卡比護(hù)士培訓(xùn)高血壓

1、挑戰(zhàn)高血壓北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)科蘇 濤-1-8降壓藥=保腎藥中國西方國家第一位慢性腎小球腎炎糖尿病第二位糖尿病高血壓第三位高血壓病慢性腎小球腎炎1000080006000400020000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)高血壓病是慢性腎臟病(CKD)的常見病因萬人140002006年北京市CKD患病率約10%我國高血壓病患者數(shù)量已達(dá)1.5億，每年增加300多萬人在我國，每三個家庭就有一個高血壓病患者腎性高血壓也是CKD的常見并發(fā)癥促進(jìn)腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一5075的慢性腎病患者同時伴有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素American Journa

2、l of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓蛋白尿其他蛋白尿其他高血壓GFR腎衰竭慢性腎小球腎炎高血壓糖尿病慢性腎臟病CKD死亡的原因第一位第二位心血管疾病(冠心病, 心力衰竭, 惡性心律失常,腦卒中)各種嚴(yán)重感染(肺部感染, 腹膜炎)原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎性鈉水潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活胰島素抵抗Human Hypertensive Disorders As A Spectrum OfAbnormal Plasma Renin (高腎素) And Sodium-Volume Products (鈉潴留)腎性

3、高血壓的發(fā)活力制 容量依賴性80-90%：水、鈉潴留鹽攝入過多，尿鹽排泄減少- 原發(fā)性腎病綜合征: 嚴(yán)重水腫- 糖尿病腎病: 嚴(yán)重水腫- 終末期腎臟病 (ESRD): 無尿 腎素依賴性10-20%- 腎臟部分RAAS激活- 合并腎動脈狹窄, 進(jìn)一步激活RAAS血液透析患者高血壓影響因素尿毒癥毒素血管舒張功能障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)水負(fù)荷drugsAm J Kidney Dis 2002;39:227-244Nephron Physiol 2003;93:94101Na-volume overload is thepredominant mechanism causinghypertensi

4、on in ESRDis an important and common cause of refractoryhypertension頑固性高血壓It may be related to excessive salt intake 鹽攝入過多or inability ofthe kidney to excrete an appropriate salt 尿鹽排泄失調(diào) and water load because of either endocrineabnormalities內(nèi)分泌紊亂or intrinsic renaldisease腎本質(zhì)性疾病.高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損

5、眼睛受損高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓-冠心病的危險因素心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會感到非常疲勞；久而久之，就會發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡腦卒中 小腦出血高血壓腎臟，外表呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟高血壓 促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展高血壓可怕嗎？血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的 靶器官損害！高血壓是可防可控的!事件發(fā)生率降低(%)降壓達(dá)標(biāo)是減少心腦血管事件的根底-500-10-20-30-40腦卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降50%-60JNC-7什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均到達(dá)140/90mmHg即可診斷高血壓。如何測量血壓：“三同一原那么同一時間同一狀

6、態(tài)同一側(cè)高血壓的診斷和分級單純收縮期高血壓3 級高血壓病重度2 級高血壓病中度1 級高血壓病輕度確診高血壓正常高值正常血壓140180160-179140-159140120-13912090110100-10990-999080-8980收縮壓舒張壓mmHg mmHg摘自?2004年中國高血壓防治指南實用本?其他心血管危險因素*1級SBP 140159DBP 90992級SBP 160179DBP 1001093級SBP =180DBP =1100低危中危高危12 個中危中危極高危=3 個，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓的危險分層其他心血管危險因素：年齡

7、，吸煙，脂代謝紊亂，早發(fā)心血管疾病家族史，肥胖，hCRP升高，缺乏體力活動靶器官損害：LVH，頸動脈粥樣硬化，微量蛋白尿，Scr接近正常高限值并發(fā)癥：心臟疾病，腦血管疾病，腎臟疾病Scr異常，血管疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變血壓的波動性：晝夜節(jié)律正常血壓者全天血壓波動圖高壓低壓血壓mmHg1401201008060402008 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8血壓晝夜波動：白天高于夜間約10%20 血壓季節(jié)性波動：冬季高于夏季 血壓晝夜波動： 正常晝夜節(jié)律型：大多數(shù)輕、中型高血壓患者在夜間睡眠時血壓有相當(dāng)明顯

8、下降，下降幅度10%，但隨著年齡增長，晝夜波動幅度變小。 晝夜節(jié)律減弱或消失：夜間睡眠時血壓下降幅度10%，多見于重度高血壓或伴有心、腦腎器官嚴(yán)重受損或嚴(yán)重失眠者。 夜間血壓升高型：嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙和一部分明顯動脈粥樣硬化的高齡老年人，表現(xiàn)為晝血壓低下或直立位低血壓，夜間血壓升高。 “嗜鉻細(xì)胞瘤型：見于嗜鉻細(xì)胞瘤和極少數(shù)原發(fā)性高血壓患者，常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓明顯升高和直立性低血壓。血壓的波動性動態(tài)血壓監(jiān)測的重要性動態(tài)血壓監(jiān)測的價值診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度變異性和晝夜節(jié)律指導(dǎo)降壓治療和評價療效診斷發(fā)作性高血壓沒有病癥 就沒有高血壓嗎？-不是!很多患者沒有任何病癥高血壓病人可能有的病

9、癥：頭暈、頭痛 、眼花、失眠等高血壓如何治療？高血壓治療的“兩架馬車改善生活方式的治療藥物治療高血壓的易患因素吸煙酗酒肥胖遺傳精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會直接導(dǎo)致高血壓合理膳食一、 每天喝一袋奶；二、三、四、五、主食250350克碳水化合物，68兩；3份高蛋白食品。如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等；“有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽；500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限鹽，40L表示藥物分布于組織器官21.0 vd 100L表示藥物集中分布至某個組織器官或大范圍組織內(nèi)藥物半衰期（h）

10、腎功能不全時劑量調(diào)節(jié)（經(jīng)腎臟排泄率）（正常/尿毒癥）GFR5050106075%q24h50%q2448h1025%q72h腎功能減退對ACEI類藥物的影響血液透析患者高血壓影響因素尿毒癥毒素血管舒張功能障礙交感神經(jīng)系統(tǒng)RAAS系統(tǒng)水負(fù)荷drugsAm J Kidney Dis 2002;39:227-244Nephron Physiol 2003;93:941014 weeks8 weeksDweight (Kg)-0.9-1.0DSBP (mmHg)-6.9*-6.6*DDBP (mmHg)-3.1*-3.3*調(diào)整干體重對血壓的影響Hypertension. ;53:500-507.* C

11、ompared to baseline, p RCTDry-Weight Reduction inHypertensiveHemodialysis Patients(DRIP)降壓藥=保腎藥降壓的目的值合并靶器官損害或糖尿?。?g/d1g/d中青年高血壓：老年人高血壓：125/75125/75130/80135/85140/90高血壓的控制需要醫(yī)護(hù)人員和患者的共同努力USRDS dataNo prior-CVDprior-CVDCKD高血壓的低控制率我國人群的高血壓知曉率、治療率、控制率分別為：30%，24%，6% 2002年HD高血壓的患病率Europe: 73%United States:

12、 86%Japan: 56%Am J Kidney Dis. 2004;44:16-21ESHESC 200320% in general population 治療率，控制率 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CQIHD /CAPDcentreTime for Translation of Guidelines intoClinical Practice-Importance of CQI需要強化教育JNC VII慢性腎病高血壓和降壓藥物指南CKD centerESC/ESHHypertension 2003;42:1206 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)Continuous Quality Improvementstrategy, CQI作為一種較新的醫(yī)療質(zhì)量管理理論，運用PDCA 四步循環(huán)的原理即設(shè)計-施行-檢驗-應(yīng)用，Plan-Do-Check-Act 催促、完善 K/DOQI指南在詳細(xì)施行過程中的什么是CQIis a multifaceted qualityimprovement strategy血壓控制率王鑫，等。北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版2004，36：190張軍茹，等。中國實用護(hù)理雜志