價格與治療對象的經(jīng)濟(jì)狀況病人以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 近來研究認(rèn)為，為了最大程度取得治療高血壓的療效，要求更大程度的降低血壓，而單藥治療常常不能

33、達(dá)到這個目的，而且劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，即聯(lián)合兩種或兩種以上的降壓藥可增強(qiáng)降壓效果，而且發(fā)揮藥物的協(xié)同作用和互補(bǔ)作用，可以減少用藥劑量，又能抵消不良反應(yīng)。 合理的聯(lián)合用藥為合理的聯(lián)合用藥為 ： ACEI （或 ARB）與利尿劑 CCB 與 受體阻滯劑 ACEI 與 CCB 利尿劑與 受體阻滯劑 受體阻滯劑與 受體阻滯劑。 另一種聯(lián)合用藥是采用固定的復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是用藥方便，減少藥物數(shù)量，有利于提高患者的順應(yīng)性。 1959 年以來，我國研制生產(chǎn)的復(fù)方降壓片，降壓 0 號，多采納 60-70 年代階梯治療的藥物，以利血平和雙氫克尿噻為核心。其降壓有一定效果，服

34、藥方便，價格低廉，受到高血壓病人的歡迎，在基層人群高血壓防治中起了一定作用。當(dāng)前應(yīng)研制新的更為合理配伍的復(fù)方降壓藥，以適應(yīng)新的高血壓防治指南的要求。 氯沙坦 50mg/氫氯噻嗪 12.5mg 降壓的起效時間從原氯沙坦（單藥）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值從原來單藥的 67%, 增加到 85% ，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦 150mg/氫氯噻嗪 12.5mg ( 安博諾 ) 從原來單藥（依貝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 80% ，血壓降到 6060歲血壓降低的最佳值：歲血壓降低的最佳值： SBP 140 -150mmHgSBP 80 80 歲高齡老年進(jìn)行降壓治療是

35、否同時獲歲高齡老年進(jìn)行降壓治療是否同時獲益，有待于研究益，有待于研究 單藥常以：單藥常以：鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑及利尿劑作為首及利尿劑作為首選，常需要聯(lián)合用藥選，常需要聯(lián)合用藥收縮期高血壓的治療收縮期高血壓的治療 收縮壓與卒中、左室肥厚和心衰的危險性密切相關(guān)。單純收縮期高血壓 (ISH) 是老年高血壓中的一種常見類型，其發(fā)生機(jī)制主要是由于主動脈結(jié)構(gòu)改變（如膠原增加等）導(dǎo)致主動脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。 為什么對收縮壓如此重視？為什么對收縮壓如此重視？ 收縮壓隨年齡增長而持續(xù)升高，而舒張壓在 70 歲開始緩慢下降 隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。SBP在 132-

36、142mmHg 之間的人群，冠心病死亡的危險度為 1.8，而 SBP142mmHg 的患者其相對危險度增至 3.0 。 與正常血壓，單純性舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險性最高，相對危險度達(dá) 4.0 以上。 然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一項(xiàng)來自美國的數(shù)據(jù)顯示，在所有達(dá)標(biāo)的高血壓患者中，舒張壓達(dá)標(biāo)者占 73%，而收縮壓達(dá)標(biāo)者不足 40% 。老年人群占全部未控制血壓人群的 68%，絕大多數(shù)為 ISH 。 根據(jù) 1991 年我國高血壓抽樣調(diào)查資料，60 歲及以上的人群中，ISH 患病率為 21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的 53.21%，初步估計可

37、能超過了 2 千萬，形勢亦非常嚴(yán)峻。 多項(xiàng)大規(guī)模的老年人收縮期高血壓試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)用噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑為主要的降壓治療。初始降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應(yīng)收縮壓目標(biāo)為150mmHg以下80歲以上的病人降壓治療效果有待評估穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛：- -受體租滯劑受體租滯劑 長效長效CCBCCB ACS: ACS: -B , ACEI-B , ACEI心肌梗死后：心肌梗死后：-B, ACEI,-B, ACEI,醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 心力衰竭：心力衰竭： ACEIACEI、阻滯劑、阻滯劑、ARBARB、醛固酮、醛固酮拮抗劑、袢利尿劑拮抗劑、袢利尿劑降壓藥物適應(yīng)癥的選擇降壓藥物適應(yīng)癥的選擇 糖尿病高血壓糖尿病高血壓 ：目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓： 130 / 80 mmHg 130 / 80 mmHg 。要達(dá)標(biāo)：常須聯(lián)合用藥、鼓勵非藥物治療要達(dá)標(biāo)：常須聯(lián)合用藥、鼓勵非藥物治療初使藥物：初使藥物：ACEIACEI、ARBARB、CCB CCB 、噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑及及-B -B 無論血壓多少，只要