吞咽障礙的評估石家莊復件

1、吞咽器官解剖生理吞咽器官解剖生理吞咽障礙病理吞咽障礙病理吞咽障礙的評估吞咽障礙臨床評估吞咽障礙臨床評估吞咽障礙客觀評估吞咽障礙客觀評估一、吞咽器官解剖與生理一、吞咽器官解剖與生理吞咽系統(tǒng)解剖結(jié)構吞咽系統(tǒng)解剖結(jié)構肌肉N支配功能肌肉咽肌咽肌面部肌肉面部肌肉口輪匝肌、口輪匝肌、頰肌、笑肌頰肌、笑肌咀嚼肌咀嚼肌腭肌腭肌上、中、下咽縮肌上、中、下咽縮肌舌內(nèi)肌、舌外肌舌內(nèi)肌、舌外肌腭帆?。穹。?塊）、腭垂肌、塊）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌腭咽肌、腭舌肌咬肌、顳肌、咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌翼內(nèi)肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌莖突咽肌閉唇、裂嘴角閉唇、裂嘴角下頜運動下頜運動提軟腭

2、、擴張口峽提軟腭、擴張口峽舌及腭帆運動舌及腭帆運動依次擠壓食團依次擠壓食團關閉氣道關閉氣道上提咽喉、上提咽喉、會厭關閉、會厭關閉、開放梨狀竇開放梨狀竇面面N三叉三叉N迷走、迷走、舌咽舌咽N迷走迷走N舌下、舌下、舌咽、舌咽、三叉、三叉、下頜等下頜等N1)1)正常的吞咽是一個流暢協(xié)調(diào)的動態(tài)連續(xù)過程，在上述構造的正常的吞咽是一個流暢協(xié)調(diào)的動態(tài)連續(xù)過程，在上述構造的肌肉和關節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。肌肉和關節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。正常的吞咽正常的吞咽過程過程吞咽過程分吞咽過程分五個期五個期咽腔期所需時間所需時間1秒秒食道期環(huán)咽肌開放環(huán)咽肌開放0.75秒秒口腔期所需時間所需時間1秒秒口腔期準備所需時間

3、所需時間視食物而定視食物而定口腔前期所需時間所需時間不定不定根據(jù)食團的位置把吞咽過程分為五個期根據(jù)食團的位置把吞咽過程分為五個期正常吞咽分正常吞咽分期期吞咽反射吞咽反射咳嗽反射咳嗽反射嘔吐反射嘔吐反射咽反射咽反射n隨意階段隨意階段口腔準備期口腔準備期口腔期口腔期n不隨意階段不隨意階段咽腔期咽腔期食道期食道期 口腔期啟動點口腔期啟動點口腔期口腔期口腔期啟動點口腔期啟動點咽部期啟動點咽部期啟動點二、吞咽障礙病理二、吞咽障礙病理n吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能平安有效地把食物由口送到胃內(nèi)

4、攝取足夠平安有效地把食物由口送到胃內(nèi)攝取足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。營養(yǎng)和水分的進食困難。吞咽障礙吞咽障礙結(jié)構性結(jié)構性吞咽障礙吞咽障礙功能性（神經(jīng)性）功能性（神經(jīng)性）吞咽障礙吞咽障礙進食通道異常進食通道異常 l頭頸部癌癥等手術切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。l喉部及氣管切開。l化學物質(zhì)灼傷、燒傷等進食通道完整或基本完整進食通道完整或基本完整l參與進食活動的肌肉暫時 失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng) 性疾?。﹍肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥 肌無力）n飲水常常嗆咳，吞咽時或吞飲水常常嗆咳，吞咽時或吞咽后咳嗽。咽后咳嗽。n常有口、鼻返流。常有口、鼻返流。n感覺喉嚨中有塊狀物，感覺喉嚨中有塊狀物，或

5、食物粘著于食道內(nèi)，或食物粘著于食道內(nèi)，異物感。異物感。n原因不明的發(fā)熱或吸入性原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎，而且反復發(fā)生。肺炎，而且反復發(fā)生。n進食后有聲音嘶啞、混濁、進食后有聲音嘶啞、混濁、發(fā)聲潮濕消沉。發(fā)聲潮濕消沉。n進食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，進食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴重時紫紺等。嚴重時紫紺等。n食物殘留在舌面上或口腔縫食物殘留在舌面上或口腔縫 隙中。隙中。n進食時胸口有食物堵塞感。進食時胸口有食物堵塞感。n體重下降體重下降6個月內(nèi)可下跌個月內(nèi)可下跌10%。 n抵抗力下降。抵抗力下降。 n食欲減退食欲減退 。n營養(yǎng)不良廢用性萎營養(yǎng)不良廢用性萎縮。縮。 三、吞咽障礙的評價三、吞咽障礙的評價n

6、確定吞咽障礙是否存在確定吞咽障礙是否存在n提供吞咽障礙的解剖和生理學根據(jù)提供吞咽障礙的解剖和生理學根據(jù)n確定誤吸的相關因素，防止誤吸確定誤吸的相關因素，防止誤吸n明確是否要改變營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)明確是否要改變營養(yǎng)方式，以改善營養(yǎng)n為進一步檢查和治療提供根據(jù)為進一步檢查和治療提供根據(jù)n階段性和治療前后的評價階段性和治療前后的評價n研究需要研究需要吞咽障礙的評價程序吞咽障礙的評價程序吞咽障礙篩查吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙有吞咽障礙無吞咽障礙無吞咽障礙口顏面功能口顏面功能評估評估與吞咽相關的與吞咽相關的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吞咽功能吞咽功能評估評估病史病史服藥史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)反復唾液反復唾

7、液 吞吞 咽咽 試驗試驗飲水測試飲水測試粘膜、唇、粘膜、唇、頰部、舌頰部、舌軟腭喉等軟腭喉等運動及功能運動及功能直接攝食直接攝食評估評估進食姿勢進食姿勢食物認識食物認識放入口位置放入口位置每口量每口量進食吞咽需時間進食吞咽需時間呼吸情況呼吸情況是否有吞咽失用是否有吞咽失用其他評估其他評估臨床評估臨床評估間接評估間接評估一吞咽障礙篩查一吞咽障礙篩查目的目的及早發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙，以便進一步的臨床及早發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙，以便進一步的臨床評估及必要的功能性檢查。評估及必要的功能性檢查。通過對患者進食過程嚴密觀察，指導患者平通過對患者進食過程嚴密觀察，指導患者平安進食。安進食。防止誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的

8、發(fā)生。防止誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。對患者、患者家屬及照顧者進展相關教育及對患者、患者家屬及照顧者進展相關教育及出院指導。出院指導。n問診篩查表問診篩查表n應用應用n此表不僅針對住院患者進展，也可在家中此表不僅針對住院患者進展，也可在家中或社會生活中進展?；蛏鐣钪羞M展。n作用作用n通過患者及家屬可以發(fā)現(xiàn)患者存在吞通過患者及家屬可以發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽障礙的可能性，盡早進展相關的診咽障礙的可能性，盡早進展相關的診治，防止由于吞咽障礙導致的并發(fā)癥治，防止由于吞咽障礙導致的并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生。 二吞咽障礙臨床評估二吞咽障礙臨床評估間接評估間接評估直接評估直接評估1理解與吞咽相關的臨床情況理解與

9、吞咽相關的臨床情況病史病史服藥史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)n2口顏面功能評估口顏面功能評估口顏面功能評估口顏面功能評估口腔粘膜、頰部，唇、口腔粘膜、頰部，唇、舌、軟腭喉等運動及其舌、軟腭喉等運動及其功能功能n3吞咽功能評估吞咽功能評估觸摸吞咽動作觸摸吞咽動作a. 觸摸吞咽動作觸摸吞咽動作 頸部聽診頸部聽診c. 頸部聽診測試頸部聽診測試b. 反復唾液吞咽試驗反復唾液吞咽試驗d. 飲水測試飲水測試飲水測試飲水測試染料測試染料測試e. 染料測試染料測試n進食姿勢進食姿勢食物認識每口量放入口位置進食吞咽需時間呼吸情況口腔殘留情況是否有吞咽失用直接攝食評估直接攝食評估中山三院康復科吞咽障礙臨床評估表中山三院

10、康復科吞咽障礙臨床評估表SOAP吞咽功能臨床評估全過程吞咽功能臨床評估全過程三吞咽障礙儀器評估三吞咽障礙儀器評估n影像學檢查影像學檢查n吞咽造影檢查吞咽造影檢查(MBSS)n纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查FEESn超聲檢查超聲檢查n放射性核素掃描檢查放射性核素掃描檢查n非影像學檢查非影像學檢查n測壓檢查測壓檢查n外表肌電圖檢查外表肌電圖檢查n脈沖血氧定量檢查脈沖血氧定量檢查鼻咽壁粘膜顏色與感覺。鼻咽壁粘膜顏色與感覺。會厭、杓狀軟骨、聲帶活會厭、杓狀軟骨、聲帶活動。動。咽部積液。咽部積液。吞咽造影檢查是診斷吞咽障礙首選的、理想的方法。吞咽造影檢查是診斷吞咽障礙首選的、理想的方法。是評價

11、吞咽障礙的是評價吞咽障礙的“黃金標準。黃金標準。優(yōu)點：優(yōu)點：吞咽障礙的構造性或功能性異常的病因吞咽障礙的構造性或功能性異常的病因吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無誤吸等。吞咽障礙出現(xiàn)的部位、程度和代償情況，有無誤吸等。提供選擇有效治療措施的信息進食姿勢治療和體位治療。提供選擇有效治療措施的信息進食姿勢治療和體位治療。觀察治療效果的根據(jù)。觀察治療效果的根據(jù)。 n可顯影的固體食物：取適量面包、饅頭或餅干夾上述的可顯影的糊狀食物即可。n硫酸鋇混懸液：將硫酸鋇粉劑加適量的水調(diào)制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸鋇參加286ml水中，調(diào)均勻致60%濃度即可。n可顯影的糊狀食物：取上述適量的硫酸

12、鋇混懸液和適量的米粉或食物加稠劑，根據(jù)需要調(diào)制成不同濃度的糊狀造影劑。1造影劑準備造影劑準備n臥位2吞咽造影體位準備吞咽造影體位準備正位正位側(cè)位側(cè)位會厭谷會厭谷喉前庭喉前庭環(huán)咽肌環(huán)咽肌坐位坐位n觀察食物在吞咽五個期的運送狀況觀察食物在吞咽五個期的運送狀況 滯留滯留 殘留殘留返流返流溢出溢出滲漏滲漏誤吸誤吸吞咽啟動吞咽啟動 協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性時序性時序性 環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙選擇有效治療措施選擇有效治療措施進食的體位進食的體位進食姿勢進食姿勢食物的性狀食物的性狀食物的質(zhì)地食物的質(zhì)地食物放置的位置食物放置的位置一口量一口量選擇有效的姿勢選擇有效的姿勢中山三院康復科吞咽障礙中山三院康復科吞咽障礙造

13、影評估表造影評估表吞咽障礙造影評吞咽障礙造影評價表價表SOAP咽和食管測壓技術可評估：咽和食管測壓技術可評估：運動運動壓力壓力協(xié)調(diào)性質(zhì)協(xié)調(diào)性質(zhì)靜態(tài)和動態(tài)的變化靜態(tài)和動態(tài)的變化食管測壓：食管測壓：診斷食管動力障礙性疾病重要的手段診斷食管動力障礙性疾病重要的手段有助于判斷失緩和癥與彌漫性食管痙攣的存在。有助于判斷失緩和癥與彌漫性食管痙攣的存在。 較準確地反映咽和食管功能狀態(tài)。較準確地反映咽和食管功能狀態(tài)。 灌注導管系統(tǒng)固態(tài)導管系統(tǒng)固態(tài)導管系統(tǒng)固態(tài)導管系統(tǒng)n導管上帶有微型壓力傳導管上帶有微型壓力傳感器感器n壓力的變化直接通過傳壓力的變化直接通過傳感器上的電信號變化輸感器上的電信號變化輸出顯示到計算機

14、出顯示到計算機傳感器傳感器n患者取坐位固態(tài)導管，經(jīng)鼻孔或口腔輕緩地插入測壓導管。囑患者作吞咽動作時測壓導管更易于插管。n測壓過程中，患者需屢次作“空吞咽(干吞咽)動作、3ml水、3ml糊狀食物，采用定點緩慢牽拉法測定食管上括約肌 (upperesophagealsphincter，UES) 的功能。n患者于檢查完畢后可立即進食和飲水。 舌頭向后擠壓導管壓迫咽壁時，舌頭向后擠壓導管壓迫咽壁時，咽腔出現(xiàn)高聳、尖形的壓力波；咽腔出現(xiàn)高聳、尖形的壓力波；咽部蠕動起始時出現(xiàn)低波幅、長咽部蠕動起始時出現(xiàn)低波幅、長持續(xù)時間的壓力波；持續(xù)時間的壓力波；吞咽中期中、下咽肌收縮時出吞咽中期中、下咽肌收縮時出現(xiàn)快速

15、、高波幅上揚波和單一現(xiàn)快速、高波幅上揚波和單一尖波，立即迅速恢復到壓力基尖波，立即迅速恢復到壓力基線。線。 正常正常USE壓力壓力60-120mmHg參照尺參照尺咽腔壓力咽腔壓力USE壓力壓力咽咽 腔腔 段段USE壓力壓力USE開放開放參照尺參照尺正常正常USEUSE開放不完全開放不完全正常正常USE開放合并震顫開放合并震顫環(huán)咽肌靜息壓低，吞咽后開放環(huán)咽肌靜息壓低，吞咽后開放咽腔壓力壓低，吞咽協(xié)調(diào)性差咽腔壓力壓低，吞咽協(xié)調(diào)性差 環(huán)咽肌完全不開放環(huán)咽肌完全不開放采用采用4通道計算機的外表肌電通道計算機的外表肌電圖儀，外表電極為直徑圖儀，外表電極為直徑11 mm的的AE-131和和AE-178，相

16、，相距距10mm用電極片貼于參與吞咽活動的肌群外表用電極片貼于參與吞咽活動的肌群外表,檢檢測吞咽時肌群活動的生物電信號，即外表測吞咽時肌群活動的生物電信號，即外表肌電圖檢查。肌電圖檢查。n患者坐于椅子上，對受患者坐于椅子上，對受檢部位皮膚清潔盡量檢部位皮膚清潔盡量把角質(zhì)層擦干凈，減少把角質(zhì)層擦干凈，減少電阻，把電極貼于受電阻，把電極貼于受檢的肌肉外表上檢的肌肉外表上體位體位n口輪匝肌口輪匝肌n頦下肌群頦下肌群二腹肌前腹二腹肌前腹下頜舌骨肌下頜舌骨肌頦舌骨肌頦舌骨肌n咬肌咬肌n喉帶肌群喉帶肌群舌骨下肌舌骨下肌甲狀舌骨肌甲狀舌骨肌隨意單次吞咽唾液干吞咽隨意單次吞咽唾液干吞咽從開口杯中單次隨意吞咽水

17、正常吞咽從開口杯中單次隨意吞咽水正常吞咽單次隨意吞咽大量水單次隨意吞咽大量水20ml, 負荷試驗負荷試驗連續(xù)從開口杯中飲用水連續(xù)從開口杯中飲用水100ml 前前3組測試每組均測試組測試每組均測試3次，第次，第4組測試組測試1次。次。外表肌電圖檢查外表肌電圖檢查nsEMG并不著重于診斷某塊肌肉并不著重于診斷某塊肌肉的功能，而是檢測吞咽過程中部的功能，而是檢測吞咽過程中部分肌肉活動方式的時間和幅度以分肌肉活動方式的時間和幅度以及時序性，即依次啟動下口輪匝及時序性，即依次啟動下口輪匝肌、上口輪匝肌、咀嚼肌、頦下肌、上口輪匝肌、咀嚼肌、頦下肌群、舌骨下肌群肌群、舌骨下肌群n研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)sEMG可以

18、區(qū)分正常吞咽和可以區(qū)分正常吞咽和Mendelsohn法吞咽法吞咽門德爾松吞咽法門德爾松吞咽法用力吞咽法用力吞咽法吞咽動作的時長吞咽動作的時長Sec肌電活動的幅度平均值，肌電活動的幅度平均值，V圖形的形式圖形的形式吞咽次數(shù)連續(xù)吞咽測試時吞咽次數(shù)連續(xù)吞咽測試時n吞咽吞咽sEMG是一種簡單、是一種簡單、可信的篩查和初步鑒別吞可信的篩查和初步鑒別吞咽困難和多種原因的吞咽咽困難和多種原因的吞咽的方法的方法,而且是一種非侵入而且是一種非侵入性、無放射性的檢查無明性、無放射性的檢查無明顯不適感，并且簡單、快顯不適感，并且簡單、快速、價廉速、價廉。n對疑心存在吞咽障礙的患者在對疑心存在吞咽障礙的患者在專家評估之前進展簡單的篩查專家評估之前進展簡